荊彬杰

【摘 要】 本文通過對(duì)四例主動(dòng)脈夾層破裂診治過程的分析，提示在基層醫(yī)院特別是在急診科及心內(nèi)科的醫(yī)務(wù)人員需要心中要有主動(dòng)脈夾層疾病的概念，體檢要全面，要及時(shí)會(huì)診。遇到不能用冠心病、氣胸、肺栓塞等疾病解釋的呼吸困難、胸痛時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行心臟彩超、胸部CT檢查。即使這些檢查有一定風(fēng)險(xiǎn)也要盡早進(jìn)行已盡快明確診斷以便采取相應(yīng)治療。

【關(guān)鍵詞】 主動(dòng)脈夾層；心臟彩超；胸部CT；明確診斷

【中圖分類號(hào)】 R543.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

【Abstract】 In this paper，through the analysis of the process of diagnosis and treatment of rupture of aortic dissection in four cases，prompt in the grass-roots hospital especially need the concept of mind to have aortic disease in the emergency department and Department of Cardiology medical personnel，physical examination should be comprehensive，timely consultation.Meet not coronary heart disease，pneumothorax， pulmonary embolism and other diseases to explain the difficulty breathing， chest pain，should be promptly carried out cardiac ultrasound，chest CT examination.Even if these checks a certain risk but also to have been diagnosed as soon as possible in order to take corresponding treatment as soon as possible.

【Keywords】 dissection of aorta；colour sonography；chest CT；Accurate diagnosis

主動(dòng)脈夾層破裂在臨床上病情兇險(xiǎn)，但由于本病受累部位與范圍的不同，臨床癥狀多變、病情復(fù)雜，給我們的診斷造成很大困難，如不能得到早期診斷，則直接影響病人的預(yù)后。筆者結(jié)合四例病歷的診斷過程試做一分析，希望給同道們帶來(lái)啟發(fā)和借鑒：

例1.男性，59歲，因“腰背痛28小時(shí)”入院。28小時(shí)前休息狀態(tài)下出現(xiàn)腰背痛，呈持續(xù)性，向臀部放射，無(wú)尿頻、尿急、惡心、嘔吐。3小時(shí)前就診于我院急診科，測(cè)血壓190/110mmHg，心電圖示：心房纖顫，心率115次/分，頻發(fā)室早，多導(dǎo)聯(lián)ST-T異常。以“腰痛待查”收入院。既往高血壓、心房纖顫病史6年。入院查體：血壓：右上肢168/95mmHg，左上肢153/98mmHg，右下肢160/95mmHg，左下肢140/88mmHg。神志清，精神差，心率120次/分，節(jié)律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾未及。臍周可聞及血管雜音。初步診斷：1.腰背部疼痛原因待查：主動(dòng)脈夾層？入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)、控制血壓等。與家屬溝通后建議行主動(dòng)脈CTA，增強(qiáng)掃描顯示：主動(dòng)脈自降主動(dòng)脈起始部向下呈真假雙腔影，中心撕裂內(nèi)膜呈螺旋狀下行，累及左右髂總動(dòng)脈，全段見多處撕裂口，形態(tài)不規(guī)則，頭臂干、左頸總、左鎖骨下、腹腔干、左右腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈均起自真腔，部分假腔動(dòng)脈延遲掃描未見造影劑充盈。診斷意見：夾層動(dòng)脈瘤 Stanford B型。診斷明確后立即轉(zhuǎn)至鄭大一附院手術(shù)治療。

討論：該患者能較早的明確診斷，認(rèn)為有以下幾點(diǎn)可以借鑒：1.心中要有主動(dòng)脈夾層這個(gè)概念，在臨床工作中特別在急診科、心內(nèi)科醫(yī)師中遇到不能用諸如：冠心病、肺栓塞、氣胸等病解釋的胸背部疼痛患者，即應(yīng)考慮該病。2.全面體檢很重要，如測(cè)血壓，不但要測(cè)一側(cè)血壓，還要測(cè)雙側(cè)，甚至上下肢，如雙側(cè)血壓相差較大，就要考慮該病。3.及時(shí)會(huì)診：值班醫(yī)師如果不能明確診治方向的患者時(shí)要及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室和人員會(huì)診。

例2.男性，65歲，以“暈厥4小時(shí)，胸悶3小時(shí)”由急診科以“暈厥待查：腦梗死”收入神經(jīng)內(nèi)科。4小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)暈厥，持續(xù)30分鐘后自行緩解，緩解后訴胸悶，伴胸痛，急來(lái)我院，急診科查心電圖：竇性心律，心率100次/分。頭顱CT：左側(cè)額葉腔隙性腦梗塞。以“暈厥待查”收入神經(jīng)內(nèi)科。既往有高血壓病病史6年。入院查體：血壓100/80mmHg，神志清，精神差，言語(yǔ)流利，頸軟。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率100次/分，各瓣膜聽診區(qū)無(wú)雜音。肝脾未及。左側(cè)上下肢肌力5級(jí)，右側(cè)上下肢肌力5級(jí)。雙側(cè)巴氏征陰性。初步診斷：1.暈厥待查：2.心源性休克待查。入院后給以吸氧、心電監(jiān)護(hù)、告病危，口服阿司匹林片及靜滴奧扎格雷等。仍訴胸悶，且血壓下降至74/40mmHg，伴惡心、嘔吐。復(fù)查心電圖：竇性心律 V4-V6 ST-T改變 Ⅱ、Ⅲ、AVF ST段壓低 Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。急查心肌酶、電解質(zhì)、CRP均正常。轉(zhuǎn)入心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房后多次復(fù)查心肌酶均正常。入院第3天患者出現(xiàn)煩躁、背痛、全身不適。復(fù)查心電圖：竇速，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯 Ⅱ、V5、V6ST段抬高0.1mv。床旁B超：肝腫大，雙側(cè)胸腔積液。為進(jìn)一步明確診斷，在醫(yī)護(hù)人員陪同下行心臟彩超：升主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤不除外，左室肥厚，心包積液。胸部CT：考慮主動(dòng)脈夾層，雙側(cè)胸腔積液，心包積液，建議行主動(dòng)脈CTA檢查。因心臟彩超及胸部CT均高度懷疑主動(dòng)脈夾層，后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行手術(shù)治療。

例3.男性，73歲，因“短暫性意識(shí)不清3小時(shí)”入院。3小時(shí)前在行走時(shí)突然出現(xiàn)意識(shí)不清，伴全身大汗、小便失禁，持續(xù)20分鐘后神志轉(zhuǎn)清，急來(lái)我院，在急診科測(cè)血壓95/75mmHg。心電圖：頻發(fā)房早。頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)丘腦腔隙性腦梗塞。以“腦梗塞”收住院。有“高血壓病”病史10年，有“腦梗塞”病史1年。入院查體：BP 110/70mmHg，神志清，精神差，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率80次/分，節(jié)律齊，無(wú)雜音。肝脾未及。四肢肌力及肌張力均正常。生理性反射均正常，無(wú)病理性反射。初步診斷：1.短暫性缺血發(fā)作 2.高血壓3級(jí)。入院后給予阿司匹林、奧扎格雷鈉等常規(guī)應(yīng)用，入院第2天，在行胸CT檢查后突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，繼而呼吸緩慢，呼吸、心跳停止，立即行心肺復(fù)蘇、氣管插管術(shù)、呼吸機(jī)輔助呼吸等積極搶救無(wú)效死亡。急診胸CT：主動(dòng)脈夾層破裂并左側(cè)胸腔積液。

討論：主動(dòng)脈夾層破裂最常見的表現(xiàn)為胸痛，90%以上病人均有劇烈胸痛，臨床上遇到該類病人易考慮主動(dòng)脈夾層破裂，繼而進(jìn)行相應(yīng)檢查。但在臨床上有一部分病人，早期出現(xiàn)暈厥而掩蓋胸痛癥狀。如：①心血管系統(tǒng)，DeBaKey及Ⅱ型分離等侵犯主動(dòng)脈瓣，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)可導(dǎo)致充血性心衰，夾層分離波及冠脈時(shí)可引起心絞痛，甚至急性心肌梗死，出現(xiàn)心律失常，夾層血腫破裂到心包腔時(shí)，可很快發(fā)生心包填塞征，病情迅速惡化，以致死亡。②胃腸道癥狀：夾層分離病變部位在腹主動(dòng)脈及其大分支，病人可出現(xiàn)腹部疼痛，伴惡心、嘔吐。③泌尿系統(tǒng)：主動(dòng)脈夾層血腫波及腎動(dòng)脈可出現(xiàn)腰部或脊肋角處疼痛，或腎區(qū)觸及包塊，部分病人有肉眼血尿。④呼吸系統(tǒng)：出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血等。⑤神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)頭暈、神志模糊、定向力障礙、嗜睡或暈厥，甚至昏迷、肢體偏癱等[1]。以上兩個(gè)病例均沒有明顯胸痛，均以暈厥、短暫性意識(shí)不清收住院。腦CT均有腔隙性腦梗塞。病例2心電圖有ST-T改變，及多種心律失常。胸片顯示胸腔積液及低血壓休克表現(xiàn)。這確實(shí)給我們?cè)\斷帶來(lái)很大困難，但只要我們?cè)\斷疾病時(shí)遵循“一元化”原則，提高對(duì)主動(dòng)脈夾層破裂疾病的認(rèn)識(shí)，由點(diǎn)到面，全面考慮，盡早行心臟彩超、胸部CT等檢查，則能夠盡快明確診斷，給予相應(yīng)處理，挽救病人生命。

病例4.男，39歲，因“胸悶、氣促4天，發(fā)熱、咳嗽3天”入院。4天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，3天前上述癥狀加重，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳白粘痰，體溫最高38.6℃。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無(wú)效，急來(lái)我院。入院查體：T 36.2℃，P 121次/分，R 43次/分，BP 140/50mmHg，SPO2 83%。神志清，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及中等量濕啰音。心率120次/分，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及舒張期雜音，向右側(cè)頸部傳導(dǎo)。血常規(guī)：WBC 17.1×109/L，其余正常。肝腎功能、電解質(zhì)、血淀粉酶、D-二聚體、肌鈣蛋白、心肌酶均正常。心電圖：竇性心動(dòng)過速 Ⅱ、Ⅲ、AVF V4-V6ST段壓低。初步診斷：1.心功能不全原因待查：2.肺部感染。入院后給予吸氧、重癥監(jiān)護(hù)、告病危，抗生素等應(yīng)用，癥狀減輕，入院第2天，心臟彩超顯示：主動(dòng)脈竇部（75mm）及升主動(dòng)脈擴(kuò)張（83mm），主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤不排除，胸部CT：雙肺紋理增多、增粗，其肺野內(nèi)對(duì)稱性分布斑片狀密度增高影，邊界欠清，考慮肺水腫，升主動(dòng)脈增粗，約80mm，考慮升主動(dòng)脈瘤，雙側(cè)少量胸腔積液。急轉(zhuǎn)至西安西京醫(yī)院，在西京醫(yī)院行CTA檢查，確診為Ⅰ型主動(dòng)脈夾層。擬行外科手術(shù)，后發(fā)生心臟驟停，搶救無(wú)效死亡。

討論：DeBeKeyⅠ型及Ⅱ型分離多侵犯主動(dòng)脈瓣導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及舒張期雜音，及充血性心衰癥狀，出現(xiàn)呼吸困難、兩肺濕啰音、脈壓增大等。該病例中年男性，無(wú)高血壓、風(fēng)心病及糖尿病病史，短期內(nèi)出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、雙肺濕啰音等心衰表現(xiàn)，同時(shí)主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及舒張期雜音，不能用風(fēng)心病解釋，心電圖、心肌酶無(wú)動(dòng)態(tài)演變，冠心病、心肌梗死也可除外，D-二聚體正常，可除外肺栓塞。發(fā)病前無(wú)上呼吸道感染，心肌酶基本正常，病毒性心肌炎可除外。在不能用冠心病、肺栓塞、病毒性心肌炎、風(fēng)心病等可解釋的急性呼吸困難、胸悶病人，應(yīng)立即行心臟彩超、胸部CT檢查，以盡快明確診斷。即使行CT等檢查有一定風(fēng)險(xiǎn)，但與不盡快確診而引起的延誤治療所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)相比，利大于弊。應(yīng)該積極與家屬進(jìn)行有效溝通，取得家屬配合，盡早進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)

[1] 張澤靈，主編.心臟內(nèi)科主治醫(yī)師400問[J].北京：北京醫(yī)科大學(xué) 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1997：348-349.