◆王 苗王志偉

某市乳腺癌臨床路徑關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題分析

◆王 苗1王志偉2

以乳腺癌臨床路徑為例，對(duì)路徑實(shí)施中遇到的技術(shù)問(wèn)題開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)影響程度進(jìn)行綜合比較，找出影響乳腺癌臨床路徑順利實(shí)施的關(guān)鍵技術(shù)因素，并對(duì)這些關(guān)鍵技術(shù)因素產(chǎn)生的根源及其影響進(jìn)行深入剖析。

乳腺癌；臨床路徑；技術(shù)問(wèn)題

First_authors add ress Shanxi Center for Disease Control and Prevention,Taiyuan,Shanxi,030001,China

臨床路徑在提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用等方面的作用已經(jīng)得到了普遍認(rèn)可［1］。但是,由于臨床路徑在我國(guó)開(kāi)展時(shí)間較短,積累的經(jīng)驗(yàn)不足,遇到了諸多的困難。筆者在前期研究中,以問(wèn)卷調(diào)查的形式廣泛收集了全國(guó)各試點(diǎn)醫(yī)院臨床路徑實(shí)施中遇到的問(wèn)題,其中不僅有技術(shù)層面的問(wèn)題,也有非技術(shù)層面的問(wèn)題。在國(guó)家政策的引導(dǎo)下,醫(yī)院管理層不重視、臨床醫(yī)務(wù)人員難以接受等非技術(shù)層面的問(wèn)題漸漸得到了解決。但是技術(shù)層面的問(wèn)題,如部分醫(yī)院難以區(qū)分變異退出、臨床路徑文本量較大、臨床路徑表單未細(xì)化等問(wèn)題仍不同程度的存在［2-7］,制約著臨床路徑的順利進(jìn)行。了解這些問(wèn)題對(duì)臨床路徑順利實(shí)施的影響程度,并對(duì)其產(chǎn)生的根源進(jìn)行深入剖析,可以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑實(shí)施效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取普通外科具有代表性的乳腺癌為研究病種,該病種是惡性腫瘤的典型代表,發(fā)病率較高,診斷較為明確。以某市臨床路徑開(kāi)展較好的6家三級(jí)甲等醫(yī)院為樣本醫(yī)院,收集2011年9月～2012年6月約737例乳腺癌臨床路徑病例。從臨床醫(yī)師、護(hù)士、個(gè)案管理員及行政管理者中按比例隨機(jī)抽取被調(diào)查者。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 前期研究中,對(duì)全國(guó)各試點(diǎn)醫(yī)院臨床路徑實(shí)施中遇到的問(wèn)題進(jìn)行了定性匯總分析。在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)問(wèn)卷,從臨床路徑表單制定及調(diào)整、臨床路徑醫(yī)療操作

流程、臨床路徑護(hù)理流程、臨床路徑變異退出管理、臨床路徑信息化管理5個(gè)維度深入調(diào)查影響乳腺癌臨床路徑實(shí)施的技術(shù)問(wèn)題。共發(fā)放問(wèn)卷99份,回收93份。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析 采用構(gòu)成比對(duì)乳腺癌臨床路徑實(shí)施中遇到的技術(shù)問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,通過(guò)主成分分析和因子分析得出各維度技術(shù)問(wèn)題的貢獻(xiàn)程度,再根據(jù)因子貢獻(xiàn)程度賦予每個(gè)維度相應(yīng)的權(quán)重,用非參數(shù)檢驗(yàn)對(duì)各問(wèn)題影響程度做進(jìn)一步差別性統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。在存在差別的情況下,用秩和比綜合評(píng)價(jià)方法對(duì)各問(wèn)題的重要程度進(jìn)行排序,并從中篩選出關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題。以排列位于前30%且基本囊括5個(gè)維度的技術(shù)問(wèn)題作為關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題。

1.2.3 專(zhuān)家深入訪談 問(wèn)卷分析完成后,設(shè)計(jì)訪談提綱,抽樣選取上述6家醫(yī)院15名臨床醫(yī)護(hù)人員及行政管理人員、衛(wèi)生行政部門(mén)人員(2人）和臨床路徑管理專(zhuān)家(4人）,深入探討臨床路徑管理中遇到的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題的原因及對(duì)策建議。

2 結(jié)果

2.1 技術(shù)問(wèn)題及其影響程度分析

從表1可以看出,部分技術(shù)問(wèn)題在乳腺癌臨床路徑開(kāi)展過(guò)程中已基本得到了解決。各維度中的技術(shù)問(wèn)題以及其對(duì)臨床路徑順利實(shí)施的影響程度都有著一定的差別,其中以變異退出管理和信息化管理方面的問(wèn)題最為突出。在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中,護(hù)理操作遇到的問(wèn)題相對(duì)較少,影響程度也相對(duì)偏低。雖然大多數(shù)醫(yī)院都未制定患者版臨床路徑表單,但是該問(wèn)題對(duì)臨床路徑實(shí)施的影響程度并不高。

在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中,由于醫(yī)院臨床路徑實(shí)施水平不同,各醫(yī)院對(duì)實(shí)施中遇到的技術(shù)問(wèn)題的關(guān)注點(diǎn)有差異。因此,不僅要了解哪種類(lèi)型的技術(shù)問(wèn)題占據(jù)主導(dǎo),同時(shí)還需要了解具體技術(shù)問(wèn)題的影響程度。本研究將從技術(shù)維度及關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題兩個(gè)角度進(jìn)行深入分析。由于各技術(shù)維度的影響程度存在一定的差異,各技術(shù)維度內(nèi)的問(wèn)題的影響程度并不相同且存在潛在關(guān)聯(lián)性。為降低誤差使用主成分分析和因子分析得出各維度技術(shù)問(wèn)題的貢獻(xiàn)程度,再根據(jù)因子貢獻(xiàn)程度賦予每個(gè)維度及其技術(shù)問(wèn)題相應(yīng)的權(quán)重。2.2 技術(shù)問(wèn)題維度及關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題分析

刪除70%以上的被調(diào)查者未遇到的問(wèn)題,即刪去“沒(méi)有相應(yīng)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；沒(méi)有臨床路徑變異分析、監(jiān)測(cè)模塊；患者版臨床路徑干擾醫(yī)護(hù)診療行為；未明確醫(yī)護(hù)表單可否納入患者病歷；不知如何處理變異；醫(yī)護(hù)表單未分開(kāi)”這6個(gè)問(wèn)題。2.2.1 技術(shù)問(wèn)題維度的權(quán)重比較

對(duì)余下21個(gè)問(wèn)題的影響程度進(jìn)行主成分因子分析。第一次因子分析后,根據(jù)因子分析變量刪除原則,刪除“護(hù)理表單記錄耗時(shí)；護(hù)理表單與護(hù)理記錄單記錄重復(fù)”兩項(xiàng)。通過(guò)主成分分析,5個(gè)主成分達(dá)到72.72%的貢獻(xiàn)率,且5個(gè)主成分的特征根均大于1,故選取5個(gè)主成分做因子分析。因子分析后,5個(gè)因子的方差均大于1。但由于因子載荷均勻,不能賦予每個(gè)潛在因子一個(gè)合理的變量意義,故對(duì)因子載荷進(jìn)行旋轉(zhuǎn)。經(jīng)旋轉(zhuǎn)后,因子一反映信息化管理和表單制定及調(diào)整中的問(wèn)題,因子二反映了變異退出管理中的問(wèn)題,因子三反映了醫(yī)療操作流程中的問(wèn)題,因子四反映了護(hù)理流程中的問(wèn)題,因子五反映了部分信息化管理中的問(wèn)題。見(jiàn)表2。

根據(jù)各因子的貢獻(xiàn)程度,折合成相應(yīng)維度的權(quán)重。由表2可知,信息化管理、表單制定及調(diào)整問(wèn)題方差貢獻(xiàn)值最大,其權(quán)重值最高；變異退出管理問(wèn)題貢獻(xiàn)了17.44%；醫(yī)療操作流程問(wèn)題貢獻(xiàn)了12.63%；護(hù)理流程問(wèn)題貢獻(xiàn)了10.79%。相對(duì)來(lái)說(shuō),乳腺癌臨床路徑實(shí)施過(guò)程中,信息化管理、表單制定及調(diào)整問(wèn)題對(duì)臨床路徑順利實(shí)施的影響最大,其次是變異退出管理問(wèn)題,第三是醫(yī)療操作流程問(wèn)題,第四是護(hù)理流程問(wèn)題。

表1 乳腺癌臨床路徑實(shí)施中遇到的技術(shù)問(wèn)題及影響程度

2.2.2 關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題比較 以各技術(shù)維度的貢獻(xiàn)程度折合成的權(quán)重值賦予每個(gè)維度相應(yīng)的比例,比較各問(wèn)題的秩和比,對(duì)技術(shù)問(wèn)題進(jìn)行深入分析,見(jiàn)表3。

通過(guò)W ilcoxon秩和檢驗(yàn),乳腺癌臨床路徑實(shí)施中遇到的技術(shù)問(wèn)題的影響程度間有差別,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0001）?；?個(gè)維度技術(shù)問(wèn)題影響程度的評(píng)價(jià),對(duì)每一維度問(wèn)題的影響程度有了較為清晰的輕重排序。根據(jù)關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題篩選原則,前6位技術(shù)問(wèn)題均占技術(shù)問(wèn)題數(shù)量及秩和比值的30%以上。由于護(hù)理流程問(wèn)題對(duì)乳腺癌臨床路徑實(shí)施的影響偏低,前6位問(wèn)題囊括了其余4個(gè)維度,故選擇前6位技術(shù)問(wèn)題作為關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題。乳腺癌的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題主要集中在變異退出管理和表單制定及調(diào)整部分。護(hù)理流程中的技術(shù)問(wèn)題普遍得到了解決,信息化管理的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題較少,但其影響程度較高。

3 討論

3.1 乳腺癌臨床路徑變異退出管理水平需全面提高

3.1.1 臨床路徑變異填寫(xiě)工作繁瑣,增加了醫(yī)務(wù)人員工作量 變異填寫(xiě)工作繁瑣有以下三個(gè)原因：

一是變異較多。在乳腺癌臨床路徑實(shí)施過(guò)程中,由于患者個(gè)體差異、個(gè)性化需求、醫(yī)護(hù)人員的原因或醫(yī)院條件,一些病人不能按照預(yù)先設(shè)計(jì)好的臨床路徑完成診療服務(wù),如果產(chǎn)生偏離即發(fā)生變異。在綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu),由于患者數(shù)量較多,病情復(fù)雜,發(fā)生變異的比例相對(duì)較高,這也正與“患者有合并癥”問(wèn)題緊密相連?；颊咭坏┌l(fā)生合并癥,需要進(jìn)行變異記錄或退出路徑。為準(zhǔn)確獲取變異信息,提高臨床路徑實(shí)施水平,醫(yī)務(wù)人員必須將變異原因填寫(xiě)完整,這就給醫(yī)護(hù)人員的日常醫(yī)療工作增加了負(fù)擔(dān)。

二是醫(yī)院變異管理環(huán)節(jié)薄弱。在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中,部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)變異管理不重視,只一味地注重收集變異數(shù)據(jù),而未對(duì)變異進(jìn)行有效分類(lèi)、分析和評(píng)價(jià)總結(jié),最后形成數(shù)據(jù)堆積和浪費(fèi)。雖然增加了醫(yī)務(wù)人員工作量,但臨床路徑實(shí)施水平并沒(méi)有得到提高。

三是醫(yī)院信息系統(tǒng)變異管理模塊存在不足。在醫(yī)院臨床路徑變異管理信息系統(tǒng)中,全程變異軌跡追蹤和管理模塊存在不足。該模塊雖然能夠把臨床路徑過(guò)程中產(chǎn)生的所有變異,以及變異的原因記錄下來(lái),但是沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)有效的匯總,并形成相應(yīng)的結(jié)果呈現(xiàn)給信息系統(tǒng)使用者,導(dǎo)致變異數(shù)量增多,而沒(méi)有采取相關(guān)改進(jìn)措施。

3.1.2 臨床路徑變異來(lái)源較多,難以系統(tǒng)歸類(lèi)總結(jié) 臨床路徑任何一環(huán)節(jié)出現(xiàn)偏差,都可能導(dǎo)致變異的發(fā)生。在乳腺癌臨床路徑實(shí)施中,由于變異原因較多,給變異的系統(tǒng)歸納總結(jié)帶來(lái)了困難。

乳腺癌屬于較為嚴(yán)重的普通外科惡性腫瘤疾病,變異較多,處理繁瑣。一是診斷過(guò)程會(huì)有偏差,惡性腫瘤在臨床易診斷為良性腫瘤；二是并發(fā)癥較多,有時(shí)會(huì)伴有淋巴轉(zhuǎn)移；三是部分患者有保乳要求,偏離了路徑規(guī)定的術(shù)式；四是在治療過(guò)程中會(huì)同時(shí)進(jìn)行化療,等等。因此,將這些變異進(jìn)行合理地歸類(lèi)總結(jié)是一項(xiàng)難度較大的工程。

表2 5個(gè)因子貢獻(xiàn)程度及權(quán)重值

表3 關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題秩和比

3.2 合并癥影響臨床路徑完成率

醫(yī)務(wù)人員在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中,不能有效處理患者合并癥問(wèn)題,使得臨床路徑的完成率偏低。要解決由此造成的路徑完成率偏低的問(wèn)題,首先要理清患者為何會(huì)發(fā)生合并癥。在臨床診療過(guò)程中,患者發(fā)生合并癥主要有以下三個(gè)原因：一是患者自身原因或疾病自然特點(diǎn),如乳腺癌發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移等。這是當(dāng)前臨床醫(yī)療技術(shù)無(wú)法控制的；二是臨床處置不當(dāng)；三是醫(yī)院質(zhì)量管理不完善,如發(fā)生術(shù)后感染等。只有在了解患者并發(fā)癥產(chǎn)生的原因的基礎(chǔ)上,才能有針對(duì)性地進(jìn)行解決。

第一,對(duì)于患者或疾病自身產(chǎn)生的合并癥,并不影響臨床路徑的正常實(shí)施,而是醫(yī)護(hù)人員對(duì)該問(wèn)題的理論和經(jīng)驗(yàn)積累不足。在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題如果不影響第一診斷的診療活動(dòng),應(yīng)繼續(xù)實(shí)施臨床路徑。但是需要進(jìn)行變異的記錄和處理。通過(guò)對(duì)變異的處理分析,提出合理的解決方案,如制定病1合并病2的臨床分路徑,逐步提高醫(yī)院臨床路徑實(shí)施水平。

第二,臨床處置不當(dāng)或醫(yī)療質(zhì)量管理反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常管理工作的缺陷,這也正體現(xiàn)了臨床路徑實(shí)施的目的。臨床路徑是一種規(guī)范化的醫(yī)療操作行為,在實(shí)施臨床路徑后,臨床處置不當(dāng)引發(fā)的問(wèn)題會(huì)逐漸減少。

3.3 乳腺癌臨床路徑表單未充分體現(xiàn)臨床診療實(shí)際

主要體現(xiàn)在病種臨床分路徑少,且現(xiàn)有路徑偏離臨床診療實(shí)際。乳腺癌臨床路徑實(shí)施過(guò)程中,多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為由于分路徑少,對(duì)路徑的執(zhí)行產(chǎn)生了一定的影響。目前,發(fā)布的乳腺癌臨床路徑診療方案簡(jiǎn)潔,術(shù)中或術(shù)后行乳腺癌放化療的未納入臨床路徑。在當(dāng)前臨床實(shí)踐中,乳腺癌診療相比其它病種具有一定的特殊性。一是大多數(shù)患者都有保乳愿望；二是術(shù)中或術(shù)后都伴隨著放化療；三是乳腺癌患者有淋巴轉(zhuǎn)移的可能和其它并發(fā)癥。假如醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床路徑本地化過(guò)程中,沒(méi)有考察醫(yī)療實(shí)際情況并及時(shí)給與調(diào)整,就會(huì)出現(xiàn)臨床路徑表單偏離診療實(shí)際和分路徑少的問(wèn)題。

3.4 臨床路徑信息化管理需加強(qiáng)

臨床路徑作為近年來(lái)新興的醫(yī)療質(zhì)量管理模式,在我國(guó)尚屬探索階段,醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在積極探索建立臨床路徑信息化管理,有些已取得成功經(jīng)驗(yàn)。如,上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院開(kāi)發(fā)了基于電子病歷的臨床路徑信息系統(tǒng),復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院在電子病歷系統(tǒng)中設(shè)立了臨床路徑信息模塊,北京大學(xué)深圳醫(yī)院開(kāi)發(fā)了基于電子病案系統(tǒng)的臨床路徑信息系統(tǒng)［8］。但是該市某些醫(yī)院由于資金有限,技術(shù)支持不足,臨床路徑信息建設(shè)尚不完善,與電子病歷系統(tǒng)的耦合相對(duì)滯后。臨床路徑信息化管理是一個(gè)穩(wěn)步發(fā)展的過(guò)程,這些醫(yī)院要借鑒成功醫(yī)院的豐富經(jīng)驗(yàn),與軟件開(kāi)發(fā)通力合作,根據(jù)醫(yī)院實(shí)際進(jìn)行開(kāi)發(fā),可以在現(xiàn)有信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上嵌入臨床路徑管理模塊,增加變異收集處理、統(tǒng)計(jì)查詢、自我評(píng)價(jià)等輔助功能,逐步完善臨床路徑信息化管理體系［9］。

3.5 乳腺癌臨床路徑護(hù)理管理成效顯著

上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,臨床路徑護(hù)理流程存在問(wèn)題較少。由此可見(jiàn),該市醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床路徑護(hù)理管理給予了高度重視,這與“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”的實(shí)施是分不開(kāi)的?！皟?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”的宗旨是“把時(shí)間還給護(hù)士、把護(hù)士還給病人”,開(kāi)展臨床路徑,使護(hù)理工作更加規(guī)范化,臨床路徑護(hù)理表單的使用,將護(hù)士從繁瑣的護(hù)理記錄單中解放出來(lái),能夠有更多的時(shí)間走進(jìn)病房,觀察病情、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理,提高健康宣教效果,這也有力地推動(dòng)了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”工作。

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修回日期:2014-04-10

責(zé)任編輯:劉蘭輝

Analysis on Key Problem s in Im plementation of Breast Cancer Clinical Pathway in A City

WANG M iao,WANG >Zhiwei.

Using clinical pathway of breast cancer as a representative,the paper investigated the influencing of problems in clinical pathway implementation through questionnaire survey,compared the influencing degrees by statisticalmethods,found out the key technical problems,and dissected deeply the causes and effects of these key technical problems.

Breast Cancer；Clinical Pathway；Technical Pproblems

2014-02-28

DOⅠ:10.13912/j.cnki.chqm.2014.21.6.17

王 苗1王志偉2

1 山西省疾病預(yù)防控制中心 山西 太原 030001

2 北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 北京 100029

Chinese Health Quality M anagement,2014,21（6）:50-53

王 苗:山西省疾病預(yù)防控制中心辦公室科員

E-mail:13934240727@163.com