王 潔，楊志新

隨著人口的老齡化，老年性糖尿病的發(fā)病率也日益增多，老年性糖尿病是指年齡大于60歲的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者，其特點(diǎn)表現(xiàn)為絕大多數(shù)是2型糖尿病，起病緩慢，多無癥狀，往往由于常規(guī)體檢或其他疾病檢查血糖或尿糖時(shí)發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如心腦血管意外以及視力改變等。因此，篩查及早期診斷老年糖尿病尤為重要。楊文英教授所做的流行病學(xué)研究顯示，老年人（≥60歲）中糖尿病檢出率已高達(dá)20.4%，遠(yuǎn)高于40 歲～59 歲（11.5%）和20歲～39歲（3.2%）人群的檢出率［1］。IDF2013年老年2型糖尿病管理全球指南中估計(jì)，60歲～79歲人群中超過19%患有糖尿病，超過一半的2型糖尿病患者未被確診，導(dǎo)致糖尿病診斷之前就有致殘并發(fā)癥的發(fā)生。關(guān)注老年糖尿病及其并發(fā)癥，關(guān)注老年人的健康和生活質(zhì)量是當(dāng)前醫(yī)務(wù)工作者努力的方向。本研究旨在探討中醫(yī)證候分型規(guī)律及其合并癥之間的內(nèi)在聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察2013年1 月—2013年12月上海寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院的患者90 例，男性59 例，女31 例，年齡（75±8）歲；病程（9.8±0.3）歲

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1999 年WHO 2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡＞60歲，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病患者。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》標(biāo)準(zhǔn)［2］。中醫(yī)辨證分為陰虛熱盛、濕熱困脾、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛四證型。并除外1型糖尿病以及證型不屬上述4種證型患者。四證型分為4組，各證型一般資料比較，年齡、性別、病程無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 觀察指標(biāo) 應(yīng)用SAS軟件處理，收集入選患者的一般情況及其合并低血糖、冠心病、腦血管病、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變及糖尿病視網(wǎng)膜病變狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 收集數(shù)據(jù)為計(jì)數(shù)資料，采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)法，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 老年糖尿病患者中醫(yī)證型分布情況 老年糖尿病患者的中醫(yī)證型分布中，氣陰兩虛型＞陰虛熱盛型＞濕熱困脾型＞陰陽(yáng)兩虛型。詳見表1。

表1 老年糖尿病患者中醫(yī)證候分布情況

2.2 證候分布與合并癥情況 合并周圍神經(jīng)病變、腦血管病、糖尿病腎病及冠心病為主，其次是低血糖及糖尿病視網(wǎng)膜病變。但四個(gè)證型合并癥比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組之間比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 證候分布與糖尿病并發(fā)癥情況 例

2.3 各證型人均合并癥情況 人均合并癥陰陽(yáng)兩虛＞氣陰虧虛＞陰虛內(nèi)熱＞濕熱困脾，各證型人均合并癥比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中氣陰兩虛及陰陽(yáng)兩虛證與其他證型相比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表3。

表3 各證型人均合并癥情況 例

3 討 論

本觀察結(jié)果證實(shí)老年2型糖尿病辨證分型與其合并癥的相關(guān)性。在辨證分型主證中，以氣陰兩虛型居多，其次為陰虛熱盛型，再次為濕熱困脾型，而陰陽(yáng)兩虛型最少。與傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為以陰虛為本，燥熱為標(biāo)不一致，這與老年糖尿病發(fā)病特點(diǎn)相關(guān)。一般“消渴”病機(jī)多為先天稟賦不足，后天飲食失度，多食肥甘之品，聚生痰濕，脾失運(yùn)化，水谷不能化生精微，故從小便而出，形成消渴。而老年消渴，或消渴日久腎陰不足，或調(diào)攝不節(jié)，肺脾腎功能減退，最終耗傷陰津，則形成陰虛燥熱，氣隨津失，而見氣陰兩虛，病久及腎，故見陰陽(yáng)兩虛。陰虛熱盛型介于兩者之間的病理變化，濕熱困脾型屬于病情早期變化中本虛標(biāo)實(shí)的表現(xiàn)。

90例患者中常見合并癥為低血糖、冠心病、腦血管病、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變。其中以腦血管病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、冠心病、糖尿病腎病為主；其次為低血糖、糖尿病視網(wǎng)膜病變。老年糖尿病患者病程長(zhǎng)、診斷和治療延誤等原因，常伴有多種慢性并發(fā)癥或合并癥，但各組之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本觀察樣本小有關(guān)。心腦血管病是老年糖尿病臨床常見合并癥，糖尿病大血管并發(fā)癥是糖尿病患者致死、致殘的最主要原因之一，在我國(guó)，糖尿病患者死亡原因的80%為動(dòng)脈粥樣硬化，其中75%死于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，25%死于腦血管及外周血管病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí)，老年糖尿病患者的血脂、血漿黏稠度及全血黏度均明顯升高［3］，易促進(jìn)糖尿病大血管病變，即心腦血管病變的發(fā)生增加。糖尿病腎病、周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變也都是老年糖尿病常見的并發(fā)癥，發(fā)病率高，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。ACCORD 研究顯示，老年糖尿病發(fā)生嚴(yán)重低血糖比率比65歲以下人群高近50%［4］，老年人由于年齡的增長(zhǎng)以及造成對(duì)藥物代謝和動(dòng)力學(xué)的變化，低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高［5］，尤其是糖尿病腎病后期，患者腎功能惡化，藥物蓄積，極易發(fā)生低血糖。許多老年糖尿病患者有多種并發(fā)癥或并存癥，可能加重低血糖或被低血糖影響而惡化，低血糖還使一些老年癥如跌倒、抑郁發(fā)生可能性增高［6］。老年人糖尿病常合并自主神經(jīng)病變，患者感覺不到低血糖，增加了發(fā)生致命性低血糖的機(jī)會(huì)。即使察覺到低血糖，反應(yīng)能力較弱，導(dǎo)致低血糖發(fā)生的時(shí)間過久，程度較重，全因住院及全因死亡率高［7］。也有些人低血糖可導(dǎo)致即發(fā)或遲發(fā)性的語(yǔ)言及視覺記憶障礙和工作記憶障礙［8］。大型研究表明，老年2型糖尿病患者，嚴(yán)重低血糖史與更大的癡呆風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

4個(gè)證型中，人均合并癥陰陽(yáng)兩虛＞氣陰虧虛＞陰虛內(nèi)熱＞濕熱困脾，說明老年糖尿病由輕到重的演變過程與合并癥發(fā)生成正相關(guān)。本次研究中，患者以陰陽(yáng)兩虛合并癥高于其他各證，也證實(shí)了這一點(diǎn)。本組患者中氣陰兩虛及陰陽(yáng)兩虛證的并發(fā)癥為多，與其他證型相比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。提示老年消渴病以氣陰兩虛為主要病理基礎(chǔ)，濕熱困脾、陰虛內(nèi)熱是其發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，最后導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛，臟器功能嚴(yán)重受損，各種合并癥相繼出現(xiàn)，甚至變證百出，預(yù)后不良。對(duì)老年糖尿病患者應(yīng)早期篩查、早期干預(yù)，防止并發(fā)癥及低血糖發(fā)生，以提高老年人的生活質(zhì)量。

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