蘇寶利，石 叢

(1.泰山醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，山東 泰安 271016；2.山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東 濟(jì)南 250100)

目前,全國大部分地區(qū)仍未建立起持續(xù)穩(wěn)健的籌資-補(bǔ)償機(jī)制，新農(nóng)合籌資-補(bǔ)償水平整體上偏低，而農(nóng)民醫(yī)療需求釋放和提升速度快，使新農(nóng)合基金平衡壓力很大[1]。作為我國社會(huì)醫(yī)療保障體系的重要組成部分,新農(nóng)合存在的問題綜合體現(xiàn)為公平性的缺乏。如何使參合農(nóng)民公平的負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用?日益提高的保障水平有利于高收入農(nóng)民，還是低收入農(nóng)民?有限的新農(nóng)合籌資是否被少數(shù)人占有?對(duì)于這些問題的研究仍是當(dāng)今衛(wèi)生領(lǐng)域的重要議題[2]。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究利用“2012年濟(jì)南市農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)需求及利用調(diào)查”數(shù)據(jù)。根據(jù)地理分布及GDP水平，采用多階段分層抽樣方法抽取濟(jì)南3個(gè)縣（市），即經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的章丘市、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平中等的長清區(qū)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的平陰縣，每個(gè)縣市抽取6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取3個(gè)村。村內(nèi)采用概率比例規(guī)模抽樣抽取住戶，每村的目標(biāo)樣本量為25戶。目標(biāo)調(diào)查2700戶,實(shí)際調(diào)查2180戶，應(yīng)答率為80.7%。

1.2 調(diào)查方法

調(diào)查使用自制調(diào)查問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面訪談。調(diào)查主要內(nèi)容：調(diào)查對(duì)象的人口學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭收入狀況、新農(nóng)和參保情況及衛(wèi)生服務(wù)利用情況等。

1.3 分析方法

采用DataEasy3.3軟件建立數(shù)據(jù)庫，平行錄入數(shù)據(jù)。運(yùn)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究主要利用集中指數(shù)（Concentration index, CI）、災(zāi)難性衛(wèi)生支出等方法對(duì)不同收入人群衛(wèi)生服務(wù)可及性和醫(yī)療負(fù)擔(dān)進(jìn)行研究。

2 結(jié)果

2.1 家庭收支情況和參合率

本次共調(diào)查8118人，男性3972人，女性4146人，分別占被調(diào)查人數(shù)的48.9%和51.1%。家庭戶均人口數(shù)為3.72人，家庭年平均收入 47,733.45元；年均總支出38,854.13元，其中年非食品生活消費(fèi)支出 20,248.36元，年均家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出3,861.29元。根據(jù)最新貧困標(biāo)準(zhǔn)（年人均收入低于2300元），本調(diào)查貧困家庭187戶（624人），貧困家庭發(fā)生率為8.58%，低于全國平均水平（12.7%）[3]。

2012年濟(jì)南市新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)為300元，其中農(nóng)民個(gè)人繳納 60元。在調(diào)查的 2180戶家庭中，參合率為98.7%。

2.2 衛(wèi)生服務(wù)需要和利用情況

按人均年收入高低將被調(diào)查農(nóng)民分成5組（Ⅴ組、Ⅳ組、Ⅲ組、Ⅱ組、Ⅰ組），集中指數(shù)CI表示不同收入農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)需要和利用的公平性。衛(wèi)生服務(wù)需要通過慢性病患病率和兩周患病率來測(cè)量，衛(wèi)生服務(wù)利用通過2周（未）就診率、年住院率和需住院未住院率測(cè)量。

從表1中可以看出，不同收入農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)需要和利用各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。調(diào)查對(duì)象慢性病患病率為17.4%，2周患病率為18.8%，高于2008年全國農(nóng)村地區(qū)平均水平（14.0%、17.7%）[4]。隨著家庭收入水平的提高，慢性病患病率和2周患病率下降。在5個(gè)收入分組中，最低收入組（Ⅰ組）的慢性病患病率和2周患病率均高于其他各組。除慢性病患病率和2周患病率的CI指數(shù)小于0外，其他各指標(biāo)的CI均大于0。

由于各收入組農(nóng)民2周患病和慢性病患病的差異，隨著經(jīng)濟(jì)收入的增加2周就診率呈下降趨勢(shì)。最低收入組就診率為9.7%，低于全國整體水平（15.2%）[4]。對(duì)未就診原因進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患病農(nóng)民因經(jīng)濟(jì)困難占55.3%；其次是自感病輕而未就診，占24.3%。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于最低收入組農(nóng)民2周患病率和慢性病患病率高，該組農(nóng)民住院率（5.5%）略高于其他各收入組。隨著經(jīng)濟(jì)收入的增加，各組農(nóng)民需住院而未住院率呈下降趨勢(shì)。對(duì)未住院原因分析中發(fā)現(xiàn)，因經(jīng)濟(jì)困難而未住院的比例占 46.2%，其次是因患病農(nóng)民認(rèn)為沒必要，占36.5%。

表1 不同收入層次農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)需要和利用分布 %

2.3 不同收入層次農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)利用機(jī)構(gòu)分流情況

本次調(diào)查中，不同收入農(nóng)民在2周患病就診機(jī)構(gòu)選擇上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在住院機(jī)構(gòu)選擇上沒有差異。村衛(wèi)生室是農(nóng)村居民選擇最多的就診機(jī)構(gòu)，占總體就診機(jī)構(gòu) 50%以上。隨著經(jīng)濟(jì)收入的提高，高收入者更傾向縣級(jí)及以上醫(yī)院就診，低收入農(nóng)民選擇縣級(jí)及以上就診的比例較小?？h級(jí)及以上醫(yī)院是高收入農(nóng)民住院機(jī)構(gòu)的主體，占 70%以上，而低收入農(nóng)民主要選擇縣級(jí)及以下住院機(jī)構(gòu)，占80%以上，結(jié)果見表2。

表2 不同收入層次農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)利用機(jī)構(gòu)分流情況 %

2.4 不同收入層次農(nóng)民住院醫(yī)藥負(fù)擔(dān)及補(bǔ)償水平

調(diào)查顯示，住院農(nóng)民次均住院費(fèi)用為11,070.1元，新農(nóng)合次均補(bǔ)償費(fèi)用為 2,980.5元，次均補(bǔ)償比為26.9%。自付住院費(fèi)用占年人均收入比例 163.1%，占家庭年總收入的 54.3%。其中，最低收入組的農(nóng)民住院者住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重，住院自付費(fèi)用是家庭收入的近 1.4倍，其他各組負(fù)擔(dān)相對(duì)較輕。隨著住院機(jī)構(gòu)層次的提高，住院費(fèi)用和補(bǔ)償水平呈上升趨勢(shì)，結(jié)果見表3。

表3 不同收入層次農(nóng)民住院費(fèi)用補(bǔ)償狀況

2.5 不同收入家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率及差距

災(zāi)難性衛(wèi)生支出是指家庭成員現(xiàn)金衛(wèi)生支出占家庭消費(fèi)的比例超過一定的界限，由此對(duì)家庭生活造成災(zāi)難性威脅。測(cè)量災(zāi)難性衛(wèi)生支出的兩個(gè)指標(biāo)是災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和災(zāi)難性衛(wèi)生支出差距[5]。不同的研究得出不同的災(zāi)難性衛(wèi)生支出標(biāo)準(zhǔn)，國際上通常定位為40%[6]。參照國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，本研究將災(zāi)難性衛(wèi)生支出的界定標(biāo)準(zhǔn)定為15%、25%和40%。從表4可以發(fā)現(xiàn)，隨著界定標(biāo)準(zhǔn)的提高，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率相應(yīng)的降低，平均差距逐漸降低。在各界定標(biāo)準(zhǔn)下，最低收入家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率最大，而其他收入組災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率較小。

表4 新農(nóng)合補(bǔ)償后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率及差距

3 討論與分析

3.1 低收入人群“高需要”和“低利用”現(xiàn)象并存

本次調(diào)查中，農(nóng)村居民慢性病患病和2周患病集中指數(shù)均為負(fù)值，說明2周患病和慢性病發(fā)病更可能傾向低收入人群。即保持其他條件不變的情況下，個(gè)人收入較高，健康狀況越好；反之，個(gè)人收入越低，健康狀況較差[7]。最低收入農(nóng)民慢性病患病率（21.2%）和2周患病率（16.2%）高于其他各組。尤其是達(dá)到貧困標(biāo)準(zhǔn)的人口慢性病患病率和2周患病率分別為26.4%、27.9%，是衛(wèi)生服務(wù)需要最大的群體。

從衛(wèi)生服務(wù)利用看，不同收入農(nóng)村居民門診服務(wù)利用差別不大，門診服務(wù)利用主要集中在村衛(wèi)生室，住院機(jī)構(gòu)主要集中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)院。但隨著收入的增加，收入較高的農(nóng)村居民更傾向于縣級(jí)以上醫(yī)院。主要是因?yàn)樾罗r(nóng)合的普及在一定程度增加了高收入農(nóng)民對(duì)于提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量較好的醫(yī)院的需求，而低收入農(nóng)民往往出于經(jīng)濟(jì)的限制出現(xiàn)“小病抗，大病拖”的現(xiàn)狀。雖然經(jīng)濟(jì)困難是各組未就診和未住院的主要原因，但隨著經(jīng)濟(jì)收入的增加，未就診率和應(yīng)住院而未住院率呈現(xiàn)遞減趨勢(shì)。說明低收入農(nóng)民服務(wù)利用受經(jīng)濟(jì)限制的比重最大。

因此，增加農(nóng)民收入不是解決“高需要，低利用”的唯一辦法，政府應(yīng)該根據(jù)需要情況對(duì)新農(nóng)合籌資和資金分配進(jìn)行更為合理的設(shè)計(jì)。在政策制定方面，應(yīng)對(duì)貧困人口進(jìn)行合理的區(qū)分，并優(yōu)先向貧困者傾斜。

3.2 新農(nóng)合大病補(bǔ)償力度小，低收入農(nóng)民住院醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重

本次調(diào)查中，住院總體補(bǔ)償比為26.9%。其中,低收入組實(shí)際補(bǔ)償比最低，僅為 20.9%。遠(yuǎn)達(dá)不到原衛(wèi)生部部長陳竺提出的—2013年參合農(nóng)民住院報(bào)銷比例要達(dá)到75%，實(shí)際補(bǔ)償比全國平均達(dá)到60%的目標(biāo)。

農(nóng)村居民自付住院費(fèi)用較高，自付住院費(fèi)用占人均收入比例較大。其中最低收入人群自付住院費(fèi)用是家庭年收入的1.36倍，人均年收入的3.75倍，而高收入人群自付負(fù)擔(dān)較小。這就造成富裕人群較多的利用衛(wèi)生資源，而支付能力較差的人群對(duì)衛(wèi)生資源利用不足，從而使衛(wèi)生資源向收入情況較好的人群流動(dòng)，出現(xiàn)“窮人幫富人”現(xiàn)象，造成低收入農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)受益的不公平[8]。

住院費(fèi)用多發(fā)生在縣級(jí)及以上醫(yī)院，可能是由于大病向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診造成的。縣級(jí)及以上醫(yī)院也是報(bào)銷比例最高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，縣級(jí)以下醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較少，獲得補(bǔ)償較少。這就造成不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的鄉(xiāng)鎮(zhèn)獲得的補(bǔ)償金額存在差異，新農(nóng)合資金向經(jīng)濟(jì)水平較高的鄉(xiāng)鎮(zhèn)流動(dòng)，出現(xiàn)小地區(qū)間不公平。

因此，制定合理的補(bǔ)償方案是滿足農(nóng)村居民受益公平的必要條件。隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和新農(nóng)合籌資水平的不斷提高，應(yīng)合理增加大病統(tǒng)籌基金總量，調(diào)整各層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷封頂線和住院報(bào)銷比例，對(duì)住院人群進(jìn)行合理分流。

3.3 災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率高，因病致貧風(fēng)險(xiǎn)較大

雖然新農(nóng)合已接近全覆蓋，在一定程度上緩解了因病致貧的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，但醫(yī)療衛(wèi)生支出仍給農(nóng)村居民帶來沉重負(fù)擔(dān)，低收入家庭更容易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出。以40%的界定標(biāo)準(zhǔn)作為參考，較高收入組家庭災(zāi)難性衛(wèi)生發(fā)生率為 8.8%，最低收入組家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率31.4%，其中貧困家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為46%，高于崔穎等人研究的 44.58%[9]。這表明與收入水平較高家庭相比，貧困家庭的收入基本都用于生活性消費(fèi)支出，主要是食品，即使很少的醫(yī)療支出也可能是災(zāi)難性的[10]。

隨著界定標(biāo)準(zhǔn)的提高，最高收入組和最低收入組之間災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距的差值呈現(xiàn)減小趨勢(shì)，表明災(zāi)難性衛(wèi)生支出對(duì)高收入家庭的打擊程度高于低收入家庭。可能是因?yàn)楫?dāng)發(fā)生重大疾病時(shí)，高收入家庭更傾向縣級(jí)以上醫(yī)院就診，醫(yī)療費(fèi)用超出新農(nóng)合報(bào)銷封頂線，使受益減少。

因此，應(yīng)積極探索以常見慢性病為主體的重大疾病補(bǔ)償專項(xiàng)基金，加大對(duì)貧困人口的醫(yī)療救助。另有孫梅等人提出采取“總額預(yù)付+按服務(wù)單元收費(fèi)”的支付方式降低居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出的設(shè)計(jì)[11]。

[1]賈海峰.千億新農(nóng)合籌資難題待解[N/OL].[2010-06-27].www.21cbh.com.

[2]申曙光.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度公平性研究[J].人口與經(jīng)濟(jì),2009,(5):84-90.

[3]國家統(tǒng)計(jì)局.2011中國統(tǒng)計(jì)摘要[M].中國統(tǒng)計(jì)出版社,2011.

[4]衛(wèi)生部.2011中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2011.

[5]WYSZEWIANSKI L.Financially catastrophic and high-cost cases:definitions, distinctions,and their implication for policy formulation[J].Inquiry,1986,23(4):382-394.

[6]陶四海,趙郁馨,萬 泉,等.災(zāi)難性衛(wèi)生支出分析方法研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2004,23(4):9-11.

[7]荏 苒,金 鳳.新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施后衛(wèi)生服務(wù)可及性和醫(yī)療負(fù)擔(dān)的公平性研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2007,26(1):27-31.

[8]李曉梅,董留華,王金鳳,等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2008,27(11):44-46.

[9]崔 穎,劉軍安,葉健麗,等.貧困農(nóng)村地區(qū)高血壓及合并癥病人家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出分析[J].中國初級(jí)衛(wèi)生保健,2011,25(3):37-39.

[10]陳仁友,尹愛田,趙文靜,等.滕州市農(nóng)村居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出影響因素研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2012,31(3):19-21.

[11]孫 梅,勵(lì)曉紅,王 穎,等.降低居民家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出:“總額預(yù)算+按服務(wù)單元付費(fèi)”組合支付方式預(yù)期效果之一[J].中國衛(wèi)生資源,2011,14(1):21-22.