徐春太 楊學萍

【摘 要】 目的 評估美托洛爾對慢性充血性心力衰竭（CHF）的臨床療效。方法 將96例由于不同病因所致的心力衰竭患者隨機分成兩組，對照組48例，治療組48例；心功能分級Ⅰ-Ⅳ級（按NYHA分級）。對照組僅給予常規(guī)抗心衰藥物（如利尿劑、硝酸酯類、洋地黃、ACEI、心酰胺）治療，治療組在常規(guī)治療的基礎上加用小劑量美托洛爾，并逐步加大劑量治療6個月，療程結束后，對兩組治療前后的臨床癥狀及心功能分級改善情況進行對比。結果 治療組臨床癥狀改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與對照組比較，治療組心臟指數（CI）、心搏量（CO）、射血分數EF、VVS、LV等均有顯著改善（P<0.05）；但兩組心功能分級改善情況差異不明顯（P>0.05）。結論 在常規(guī)治療基礎上加用美托洛爾對慢性充血性心力衰竭安全有效，不僅能顯著抑制心室重塑發(fā)展，降低患者死亡率，長期應用還能有效改善患者預后（療程>半年）。

【關鍵詞】 心室重塑；慢性心力衰竭；美托洛爾

【中圖分類號】 R541.6+1 【文獻標識碼】 B

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of metoprolol on chronic congestive heart failure （CHF）.Method 96 patients with heart failure caused by different causes can be divided into two groups： treatment group （48 cases and control group 48 cases；Heart function class Ⅰ-Ⅳ（according to the NYHA classification） two groups of patients were given routine heart failure treatment， diuretics，ACE），digitalis，amide，nitrate），treatment group with small dose of metoprolol，and gradually increase the dose of treatment for 6 months，after the treatment，compared two groups before and after treatment of clinical symptoms and improve cardiac function classification.Result （1） Clinical symptoms improved in treatment group is better than that of control group，P<0.05）.The treatment group cardiac index （CI），stroke volume （CO）、ejection fraction、EF、VVS、LVD were significantly improved （P<0.05） as compared with the control group；but the difference of cardiac function classification is not significantly （P>0.05）.Conclusion On the basis of conventional treatment combined with metoprolol on chronic congestive heart failure is safe and effective，effectively inhibit development of ventricular remodeling，significantly reduce the mortality of patients，long-term treatment can obviously improve the prognosis of patients with heart failure （course>half a year）.

【Keywords】 Metoprolol ventricular remodeling；chronic heart failure； metoprolol

近年來，通過大規(guī)模臨床試驗證實，應用β受體阻滯劑和血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）治療心力衰竭，不僅可以有效改善患者臨床癥狀，增加活動耐量，又可以顯著提高生存率，從而打破了心力衰竭是β受體阻滯劑禁忌癥的傳統(tǒng)觀念。鑒于此，本研究進一步探討了美托洛爾對收縮性心力衰竭心室重塑及心功能的影響，為β受體阻滯劑應用于慢性充血性心力衰竭提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年10月-2013年10月，我院門診及病房收治的96例由于各種原因引起的慢性心不全心衰患者，其中擴張型心肌病患者18例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者66例，高血壓性心臟病患者7例，風濕性心臟病患者5例，且所有患者的LVEF均低于50%。將全部患者隨機分對照組和治療組，每組各48例。其中對照組男25例，女23例；治療組男35例，女13例；兩組患者平均年齡為（63.6±10.33）歲，病程平均為5 d-16d。按NYHA對心功能進行分級，其中心功能Ⅰ級14例，Ⅱ級41例，Ⅲ級36例，Ⅳ級5例。

1.2 方法 對照組僅采用常規(guī)治療，其中常規(guī)治療藥物包括利尿劑、硝酸酯類、洋地黃、ACEI、心酰胺類，對ACEI過敏患者口服ACEIⅡ纈沙坦80mg/d；治療組在常規(guī)治療的基礎上，加服美托洛爾（購自阿斯利康制藥有限公司）12.5mg/d，連續(xù)服用3d-5d后，若患者未出現(xiàn)不耐受反應，可在2天內將其服用劑量增加到50mg/d，6個月為一個療程；治療期間，密切觀察患者癥狀和體征（如心率和血壓）的變化，若出現(xiàn)靜息心率<55次/min，收縮壓<90mmHg或心衰癥狀加重應立即停用美托洛爾，其中肝腎功能損害程度（血清轉氨酶升高、尿素氮升高）≥正常3倍，視為心力衰竭加重。

1.3 療效判定 （1）顯效：心力衰竭癥狀顯著緩解，水腫完全消失，肺部啰音明顯減少，心功能情況改善Ⅱ級，左室收縮末期及舒張末期內徑均明顯縮小，左室射血分數LVEF顯著增高；（2）有效：心力衰竭癥狀有一定緩解，水腫有所減輕，肺部啰音減少，心功能情況改善Ⅰ級；（3）無效：心力衰竭癥狀末緩解，心功能情況未改善。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有數據均采用X2檢驗進行判斷，用均數±標準差表示。其中以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。所有患者在治療前均進行肝腎功能、心功能及電解質等檢測。

2 結果

兩組療效進行比較，治療組臨床癥狀改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），具體情況見表1所示。與對照組比較，治療組心臟指數（CI）、心搏量（CO）、射血分數（LV、LVD）等均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），具體情況見表2、3所示。兩組心功能分級改善情況進行比較，組間差異不明顯（P>0.05），無統(tǒng)計學意義。

3 討論

3.1 美國成人慢性心力衰竭評價和處理指南[1]指出，無明顯癥狀左室收縮功能不全患者（B期）和當前或既往有明顯癥狀左室功能不全患者（C期）是β受體阻滯劑的臨床適應范圍。國內治療意見規(guī)定，對于心力衰竭心功能分類為Ⅱ、Ⅲ級的患者應使用β受體阻滯劑進行治療；對于心功能分類為Ⅳ級的患者，在使用其他藥物將病情控制穩(wěn)定后，仍可應用β受體阻滯劑進行治療[2]。心室重塑是指心臟形態(tài)、質量、大小和功能等發(fā)生明顯改變，其結構變化的目的都是為了有效維持的正常的心功能，但長期的心室重塑能最終導致慢性心力衰竭（CHF）。因此，心室重塑是引起心功能不全和進一步心力衰竭的主要內在原因[3]。目前，神經內分泌阻斷劑是臨床上常用的心室重塑治療藥物，主要包括β受體阻滯劑和血管緊張素轉化酶抑制劑。已有研究證明，長期應用β受體阻斷劑可以改善缺血性心臟病，肥厚性心肌病，擴張性心肌病等癥狀，心功能及長期預后，降低因心衰而導致的死亡[4]。

3.2 本組資料顯示，治療組除1例因服用美托洛爾心力衰竭加重，而加大利尿劑用量，其余仍按原劑量堅持服用6個月。首次服服用美托洛爾后，患者的心率和血壓均出現(xiàn)微量降低，在服藥2d-4d后，心率和血壓降到正常最低幅度，心率減慢，收縮壓及舒張壓均降低，繼而又出現(xiàn)回升；在服藥2W后，心率和血壓恢復到用藥前。左室射血分數LVEF是心力衰竭的預測因子，而β-受體阻滯劑能使血漿中去甲腎上腺素水平明顯降低，改善左室功能，提高LVEF，并進一步縮小LVS和LVD。β-受體阻滯劑對心臟的作用主要包括以下幾個方面：（1）保護心肌細胞，有效改善循環(huán)內分泌因子，降低心臟損害程度；（2）降低心率、血壓及心肌能量消耗量，減輕心臟負荷，改善心功能；（3）有效阻止心臟β-受體下降，抑制心臟擴大，改善心室重塑。β受體阻斷劑可以抵抗交感神經系統(tǒng)激活，雖然短期內有不良反應，但長期作用表明有其延緩心衰進展及降低猝死率遠期效果。因此，所有心功能不全及病情穩(wěn)定的患者均應使用β受體阻斷劑[5]。

3.3 心室結構改變是心力衰竭（CHF）發(fā)病的主要原因，當心力衰竭發(fā)生時，其心肌和周圍組織循環(huán)受體往往會發(fā)生異常改變，而常見的心血管受體主要包括β1、β2、α1腎上腺能受體、腎素血管緊張素受體和M2-乙酰膽堿能受體。不同原因引起的CHF抗β-腎上腺素受體，其包含自身抗體的陽性血清作用于心室肌細胞，可進一步加大心肌細胞受體L型鈣電流和鈣負荷，導致細胞信號傳導異常，從而損傷心肌細胞。因此，檢測患者血清內的抗G-蛋白偶聯(lián)型β1、β2、α1-腎上腺素能受體、AT1-受體及M2-乙酰膽堿能受體的自身抗體，可在一定程度上預測不同CHF病例早期的心室重塑。CHF患者長期應用β-受體阻滯劑，對防止心肌病變的發(fā)展，減緩心肌細胞的凋亡及成纖維細胞DNA和蛋白質的合成，有非常重要的作用，減輕和延緩了心室重塑。還有減慢心率，使心肌耗氧量減少，上調已下調的β受體密度。對CHF發(fā)展有一定抑制和逆轉作用[6]。

3.4 國外有文獻報道[7] CHF往往伴隨著神經內分泌系統(tǒng)的激活，常表現(xiàn)為抑制神經內分泌因子。神經內分泌在過度激活的過程中，往往會加劇心室重塑，而心室重塑貫穿于CHF的全過程，被認為是導致心衰不斷發(fā)展和加重的主要因素，因此應積極預防神經內分泌的激活。有臨床研究報道，β-受體阻滯劑可使輕中度CHF患者的死亡危險下降>34%[8]。而美托洛爾作為一種選擇性地β1-受體阻滯劑，不僅能興奮交感神經，降低心肌耗氧量，減輕心肌損害，還能顯著提高左室射血分數LVEF，抑制快速心率失常，縮小心臟內徑[9，10]。

總之，美托洛爾不僅能顯著抑制心室重塑繼續(xù)發(fā)展，還可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)對慢性心力衰竭的影響，同時可擴張小動脈，小靜脈，減輕心臟負荷，緩解和逆轉腎上腺素能介導的心室重塑和內源性心肌收縮功能異常，顯著降低患者的病死率，明顯改善心力衰竭患者的預后，是現(xiàn)代心力衰竭治療的有效藥物。

參考文獻

[1] Cmmittee to Revise the 1995 Guidilines for the Evaluation and Man-agement of Heart Faitlure.ACC/AHA Guidelines for Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult；Executive Summary[J].Cireulation， 2001，104（6）：2996-3007.

[2] 戴閨柱，顧復生，龔蘭生，等.慢性收縮性心力衰竭治療建議[J].中華心血管病雜志，2002，30（1）：17-23.

[3] 薛經文，呂彩琴，王萬太，等.慢性收縮功能不全心衰診斷與治療[J].中華臨床綜合醫(yī)療研究雜志，2004，4（1）：75.

[4] 顧春光，黃晨.β-受體阻滯劑治療慢性充血性心力衰竭的臨床療效觀察[J].實用心肺腦血管病雜志，2013，12（1）：52-53.

[5] 陳賡勇.美托洛爾治療慢性充血性心力衰竭的臨床療效觀察[J].吉林醫(yī)學，2011，32（7）：1671-1672.

[6] 梁曉坤，吳曉秋.曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾對心衰患者心肌重構的影響[J].中國藥物經濟學，2013，9（6） ：231-232.

[7] Murray DR，PrabhuSD，ChandrasekarB.Chronicbeta-acrenergic stimulation induces myocardial proinflammatory cytokine expressi-on[J].Circalation，2000，101（20）：2338-2341.

[8] 張風如，陳曉文，王偉，等.卡維地洛治療慢性心力衰竭的臨床療效安全性[J].中華心血管病雜志，2004，32（9）：18-20.

[9] 莫偉，許錦榮，等.依那普利聯(lián)合倍他洛克治療慢性充血性心力衰竭的臨床研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2013，34（14）：2045.

[10] 張校民，張卡，張暉.美托洛爾治療慢性心力衰竭的臨床療效觀察[J].當代醫(yī)學，2009，15，（28）：183.