胡永光 韓正周

（中國人民解放軍第八五醫(yī)院檢驗科，上海 200052）

血清前白蛋白、膽堿酯酶與總膽汁酸檢測在肝病臨床診斷中的價值

胡永光 韓正周

（中國人民解放軍第八五醫(yī)院檢驗科，上海 200052）

目的探討病毒性肝病患者血清PA、CHE、TBA的變化及其在臨床診斷分型中的意義。方法采用HITACHI-7080型全自動生化分析儀檢測65例健康對照者和236例各臨床型的病毒性肝病患者的血清PA、CHE、TBA，其分為急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎和肝硬變患者。同時檢測白蛋白（ALB）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、r-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（r-GT或GGT）、總膽紅素（TBIL）。結(jié)果各組肝病患者的血清PA、CHE明顯低于對照組，TBA水平（慢性輕度肝炎組除外）顯著高于正常對照組（P＜0.05）。慢性肝炎患者血清PA、CHE含量與慢性肝炎發(fā)展階段性相一致，在慢性重度肝炎與肝硬變階段達(dá)最低水平。結(jié)論檢測血清PA、CHE、TBA三項指標(biāo)對于病毒性肝病早期診斷、動態(tài)觀察及預(yù)后評估具有一定的理論和臨床價值。

前白蛋白；膽堿酯酶；總膽汁酸；肝炎；肝硬變

肝臟是人體合成、分泌、代謝、免疫的重要器官。病毒性肝炎（包括甲型、乙型、丙型、丁型與戊型）是我國法定乙類傳染病，對肝臟損傷性大，當(dāng)肝臟受到不同程度的損害時，我們總希望能找到最能直接反映其功能狀態(tài)的指標(biāo)，而日常常規(guī)測定中的白蛋白（albumin，ALB）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine，aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、r-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（r-GT或GGT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）敏感性差，多在病情較重時才發(fā)生變化；近年來，在肝病的診斷和治療中，血清前白蛋白（prealbumin，PA）、膽堿酯酶（cholinesterase，CHE）、總膽汁酸（total bileacid，TBA）水平的檢測越來越受到重視[1]，按2000年全國傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會議制定的臨床分型依據(jù)，我們檢測各臨床型病毒性肝病患者的血清PA、CHE、TBA的變化，探討其與肝功能損害程度的相關(guān)性及臨床價值。

1 資料與方法

1.1 分析對象

各臨床型的病毒性肝病患者共236例，皆來自我院2007年4月至2010年7月收治的住院患者，其中男性139例，女性97例，年齡22～65歲。按2000年全國傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會議制定的臨床診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)，其中急性肝炎患者41例，慢性輕度肝炎患者38例，慢性中度肝炎患者44例，慢性重度肝炎患者36例，重型肝炎患者35例，肝炎肝硬變患者42例，正常對照65例。所有診斷皆是經(jīng)兩位以上的主治醫(yī)師共同確認(rèn)。正常對照組65例為我院健康體檢者，男40例，女25例，年齡21～63歲。

1.2 試劑與方法

所有對象均采用空腹靜脈血分離血清，當(dāng)日完成檢測。檢測均在HITACHI-7080型全自動生化分析儀上進行。其中：PA采用免疫透射比濁法，（測定波長340 nm，副波長700 nm，反應(yīng)終止時間為10 min，定標(biāo)方式為多點定標(biāo)，非線性擬合）。CHE檢測采用酶連續(xù)監(jiān)測法，（測定波長340 nm，副波長450 nm，反應(yīng)時間為10 min）。TBA檢測采用循環(huán)酶速率法，（測定波長405 nm，副波長660 nm，反應(yīng)時間為180 s）。ALB為溴甲酚綠法，（測定波長600 nm，副波長700 nm，反應(yīng)時間為3 min）。ALT、AST為速率法，（測定波長340 nm，副波長405 nm，反應(yīng)時間為9 min）。GGT為速率法，（測定波長405 nm，副波長505 nm，反應(yīng)時間為10 min）。TBIL為釩酸氧化法，（測定波長450 nm，副波長546 nm，反應(yīng)時間為10 min）。以上試劑和質(zhì)控品均由日本第一化學(xué)藥品株式會社生產(chǎn)提供，當(dāng)日質(zhì)控品檢測結(jié)果均符合質(zhì)控要求，以上項目均嚴(yán)格按操作規(guī)程進行檢測。

1.3 統(tǒng)計方法

計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s），兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，多個樣本均數(shù)比較用方差分析，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1 正常對照組與各肝病組患者血清中PA、CHE、TBA測定結(jié)果），見表1。

2.2 正常對照組與各肝病組患者血清中PA、CHE、TBA及常規(guī)肝功能指標(biāo)異常百分比（%），見表2。

2.3 正常對照組與各肝病組患者血清PA、CHE、TBA測定結(jié)果的箱式圖見圖1～圖3。

圖1 正常對照組與各肝病組患者血清PA測定結(jié)果的箱式圖

圖2 正常對照組與各肝病組患者血清CHE測定結(jié)果的箱式圖

圖3 正常對照組與各肝病組患者血清TBA測定結(jié)果的箱式圖

2.4 結(jié)果分析

正常對照組血清PA與CHE水平顯著高于各肝病組，而TBA低于除慢性輕度肝炎組外的其他肝病組。血清PA與CHE含量在慢性輕度肝炎組即明顯降低，并隨著慢性肝炎的病情發(fā)展而呈逐漸降低趨勢，在慢性重度肝炎組及肝硬變組達(dá)最低水平，各肝病組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

3.1 血清前白蛋白（PA）是肝臟細(xì)胞合成的一種血清糖蛋白，是主要存在于血液中的運輸?shù)鞍?，也是一種負(fù)性急性時相反應(yīng)蛋白。因其在電泳時向陽極泳動速度比白蛋白快，位于白蛋白（ALB）之前而得名。PA的主要生理功能是結(jié)合、運輸維生素A和甲狀腺素，從而參與它們的調(diào)節(jié)。此外，PA還具有胸腺活性，可通過促進淋巴細(xì)胞成熟來增強機體免疫力，并在抗腫瘤方面有潛在的作用。正常值約在200～400 mg/L。PA在人體內(nèi)的生物半衰期短，僅約12 h （而白蛋白的半衰期長達(dá)15～19 d），由于半衰期短，故能敏感、特異地反映肝臟的合成功能。而廣泛應(yīng)用于對肝細(xì)胞損傷程度及肝臟儲備功能的研究[2]。長期以來，人們均以白蛋白（albumin，ALB）來判斷肝臟的合成功能，因此，常規(guī)肝功能檢查均包括ALB，但由于ALB半衰期長，反映肝臟功能不夠靈敏。PA的生物半衰期短，其血清含量的變化能夠較為敏感，特異地反映早期肝細(xì)胞損害。臨床上常將其作為一項反映肝功能損害及各種營養(yǎng)不良的指標(biāo)。各種類型的肝炎，尤其是病毒所致的肝炎，主要是肝細(xì)胞損傷并在此基礎(chǔ)上導(dǎo)致肝組織結(jié)構(gòu)和血流改變，從而引起肝臟功能改變。

血清PA檢測在肝病診斷中的應(yīng)用[3]。從分析結(jié)果顯示，各肝病組患者的血清PA明顯低于對照組（P＜0.01），提示肝細(xì)胞破壞導(dǎo)致肝臟合成蛋白能力下降。其中血清PA含量以肝炎肝硬變最低，依次為肝炎肝硬變＜重型肝炎＜慢性重度肝炎＜急性肝炎＜慢性中度肝炎＜慢性輕度肝炎。說明血清PA測定對于病毒性肝病早期診斷、動態(tài)觀察及預(yù)后評估具有一定的理論和臨床價值。在各肝病組血清PA變化情況的分析中，各組血清PA陽性率均高于血清ALB陽性率，說明其優(yōu)于常規(guī)的ALB檢測指標(biāo)，其與肝功能的損傷有較好的相關(guān)性，尤其是早期損傷變化的靈敏指標(biāo)。應(yīng)用穩(wěn)定同位素示蹤技術(shù)直接測定肝臟合成前白蛋白的速率，發(fā)現(xiàn)病毒性肝炎患者血清前白蛋白的合成速率下降程度與病情嚴(yán)重程度、肝功能實質(zhì)損傷程度間顯著相關(guān)，可用于評價肝細(xì)胞殘存功能[4]。PA檢測方式簡單（免疫透射比濁）成本低而較易開展，但其定標(biāo)方式應(yīng)采用多點定標(biāo)，非線性擬合，以確保檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確可靠[5]。

3.2 膽汁酸是膽汁中的主要成分，由肝臟分泌的有機離子，其生成及代謝與肝臟關(guān)系密切。膽汁酸是膽固醇在肝內(nèi)分解以及在腸肝循環(huán)中的一組代謝產(chǎn)物，隨膽汁經(jīng)膽道儲存并濃縮于膽囊中。人類膽汁中存在的膽汁酸按其來源分為初級膽汁酸和次級膽汁酸。在肝細(xì)胞內(nèi)以膽固醇為原料合成的膽汁酸稱為初級膽汁酸，初級膽汁酸在腸管中經(jīng)腸菌酶的作用形成次級膽汁酸。按其結(jié)合與否分為游離型膽汁酸和結(jié)合型膽汁酸。人膽汁中的膽汁酸以結(jié)合型為主，幾乎不含有游離型膽汁酸。消化時膽汁酸排至腸腔內(nèi)參于脂肪乳化，促進脂質(zhì)吸收，大部分膽汁酸在回腸末端主動重吸收，小部分在空腸被動重吸收，少量膽汁酸在結(jié)腸重吸收，每次由肝臟排入腸腔的膽汁酸約95%被重吸收再利用，僅有少量隨糞便排出。重吸收的膽汁酸經(jīng)門靜脈入肝，在肝細(xì)胞內(nèi)，游離膽汁酸被重新合成為次級結(jié)合型膽汁酸，與新合成的初級結(jié)合型膽汁酸一同再隨膽汁排入小腸，這樣便形成了膽汁酸的腸肝循環(huán)[6]。當(dāng)從膽汁產(chǎn)生至其從肝臟排出至肝外膽道的一系列過程中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，膽汁酸的腸肝循環(huán)就會中斷，將致使膽汁酸在肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管內(nèi)淤積，從而發(fā)生肝臟增大、黃疸、脂溢瀉、皮膚瘙癢等臨床征象[7]。

人體每天膽汁酸的合成量約0.4～0.6 g，用于補償糞便排出而造成的損失。肝細(xì)胞能特異高效地從門靜脈中攝取，肝臟對膽汁酸的這種高效清除作用使膽汁酸濃度得以維持在較低水平，故外周血中膽汁酸含量甚微。當(dāng)肝臟功能損害到一定程度時，膽汁酸的攝入及排泄減少、膽汁酸滯留于肝臟并反流入血流、肝硬變引起肝內(nèi)外阻塞、膽石癥引起肝內(nèi)外膽管阻塞致膽汁淤積及門靜脈分流存在時都會引起膽汁酸清除率下降，致血中膽汁酸濃度升高。經(jīng)臨床研究證明，發(fā)生急性肝炎時，血清膽汁酸濃度急劇升高，TBA水平是一個最靈敏的檢測指標(biāo)。肝硬化患者由于膽汁酸儲存量減少，血清膽汁酸濃度升高，尿中硫酸化的膽汁酸排出量也隨之升高。嚴(yán)重的肝硬化患者由于功能性肝細(xì)胞數(shù)量減少，使膽汁酸合成能力受到抑制。盡管膽汁酸合成總量有所下降，但是膽汁酸水平仍然升高，這可能與肝細(xì)胞受損，肝實質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少以及門靜脈系統(tǒng)分流等因素有關(guān)[8]。因為肝硬化的病理改變主要是纖維結(jié)締組織增生，肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)生成，再生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)與纖維組織壓迫形成肝臟內(nèi)血液循環(huán)紊亂，膽汁酸儲留于肝臟，并反流入血液，致血清TBA升高。膽汁酸在肝臟和血液中潴留，其細(xì)胞毒性作用會造成肝損傷及全身多系統(tǒng)多器官損害，最終導(dǎo)致肝硬化，肝功能衰竭和死亡。膽汁酸的細(xì)胞毒作用機制為：膽汁酸進入細(xì)胞，抑制線粒體的氧化磷酸化，細(xì)胞內(nèi)ATP合成下降，鈣泵失活；同時細(xì)胞膜對Ca2+的通透性增加，細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流；細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，激活蛋白水解酶，引起蛋白質(zhì)、DNA、RNA分解，細(xì)胞功能失常，最后死亡[9]。

血清膽汁酸水平可為肝膽系統(tǒng)疾病提供重要信息[10]。從分析結(jié)果顯示，急性肝炎、重型肝炎、慢性中度和重度肝炎時，患者血清TBA明顯高于對照組（P＜0.01），其血清水平與肝臟的病變程度相一致，即重型肝炎＞急性肝炎＞慢性重度肝炎＞肝炎肝硬變＞慢性中度肝炎＞慢性輕度肝炎，說明TBA測定對于病毒性肝病早期診斷、動態(tài)觀察及預(yù)后評估具有一定的理論和臨床價值。從各肝病組TBA與常規(guī)肝功能指標(biāo)陽性率看，急性肝炎、慢性重度肝炎、重型肝炎的TBA陽性率與ALT、AST、GGT、TBIL的陽性率一致（P＞0.05），肝炎肝硬變組TBA陽性率較高，而ALT、AST、GGT、TBIL的陽性率最低，說明與ALT、AST等常規(guī)肝功能指標(biāo)相比較，TBA測定對肝硬化有更高的診斷價值。還發(fā)現(xiàn)隨著肝功能逐漸轉(zhuǎn)為正常，高水平的TBA也隨著降低，TBA持續(xù)高水平的患者轉(zhuǎn)歸較慢。因此TBA測定對于肝病患者預(yù)后判斷有一定的臨床意義。肝膽疾病患者由于肝組織損傷的存在，導(dǎo)致血中TBA濃度增加，且隨著肝細(xì)胞損害程度加深而明顯升高[11]。

表1 正常對照組與各肝病組血清PA、CHE、TBA測定結(jié)果（xˉ±s）

表2 正常對照組與各肝病組血清PA、CHE、TBA及常規(guī)肝功能指標(biāo)異常百分率（%）

3.3 人體內(nèi)膽堿酯酶（CHE）由乙酰膽堿酯酶（ACHE）和擬膽堿酯酶（PCHE）兩部分組成，二者均能催化乙酰膽堿水解，生成膽堿和乙酸[12]。血清CHE主要來源于肝臟的PCHE，PCHE半衰期短，且合成后立即釋放入血，其活性的降低程度與肝細(xì)胞的損傷程度一致。當(dāng)肝細(xì)胞損害時，肝細(xì)胞合成功能下降，CHE合成減少，血清CHE活力降低，甚至CHE比ALB在反映肝臟合成功能方面還要靈敏。如果CHE持續(xù)下降，則預(yù)后不良[13]。從分析結(jié)果顯示，各組肝病患者的血清CHE明顯低于對照組（P＜0.01），以肝炎肝硬變最低，依次為肝炎肝硬變＜重型肝炎＜慢性重度肝炎＜急性肝炎＜慢性中度肝炎＜慢性輕度肝炎，說明CHE測定對于病毒性肝病早期診斷、動態(tài)觀察及預(yù)后評估具有一定的理論和臨床價值。其中肝炎肝硬變組CHE陽性率較高，而ALT、AST、GGT、TBIL的陽性率較低，說明與ALT、AST等常規(guī)肝功能指標(biāo)相比較，CHE測定對肝炎肝硬變有更高的診斷價值。膽堿酯酶（CHE）與PA一樣都能反映肝臟合成功能，將二者做相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，二者在肝病中的表達(dá)也基本一致，當(dāng)肝臟發(fā)生實質(zhì)性損害時，CHE含量下降，下降的程度與肝功能損害程度密切相關(guān)[14]。

4 結(jié) 論

綜上所述，聯(lián)合檢測血清PA、CHE、TBA水平能較早地反映肝臟合成及代謝功能，三項指標(biāo)對于病毒性肝病早期診斷、動態(tài)觀察及預(yù)后評估具有一定的理論和臨床價值。

[1] 孫桂珍,李琴,閔福援.前白蛋白、膽堿酯酶與膽汁酸對慢性乙型病毒性肝炎病理分級臨床價值的研究[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2004, 27(8):509-510.

[2] 吳志浩,魏祥松,湯江明,等.血清前白蛋白測定在惡性腫瘤中的臨床應(yīng)用[J].國外醫(yī)學(xué),臨床生物化學(xué)與檢驗學(xué)分冊,2005,26(10): 759-760.

[3] 王燁,楊敏芹,王桂華.血清前白蛋白的測定及其臨床應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2003,24(3):277.

[4] 沈洪亮,柏津懷,戴騰呂.肝炎后肝硬化患者前白蛋白合成速率的測定及臨床評價[J].中國醫(yī)師雜志,2004,6(2):203-204.

[5] 張晨光,沈琪琳,郭新勝,等.兩種定標(biāo)方式對血清前白蛋白免疫透射比濁測定結(jié)果的影響[J].上海醫(yī)學(xué)檢驗雜志,2003,18(2):97-99.

[6] 周新,涂植光.膽汁酸代謝及其異常.臨床生物化學(xué)和生物化學(xué)檢驗[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:238.

[7] Carlos M,Palmeira.Mitochondrially-mediated toxicity of bile acids [J].Toxicology,2004,203(1/3):1-15.

[8] 張梅花,韓紅梅.血清總膽汁酸測定在肝膽疾病中的應(yīng)用[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2004,1(2):73.

[9] Nakajima T,Okuda Y,Chisaki K,et al.Bile acids increase intracellular Ca2+concent ration and nitric oxide production in vascular endothelial cells[J].Br J Pharmacol,2000,130(7):1457-1467.

[10] Bore KE,Heubi JE,Balistreri WF,et al.Bile aids analysis :a tool to assess graft function in human liver transplantation[J].Transplin, 2004,17(2):286-292.

[11] 蔣文連,楊宇橋,李貴勇.清蛋白與膽堿酯酶測定在肝病診斷中的應(yīng)用[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2007,4(4):307.

[12] 諶輝,周和龍.病毒性肝炎患者血清前白蛋白測定及其預(yù)后的探討[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2003,(1195):299.

[13] 孫宏勛,謝永富,胡建峰,等.血清丁酰膽堿酯酶與白蛋白在肝硬化Child-Pugh分級中價值比較[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2004,27(8): 507-508.

[14] Hada T,kondo M,Yasukawa K,et al.Discrimination of liver cirrhosis from chronic hepatitis by measuring the ratio of Aleuria aurantia lectinreactive serum cholinesterase to immunoreative protein[J].Clin Chim Acta,1999,281(1-2):37.

Clinic Value of Prealbumin, Cholinesterase and Total Bile Acid in Diagnosing Patients with Liver Disease

HU Yong-guang, HAN Zheng-zhou
(Department of Clinical Laboratory, 85th Hospital of PLA, Shanghai 200052, China)

ObjectiveTo determine the role of prealbumin(PA), cholinesterase(CHE) and total bile acid (TBA)in diagnosing patients with viral liver disease.MethodsSerum level of PA、CHE and TBA were measured by HITACHI-7080 automatic analyzer in 65 healthy controls and 236 patients with acute hepatitis, chronic hepatitis or hepatic cirrhosis. At the same time, ALB, ALT, AST, GGT and TBIL were measured.ResultsThe result showed that the serum levels of PA, CHE of these patients were lower, while the levels of and TBA (excluding patients with light hepatitis)were higher significantly than that of healthy controls(P＜0.05).The level of the serum PA,CHE in patients with chronic hepatitis was consistent with its development stages, which reached the lowest level at the severe stage of chronic hepatitis and hepatic cirrhosis.ConclusionThe measurement of the concentration of serum PA, CHE, TBA is of some theoretic and clinical significance in the dynamic observation of liver fibrosis, the early diagnosis, therapy and the estimate of the prognosis.

Prealbumin; Cholinesterase; Total bile acid; Hepatitis; Hepatic cirrhosis

R575

B

1671-8194（2014）21-0010-03