李玉榮

（無(wú)錫市第六人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214092）

60例臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)的臨床分析

李玉榮

（無(wú)錫市第六人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214092）

目的臨床分析臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，母嬰不良并發(fā)癥分析，重點(diǎn)探討發(fā)生頭位難產(chǎn)的異常產(chǎn)程，胎頭位置及相關(guān)因素。方法選取我院頭位待產(chǎn)已經(jīng)進(jìn)入產(chǎn)程因多種原因致生產(chǎn)無(wú)法繼續(xù)，最終以剖宮產(chǎn)為結(jié)局的60例孕婦（排除母嬰產(chǎn)前有嚴(yán)重并發(fā)癥、骨盆畸形狹窄、胎位不正等不適合陰道分娩的病例），分別在手術(shù)原因指征、異常產(chǎn)程、新生兒出生體質(zhì)量、及剖宮產(chǎn)的母嬰不良預(yù)后逐一分類(lèi)分析。結(jié)果臨產(chǎn)后發(fā)生頭位難產(chǎn)主要與胎頭位置異常，胎兒體質(zhì)量過(guò)大相對(duì)頭盆不稱(chēng)有關(guān)，大都有異常的產(chǎn)程表現(xiàn)，母親產(chǎn)后出血與新生兒窒息的發(fā)生率升高。結(jié)論孕期定期產(chǎn)檢，加強(qiáng)健康教育，提高產(chǎn)時(shí)管理質(zhì)量，加強(qiáng)臨床醫(yī)師的判斷處能力及技術(shù)水平，充分試產(chǎn)，可有效降低剖宮產(chǎn)率。

剖宮產(chǎn)率；頭位難產(chǎn)；臨產(chǎn)

近年來(lái)，由于剖宮產(chǎn)率的上升帶來(lái)的種種不良危害日益顯現(xiàn)，如何降低剖宮產(chǎn)率，保護(hù)母嬰健康，提高產(chǎn)科質(zhì)量，是產(chǎn)科醫(yī)師面臨的首要問(wèn)題。頭位難產(chǎn)是分娩過(guò)程中，因?yàn)樘ヮ^的分娩機(jī)轉(zhuǎn)障礙而發(fā)生分娩困難者。頭位難產(chǎn)的結(jié)局大部分可以經(jīng)陰道分娩，僅小部分需要剖宮產(chǎn)分娩。頭位分娩是否順利取決于產(chǎn)力，產(chǎn)道，胎兒及孕婦精神心理因素，四者互相影響并互為因果關(guān)系[1]。胎兒大小與骨盆因素是固定的，產(chǎn)力和胎頭的位置是可變的，所以，因?yàn)楫a(chǎn)力和或胎頭位置異常導(dǎo)致的分娩受阻，可適時(shí)適當(dāng)處理，變難產(chǎn)為順產(chǎn)。在病情允許的情況下，酌情試產(chǎn)，不要盲目選擇剖宮產(chǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2012年12月期間在本院分娩總?cè)藬?shù)860例，剖宮產(chǎn)285例，剖宮產(chǎn)率33.1%，其中，因頭位分娩產(chǎn)程中改變分娩方式為剖宮產(chǎn)的60例，占總剖宮產(chǎn)的21%。60例中，經(jīng)產(chǎn)婦6例，初產(chǎn)婦54例，年齡20～39歲，平均年齡25.68歲，孕次1～4，產(chǎn)次1～2，僅1例孕6產(chǎn)3，孕周36+5～42+2，平均孕周40+3。

1.2 產(chǎn)程異常診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

①潛伏期延長(zhǎng)：從臨產(chǎn)至宮口擴(kuò)張3 cm，時(shí)間≥16 h。②活躍期延長(zhǎng)：從宮口擴(kuò)張3 cm后，6 h宮口仍未開(kāi)全。③活躍期停滯：宮口擴(kuò)張3 cm后，宮口不能繼續(xù)擴(kuò)張并持續(xù)2 h以上。④第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全2 h，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)全1 h，胎兒尚未娩出。⑤第二產(chǎn)程停滯：宮口開(kāi)全1 h，胎頭不下降。

1.3 產(chǎn)程異常的處理

①潛伏期延長(zhǎng)：原發(fā)性宮縮乏力，小劑量縮宮素加強(qiáng)宮縮；孕婦精神緊張疲憊，宮縮不協(xié)調(diào)，予安定10 mg靜推營(yíng)養(yǎng)休息。②宮頸水腫予阿托品0.5 mg宮頸注射。③活躍期延長(zhǎng)或停滯：排除頭盆不稱(chēng)后人工破膜，如宮縮乏力，再使用縮宮素加強(qiáng)宮縮。④宮口開(kāi)大8 cm以上，可手推宮頸至開(kāi)全，徒手旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位再觀察胎頭下降情況，必要時(shí)胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。如胎頭位置高處理后不下降，應(yīng)以盡快剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)手術(shù)原因或指征分析，見(jiàn)表1。

2.2 產(chǎn)婦產(chǎn)程分析，見(jiàn)表2。

表1 臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)手術(shù)原因或指征分析

表2 產(chǎn)婦產(chǎn)程分析

2.3 隨機(jī)選取60例頭位順產(chǎn)分娩的新生兒體質(zhì)量范圍與之比較，見(jiàn)表3。

表3 兩組新生兒體質(zhì)量范圍比較

2.4 與同期其他原因剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血，新生兒窒息發(fā)生率比較，見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)后出血，新生兒窒息發(fā)生率比較

3 討 論

臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征主要是胎頭位置異常，枕橫位、枕后位是最常見(jiàn)的頭位異常。正常分娩時(shí)，胎頭多以枕橫位銜接，持續(xù)性枕橫位及枕后位的胎頭俯屈不良，不能以枕下前囟徑入盆，加上骨盆較窄或胎兒較大，受到阻力時(shí)胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)無(wú)法完成，胎頭下降困難，宮口擴(kuò)張停滯，繼而引起宮縮乏力導(dǎo)致分娩無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行而形成難產(chǎn)[3]。另外，由于某些原因過(guò)度診斷為胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)。還有，某些孕婦對(duì)分娩缺少信心、為了保持體形，等等。這些社會(huì)因素的存在部分增加了剖宮產(chǎn)率。

頭位難產(chǎn)在分娩過(guò)程中往往會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)程異常，若能及時(shí)處理可使部分難產(chǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)轫槷a(chǎn)。持續(xù)性枕后位及枕橫位的產(chǎn)程異?？杀憩F(xiàn)不同類(lèi)型[4]。潛伏期延長(zhǎng)主要是因?yàn)轭^盆不稱(chēng)，胎頭位置較高無(wú)法緊貼宮頸，不能反射性地引起內(nèi)源性縮宮素的釋放，原發(fā)性宮縮乏力致產(chǎn)程進(jìn)展緩慢甚至停滯。胎膜早破，孕晚期胎頭不入盆皆為頭位難產(chǎn)的潛在因素，應(yīng)加以重視?；钴S期延長(zhǎng)或停滯多因胎頭位置異常所致。產(chǎn)程中宮口未開(kāi)全時(shí)，若發(fā)現(xiàn)孕婦頻頻屏氣用力，有排便感，往往提示枕后位。在活躍早期發(fā)現(xiàn)枕位異?？赏ㄟ^(guò)改變體位及按照胎兒重心與重力的原理讓孕婦采取同側(cè)側(cè)臥位，讓胎兒在子宮內(nèi)自己旋轉(zhuǎn)成枕前位[5]。產(chǎn)程圖是產(chǎn)程進(jìn)展是否順利最直觀的體現(xiàn)，臨床醫(yī)師應(yīng)如實(shí)繪制產(chǎn)程圖。

表3可以看出新生兒體質(zhì)量≥3500 g的孕婦剖宮產(chǎn)率較高。因?yàn)楣桥枰蛩厥枪潭ǖ?，胎兒過(guò)大形成相對(duì)頭盆不稱(chēng)，胎兒在銜接，下降內(nèi)旋轉(zhuǎn)等一系列分娩過(guò)程中易發(fā)生梗阻，造成胎頭位置異常，產(chǎn)程延長(zhǎng)，宮縮乏力，胎頭下降宮口擴(kuò)張緩慢，甚至部分發(fā)生胎心變化，眾多因素的存在，加大了分娩難度，也增加了手術(shù)率。孕婦孕期應(yīng)注意飲食調(diào)節(jié)，配合適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，避免胎兒體質(zhì)量過(guò)大。對(duì)妊娠延期的孕婦適時(shí)予以計(jì)劃分娩，避免胎兒繼續(xù)長(zhǎng)大，胎頭變硬不易變形而導(dǎo)致難產(chǎn)。

從表4可以看出：臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)與其他指征剖宮產(chǎn)相比較，在母親產(chǎn)后出血和新生兒窒息的發(fā)生率方面有顯著的臨床意義。避免方法：枕橫位分娩時(shí)應(yīng)使胎頭枕部轉(zhuǎn)向橫切口上緣再托胎頭娩出；枕后位時(shí)可用短柄小產(chǎn)鉗牽引助娩。選擇子宮下段切口時(shí)不應(yīng)過(guò)低，切口呈弧形可相對(duì)增加切口長(zhǎng)度[6]。因產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎兒巨大，術(shù)中發(fā)生子宮收縮乏力的概率較大。術(shù)中宮壁注射縮宮素，同時(shí)靜脈滴注縮宮素促進(jìn)子宮收縮；或?qū)⒆訉m移出盆腔，用溫鹽水紗布覆蓋，手法按摩子宮，可有效促進(jìn)子宮收縮，減少出血。另外，術(shù)前應(yīng)做好新生兒搶救的人員器械準(zhǔn)備，一旦發(fā)生新生兒窒息，及時(shí)處理，爭(zhēng)取將新生兒窒息產(chǎn)生的遠(yuǎn)期并發(fā)癥降至最低。

[1] 龍慧.頭位難產(chǎn)的識(shí)別及處理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2006,13(23):4280.

[2] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:72-73.

[3] 董俊清,危玲.持續(xù)性枕后(橫)位240例臨床分析[J].河北醫(yī)藥,2010, 32(24):3515-3516.

[4] 凌蘿達(dá),顧美禮.頭位難產(chǎn)[M].重慶:重慶出版社,1990:8.

[5] 姜鳳君.徒手旋轉(zhuǎn)持續(xù)性枕后位100例分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2007 9(15):60.

[6] 于云.實(shí)用剖宮產(chǎn)手術(shù)學(xué)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2012:450.

R714.2

B

1671-8194（2014）21-0179-02