李潤(rùn)芝，牛小媛

基底動(dòng)脈尖綜合征（TOBS）是臨床上一種特殊類(lèi)型的后循環(huán)腦梗死，因其起病兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速、病情復(fù)雜、預(yù)后差而被廣泛討論。于1980 年Caplan首次提出，目前TOBS 病因、危險(xiǎn)因素、影像學(xué)表現(xiàn)、診斷等方面已經(jīng)比較明確，但對(duì)其預(yù)后預(yù)測(cè)的觀(guān)點(diǎn)不一，目前尚無(wú)早期、客觀(guān)、準(zhǔn)確的預(yù)后預(yù)測(cè)模式。本文對(duì)26例急性TOBS病例進(jìn)行回顧性分析，于出院30d后回訪(fǎng)評(píng)估患者預(yù)后，分析臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)表現(xiàn)、NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分與預(yù)后相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年7月—2013年7月山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科住院的TOBS患者，共26例，年齡22歲～89歲（59.76歲±16.43 歲），男性18 例，女性8 例。對(duì)入組患者的高危因素、既往病史、發(fā)病過(guò)程、臨床表現(xiàn)、住院期間輔助檢查、治療情況及預(yù)后等進(jìn)行記錄。所有患者均于出院30d后進(jìn)行回訪(fǎng)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和／或核磁共振成像（MRI）病灶分布范圍，在基底動(dòng)脈尖范圍內(nèi)存在兩處及兩處以上新發(fā)梗死灶。

1.3 方法 入院2 4h內(nèi)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）對(duì)患者入院時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分，用格拉斯哥評(píng)分量表（GCS）評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，并于出院30d后經(jīng)電話(huà)回訪(fǎng)或來(lái)院隨診方式運(yùn)用改良Rankin殘障量表（MRS）進(jìn)行結(jié)局評(píng)價(jià)。MRS分為無(wú)明顯殘障（0分～1分），輕中度殘障（2分～3分），重度或嚴(yán)重殘障（4分～5分），死亡（6分），將死亡和嚴(yán)重殘障統(tǒng)歸為預(yù)后不良［1，2］。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 首發(fā)癥狀表現(xiàn)以頭暈伴或不伴視物旋轉(zhuǎn)最多，共15例，占57.7%，其次為短暫性腦缺血發(fā)作，共3 例。主要臨床癥狀及體征，以意識(shí)障礙最常見(jiàn)16例；以眼球運(yùn)動(dòng)障礙及瞳孔異常為特征性表現(xiàn)14例；4例發(fā)生閉鎖綜合征，該綜合征在TOBS患者中也較常見(jiàn)。

2.2 危險(xiǎn)因素 26例患者中高血壓18例（69.23%），心臟病9例（34.62%），其中房顫3例，冠心病2例，心臟瓣膜病中度及以上2例，房間隔缺損1例，擴(kuò)心病1例；糖尿病7例（26.92%），既往腦梗死7例（2 6.9 2%），高同型半胱氨酸血癥5例（19.23%），吸煙8例（30.77%）。

2.3 發(fā)病機(jī)制及影像學(xué)表現(xiàn)與預(yù)后 參考新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記研究關(guān)于后循環(huán)腦卒中機(jī)制分型［1］，分為大動(dòng)脈型7例，栓塞型18例，穿支動(dòng)脈型0例，其他或不明原因型（偏頭痛、血管炎、血管變異、不能歸為以上病因者）1例。26例中25例行頭顱MRI及DWI檢查，1 例患者僅行頭顱CT 檢查。26例病灶最多者為6處，平均為3.8處。雙側(cè)病灶分布者19例，單側(cè)病灶分布者7 例，僅累及幕上者2 例，僅累及幕下病者8例，同時(shí)累及幕上及幕下者16例。出院30d后MRS評(píng)分［1，2］。詳見(jiàn)表1、表2。

表1 發(fā)病機(jī)制與預(yù)后 例

表2 影像學(xué)病灶分布與預(yù)后

2.4 NIHSS評(píng)分及GCS評(píng)分與預(yù)后 出院30d死亡6例，嚴(yán)重殘障11例，預(yù)后不良發(fā)生率為65.4%。分析死亡原因：病初一周內(nèi)死亡主要原因?yàn)榧毙怨Ｋ篮罄^發(fā)中樞性呼吸循環(huán)衰竭及腦疝形成；隨著病情進(jìn)展，發(fā)病30d死亡者主要原因多為并發(fā)癥，以心功能不全、感染多見(jiàn)，且以年齡較高者（＞70歲）為主。本研究采用NIHSS評(píng)分14分，GCS評(píng)分10分為界點(diǎn)［3］，詳見(jiàn)表3。

表3 NIHSS評(píng)分及GCS評(píng)分與預(yù)后 例

3 討 論

TOBS是各種原因?qū)е卵貉h(huán)障礙累計(jì)基底動(dòng)脈尖供血區(qū)出現(xiàn)以意識(shí)障礙、瞳孔及眼球運(yùn)動(dòng)異常為核心臨床表現(xiàn)的一組綜合征?；讋?dòng)脈尖部是指以基底動(dòng)脈頂端為中心的2cm直徑范圍內(nèi)的5條血管即雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、雙側(cè)小腦上動(dòng)脈和基底動(dòng)脈頂端形成的“干”字區(qū)域。臨床表現(xiàn)中病初有意識(shí)障礙者預(yù)后差，本研究中病初有意識(shí)障礙者16例，病后30d共6例死亡，5例嚴(yán)重殘障，預(yù)后不良所占比例為68.8%。分析可能原因?yàn)椋阂庾R(shí)水平維持依賴(lài)于腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，TOBS病變累及中腦及腦橋，其間走行的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)供血障礙功能受損，出現(xiàn)意識(shí)障礙。文獻(xiàn)證實(shí)病初意識(shí)障礙提示預(yù)后不良［3，4］。洛桑卒中中心研究顯示［4］，4個(gè)臨床特征對(duì)預(yù)測(cè)基底動(dòng)脈狹窄或閉塞患者的預(yù)后有顯著差異，包括構(gòu)音障礙、瞳孔改變、球部癥狀、意識(shí)障礙。本組共3例發(fā)病前出現(xiàn)TIA，且均預(yù)后不良。本組TIA 發(fā)生率相對(duì)較低為11.5%，預(yù)后差。Voetsch等［5］發(fā)現(xiàn)基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端1／3病變患者最主要首發(fā)癥狀為T(mén)IA，在進(jìn)展為腦梗死之前數(shù)日或數(shù)月頻繁出現(xiàn)。

TOBS發(fā)病危險(xiǎn)因素與公認(rèn)的腦血管病危險(xiǎn)因素一致，以高血壓最常見(jiàn)，其次為心臟病及糖尿病。外傷、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤等因素在年輕人及兒童TOBS患者中較常見(jiàn)［6］，本研究中有1例為甲醛中毒引起TOBS。在預(yù)后相關(guān)分析中，栓塞病例中預(yù)后不良占77.8%，其中心源性栓塞預(yù)后不良比例為80%，動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞預(yù)后不良比例為79.6%。多項(xiàng)研究均認(rèn)為栓塞引起的后循環(huán)梗死其預(yù)后較差，而在栓塞中心源性栓塞較其他卒中機(jī)制預(yù)后差。分析其原因可能為栓塞急性堵塞血管，尚未建立側(cè)支循環(huán)，受累血管供應(yīng)區(qū)域缺血缺氧引起梗死。

本研究病灶分布范圍與預(yù)后分析顯示：總預(yù)后不良所占比例為65.4%，幕上合并幕下組預(yù)后不良所占比例為62.5%，單純幕下組為85.0%，而幕上組病例僅2 例，預(yù)后不良比例為50%。與以往研究結(jié)論基本一致，但本研究中單側(cè)幕下組NIHSS、GCS評(píng)分及預(yù)后均較以往報(bào)道差，分析可能原因?yàn)椋簡(jiǎn)蝹?cè)幕下入組病例缺血病灶均累及腦橋，部分累及中腦，引起預(yù)后差；且樣本量較小，存在偶然性。

已有多篇文獻(xiàn)分析NIHSS、GCS 評(píng)分與TOBS 預(yù)后相關(guān)性［7－9］。本研究認(rèn)為GCS評(píng)分對(duì)于大部分患者預(yù)后評(píng)價(jià)較為客觀(guān)，但對(duì)于表現(xiàn)為閉鎖綜合征患者，GCS評(píng)分評(píng)價(jià)預(yù)后較為偏頗。NIHSS評(píng)分是目前廣泛應(yīng)用于臨床評(píng)估當(dāng)前病情及預(yù)后的一項(xiàng)量表，但其評(píng)價(jià)內(nèi)容中前循環(huán)引起神經(jīng)功能缺損比例所占更重，對(duì)于后循環(huán)癥狀比例較輕，在預(yù)后評(píng)估中靈敏度較GCS評(píng)分差［3］。

根據(jù)影像學(xué)病灶分級(jí)評(píng)估預(yù)后具有簡(jiǎn)便易行，臨床便于應(yīng)用等特點(diǎn)，但未進(jìn)行量化，準(zhǔn)確性較差。設(shè)計(jì)預(yù)后評(píng)估量表進(jìn)一步將病灶面積賦值，并將累計(jì)部位、病灶分布如單雙側(cè)及幕上幕下等不同情況賦值，累加分?jǐn)?shù)，綜合評(píng)估預(yù)后。以量化評(píng)估模式對(duì)基底動(dòng)脈尖綜合征預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，尚需進(jìn)一步研究。

基底動(dòng)脈綜合征的預(yù)后與神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度、病灶分布范圍、缺血的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)有關(guān)，栓塞型卒中或存在同時(shí)累及幕上及幕下的多處病灶、病初有意識(shí)障礙者預(yù)后較差，心源性栓塞、NIHSS≥14分、GCS≤10分使預(yù)后不良的危險(xiǎn)性增加。

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