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腹腔鏡下子宮切除術(shù)中輸尿管損傷的臨床表現(xiàn)及處理

2014-05-30 19:06:13陶濤張菊新冉曉丹
中外女性健康·下半月 2014年9期
關(guān)鍵詞:腹腔鏡

陶濤 張菊新 冉曉丹

【摘 要】目的:探討腹腔鏡子宮切除術(shù)中輸尿管損傷的發(fā)生、診斷、治療及預(yù)防。方法:回顧性分析河南省人民醫(yī)院2011年7月至2014年7月3年間腹腔鏡子宮切除術(shù)中6例輸尿管損傷的病例資料。結(jié)果 3589例腹腔鏡子宮切除術(shù)中,共發(fā)生6例輸尿管損傷,發(fā)生率約為0.17%,其中1例術(shù)中及時發(fā)現(xiàn),并采取腹腔鏡下輸尿管端-端吻合術(shù)+輸尿管置管術(shù)(D-J管,下同);1例術(shù)后6小時因腹腔引流液多而發(fā)現(xiàn),及時開腹行手術(shù)修復(fù);4例晚期發(fā)現(xiàn)者,均行膀胱鏡下輸尿管置管,3個月后拔管,3例治愈,1例再次出現(xiàn)尿瘺行二次開腹手術(shù)修補。結(jié)論:早期發(fā)現(xiàn)并修復(fù)輸尿管損傷,患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸好,并能減少遠期后遺癥,諸如輸尿管狹窄、瘺管形成或腎功能衰竭的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;子宮切除;輸尿管損傷;術(shù)中并發(fā)癥

隨著婦科腹腔鏡手術(shù)日益開展和應(yīng)用,泌尿系損傷的發(fā)病率也有增多的趨勢,尤其是輸尿管損傷[1]。為了盡量避免該嚴重并發(fā)癥的發(fā)生,并能及時發(fā)現(xiàn)、診治、改善預(yù)后,筆者回顧性分析了我院6例輸尿管損傷的臨床資料,探討腹腔鏡子宮切除術(shù)中輸尿管損傷發(fā)生的可能原因及防治措施。

1 一般資料

2011年7月至2014年7月3年間,河南省人民醫(yī)院共行3589例婦科腹腔鏡子宮切除術(shù),其中腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(laparoscopic assisted hysterectomy,LAVH)2192例,腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(laparoscopic total hysterectomy,TLH)1397例。共發(fā)生6例輸尿管損傷,發(fā)生率約為0.17%,其中腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH)發(fā)生輸尿管損傷5例,腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(TLH)1例。

1.1 患者基本情況及手術(shù)情況

6例輸尿管損傷患者平均年齡為31.5歲(29~49歲),其中子宮腺肌癥3例,子宮肌瘤2例,子宮肌瘤合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥1例;6例患者盆腔均有不同程度的粘連,4例既往有盆、腹腔手術(shù)史,1例同時合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。

LAVH、TLH的手術(shù)操作見文獻[2]。所有行子宮手術(shù)的患者術(shù)后均置陰道引流管,術(shù)后引流每日<20ml后拔除引流管。1例因發(fā)現(xiàn)術(shù)野有較多滲出液并懷疑發(fā)生輸尿管損傷,靜脈注射美蘭后發(fā)現(xiàn)術(shù)野有藍色液體流出而確診,并行腹腔鏡下輸尿管端-端吻合術(shù)+輸尿管置管(D-J管,下同);1例術(shù)后6小時因腹腔引流液增多而發(fā)現(xiàn)尿瘺,另4例尿瘺者發(fā)生在引流管拔出后,及時開腹行輸尿管修復(fù)術(shù)。

1.2 輸尿管損傷的癥狀及診斷

癥狀出現(xiàn)的時間為術(shù)后0~9d,1例于術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)并修復(fù),1例于術(shù)后6小時出現(xiàn)引流液增多癥狀,另4例于術(shù)后4~9d出現(xiàn)癥狀。主要癥狀依次為:腹痛(3例)、腹脹(3例)、引流液增多(3例)、腰痛(2例)、尿量減少(2例)、陰道流液(4例)、發(fā)熱(1例)。

確診時間為術(shù)后0~12d,距癥狀開始出現(xiàn)時間0~9天,平均為4.6d,2例于手術(shù)當日診斷,4例于術(shù)后3~12d診斷。主要輔助檢查包括:腹腔引流液肌酐水平高于血肌酐水平,而與尿肌酐水平接近;雙腎、輸尿管及盆腹腔B超可見腹腔積液、腎盂積水、輸尿管狹窄、上輸尿管擴張等改變;靜脈腎盂造影可見輸尿管梗阻(2例),擴張(2例)、造影劑中斷(1例)或外溢(4例),其中1例同時行MRI定位診斷,2例靜脈美蘭試驗(+)。最后確診多采用靜脈腎盂造影(4例)。根據(jù)影像學診斷或術(shù)中所見,5例損傷部位于子宮動脈、宮骶韌帶附近或近膀胱處(均為行LAVH者),1例位于輸尿管入盆腔段(為行TLH時側(cè)盆壁粘連松解)。左側(cè)輸尿管損傷5例,右側(cè)輸尿管損傷1例。

1.3 治療及隨診情況

手術(shù)當日診斷的2例,1例術(shù)中見左側(cè)入盆腔段輸尿管2/3橫斷,行腹腔鏡下輸尿管端-端吻合+輸尿管置管,拔管后恢復(fù)好。另1例因術(shù)后6小時,腹腔引流液增多,行開腹手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮動脈水平處基本斷裂,斷端呈電凝后改變,行輸尿管端-端吻合術(shù)+輸尿管置管,術(shù)后3月拔管后,隨訪半年,腎功能基本恢復(fù)正常。

4例晚期發(fā)現(xiàn)者,均行膀胱鏡下輸尿管置管,3例成功,3個月后拔管無明顯異常。1例當時置管成功,3個月后拔管,再次出現(xiàn)陰道流液,行開腹手術(shù),術(shù)中見輸尿管下段粘連嚴重,行輸尿管膀胱再植術(shù)+輸尿管置管,術(shù)后3個月拔管,無異常,隨訪半年,預(yù)后較好,腎功能恢復(fù)可。

2 討論

2.1 腹腔鏡手術(shù)輸尿管損傷的發(fā)生率

婦科手術(shù)導(dǎo)致的輸尿管損傷是少見而嚴重的并發(fā)癥。文獻報道,腹腔鏡子宮切除術(shù)中輸尿管損傷發(fā)生率為0.02%~0.4%[3],我院腹腔鏡子宮切除術(shù)中輸尿管損傷的發(fā)生率為0.17%。本研究結(jié)果顯示,腹腔鏡子宮切除術(shù)中輸尿管損傷的發(fā)生率與文獻報道基本一致。

2.2 腹腔鏡手術(shù)輸尿管損傷的部位及原因

本研究結(jié)果顯示,腹腔鏡手術(shù)造成的輸尿管損傷部位多位于輸尿管與子宮動脈交叉處、子宮骶骨韌帶旁、輸尿管入膀胱處,與文獻報道[4]一致。造成輸尿管損傷的原因主要是:①輸尿管在盆腔的特殊走行:輸尿管與盆腔臟器的關(guān)系密切,尤其在處理骨盆漏斗韌帶、子宮動脈、子宮骶骨韌帶以及分離盆壁粘連時容易損傷輸尿管。②輸尿管走行的變異:慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮體積增大、闊韌帶肌瘤、既往盆(腹)腔手術(shù)史等因素都可能導(dǎo)致盆腔組織粘連,造成輸尿管解剖位置的變異,從而增加輸尿管損傷的機會。尤其是子宮內(nèi)膜異位癥患者,往往合并輸尿管、子宮骶韌帶中線移位的情況[5],也容易造成損傷。2例早期發(fā)現(xiàn)輸尿管瘺者,均為超聲刀誤傷,與盆腔粘連導(dǎo)致輸尿管走形異常有關(guān)。③熱損傷[6]:由于手術(shù)常采取電凝和電切的方法處理血管及組織,除了機械損傷外還可能造成熱損傷,尤其是單極電凝、電切,其熱效應(yīng)可傳導(dǎo)到周圍2cm的范圍,造成輸尿管缺血壞死。這種血液供應(yīng)的改變,在術(shù)中往往難以發(fā)現(xiàn),而是在術(shù)后一段時間才發(fā)生輸尿管瘺,出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。4例晚期發(fā)現(xiàn)輸尿管瘺者,損傷部位均為輸尿管與子宮動脈交叉處、子宮骶骨韌帶旁,考慮為單極電凝熱輻射導(dǎo)致。因此,在處理子宮動脈時,盡量避免采用單極電凝反復(fù)電凝,而采用雙極電凝可以很好地預(yù)防輸尿管發(fā)生晚期缺血壞死。④術(shù)者的操作技術(shù):腹腔鏡手術(shù)野是二維空間,需要較高的經(jīng)驗和技巧;目前,我國剖宮產(chǎn)手術(shù)的流行,導(dǎo)致盆腔條件變差,致使手術(shù)難度增加,這些都會造成輸尿管損傷的發(fā)生。

2.3 腹腔鏡手術(shù)輸尿管損傷的診斷和處理原則

輸尿管損傷可表現(xiàn)為輸尿管狹窄、輸尿管瘺形成和輸尿管斷裂,進而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀,包括:腹腔引流液增多、腰腹疼痛、尿少、腹水、腹膜刺激癥、惡心嘔吐、發(fā)熱等,嚴重的可造成急性腹膜炎和急性腎功能不全。

癥狀出現(xiàn)的早晚與損傷的類型及輕重有關(guān)。術(shù)中或術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)癥狀者,損傷往往較重,由于引流管尚未拔除,因此易于發(fā)現(xiàn)。而晚期出現(xiàn)癥狀者,損傷較輕或由缺血壞死引起,由于此時引流管多已拔除,尿液漏入腹腔產(chǎn)生腹膜刺激癥狀,癥狀多不典型,易與術(shù)后感染、腸道損傷等混淆,如不注意觀察相應(yīng)的癥狀及體征并及時行相應(yīng)的輔助檢查,往往容易漏診、誤診。因此,一旦出現(xiàn)上述癥狀,應(yīng)警惕輸尿管損傷的發(fā)生,并積極進行相應(yīng)的檢查輔助診斷,一旦確診應(yīng)及時處理,防止發(fā)生嚴重感染及腎功能受損。對于早期發(fā)現(xiàn)、明確有泌尿系統(tǒng)損傷者,應(yīng)及時行開腹手術(shù)修補。

2.4 腹腔鏡手術(shù)輸尿管損傷的治療及預(yù)后

早期發(fā)現(xiàn)者,說明輸尿管斷裂或瘺口較大,以手術(shù)修補為宜。本研究中2例早期發(fā)病者,均直接行手術(shù)修補,預(yù)后較好。晚期發(fā)現(xiàn)者,多為輸尿管缺血、壞死引起,可根據(jù)病情采用手術(shù)修補或膀胱鏡下輸尿管置管。膀胱鏡下置管是常用的保守治療方法,期待輸尿管瘺自行愈合,但有可能置管失敗,導(dǎo)致輸尿管損傷進一步加重,尤其是損傷較大者,輸尿管置管成功率低。本研究中, 4例晚期發(fā)現(xiàn)者,均行膀胱鏡下輸尿管置管,3例治愈,1例拔管后又出現(xiàn)尿瘺行二次開腹手術(shù)修補,隨訪半年后,患者預(yù)后好。由此可見,晚期發(fā)現(xiàn)者均應(yīng)嘗試膀胱鏡下輸尿管置管,可以有效地避免二次手術(shù)及糾紛。本研究中3例治愈者中最長為術(shù)后第24天置管。失敗者為術(shù)后第43天行置管術(shù),可見術(shù)后置管時間對輸尿管自行修復(fù)至關(guān)重要。早期診斷為輸尿管微創(chuàng)恢復(fù)的先決條件。

及時發(fā)現(xiàn)并治療輸尿管的損傷,是防止并發(fā)癥以及改善預(yù)后的關(guān)鍵,早期診斷、積極治療者預(yù)后較好。

參考文獻

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