徐一風(fēng)

摘要：醫(yī)保支付模式的好壞關(guān)系著醫(yī)保的順利實施，是解決當(dāng)前我國醫(yī)保支付巨大壓力的有效途徑。當(dāng)前鮮有對醫(yī)保支付模式好壞的評價標(biāo)準(zhǔn)，因此本文著重探討醫(yī)保支付績效審計，初步建立起一個醫(yī)保支付績效審計評價體系框架，希望對我國建立起有效的醫(yī)保支付模式有所幫助。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付模式；績效審計；3E指標(biāo)

醫(yī)保支付是醫(yī)療保險重要的組成部分，而醫(yī)保支付模式的好壞直接關(guān)系著醫(yī)療機構(gòu)的償付、醫(yī)療費用的控制及醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險承受能力。目前，不斷有醫(yī)院限額收治醫(yī)保病人、分解住院等新聞爆出，這些新聞的背后暴露出不斷增長的醫(yī)療需求同現(xiàn)行醫(yī)保支付模式的矛盾，因此探討醫(yī)保支付績效審計能夠為醫(yī)保支付模式的改進提供參考依據(jù)，具有重要現(xiàn)實意義。本文主要從醫(yī)保支付績效審計目標(biāo)、評價指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)三方面做出初步探討。

一、我國醫(yī)保支付模式及審計目標(biāo)

（一）我國醫(yī)保支付模式

多年來，我國醫(yī)保償付比例不斷提高，但也面臨著醫(yī)療費用的不斷攀升的困境。社?；鸺纫Ｕ嫌行У男枨螅忠刂票匾馁M用支出。在這雙重壓力下，探索出一條公平合理而又高效的醫(yī)保支付模式成為解決矛盾的出路。醫(yī)療改革的“十二五”計劃中提出，要通過改革醫(yī)保支付手段，加大醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)藥費用過快增長的責(zé)任。

這些年來，我國在探索醫(yī)保支付模式的道路上形成了多種各具特色的醫(yī)保支付模式，主要包括總額預(yù)付模式、項目付費模式、病種付費模式及混合付費模式這五種。

1. 總額預(yù)付模式

該模式類似增量預(yù)算，醫(yī)保管理部門考慮醫(yī)療機構(gòu)實際情況，以前期醫(yī)療支出為依據(jù)確定當(dāng)期總的醫(yī)保預(yù)付額，按期依照指標(biāo)總額撥付，超支不補。此種模式的優(yōu)點主要確保醫(yī)?；鸬氖罩胶猓膭钺t(yī)療機構(gòu)積極參與費用管理，在提高醫(yī)療保障水平的前提下有效控制了個人醫(yī)療支出的負擔(dān)；缺點主要是對預(yù)算科學(xué)合理提出較高的要求，誘發(fā)負面影響，如限額治療醫(yī)保病人。

2. 項目付款模式

該模式屬于后付費償付模式，病人按照實際接收的服務(wù)報銷。其優(yōu)點是操作簡單易行，缺點是容易誘發(fā)道德風(fēng)險，不易醫(yī)療費用的控制。

3. 病種付費模式

按照病人的疾病種類、嚴(yán)重程度和治療手段等劃分入不同的分組，不同的組別有不同的定額標(biāo)準(zhǔn)。其優(yōu)點是支付標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)，能一定程度上遏制醫(yī)療費用的快速增長；缺點是定額標(biāo)準(zhǔn)的確定有一定的難度，管理成本高，審查工作量大。

4. 混合模式

混合模式即通過對上面幾種醫(yī)保支付的混合起到發(fā)揮長處遏制不足的作用。這也是我國許多地方主要選用的醫(yī)保結(jié)算模式。具體以某市為例，如圖1所示。

從圖1我們可以看出，醫(yī)保支付模式涉及的主體主要有醫(yī)?；鸺搬t(yī)療機構(gòu)，而當(dāng)前醫(yī)?；鹂冃徲嬕呀?jīng)有了較為完善的體系，可是對醫(yī)療機構(gòu)卻鮮有涉及，因此下面圍繞醫(yī)療機構(gòu)，結(jié)合績效審計“3E”指標(biāo)，探討醫(yī)保支付模式的績效審計。

（二）績效審計目標(biāo)

審計目標(biāo)是審計活動的方向也是預(yù)期想要達到的目標(biāo)，各項審計活動必須圍繞審計目標(biāo)開展?？梢哉f審計目標(biāo)確定了審計活動的“綱”，其貫穿于整個審計活動的始末。因此，某種程度上講，能否清晰地理解審計目標(biāo)決定了審計活動的成敗。

醫(yī)保支付績效審計目標(biāo)將圍繞著經(jīng)濟性、效率性和效果性三方面確定，即所謂的“3E”性原則。

經(jīng)濟性強調(diào)了節(jié)省程度，即組織提供和維持既定數(shù)量和質(zhì)量公共產(chǎn)品及服務(wù)的前提下耗費最少的經(jīng)濟資源。就經(jīng)濟性目標(biāo)而言，醫(yī)保支付績效審計主要是指醫(yī)療機構(gòu)是否做到了“四合理”，即“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”，審查醫(yī)院是否存在損失浪費等行為，達到資源的經(jīng)濟使用。

效率性強調(diào)了投入與產(chǎn)出之間的比例關(guān)系，即是否以最小的投入取得一定的產(chǎn)出或以既定的投入獲得最大的產(chǎn)出。

效果性強調(diào)是否達到預(yù)期的目標(biāo)，即預(yù)期目標(biāo)的實現(xiàn)程度及實際效果與預(yù)期效果的因果關(guān)系。對于醫(yī)保支付績效審計，效果性目標(biāo)是指實際投入和預(yù)期效果兩個目標(biāo)，考察是否達到了預(yù)期的經(jīng)濟和社會效果及醫(yī)保政策對社會公平的影響。

二、醫(yī)保支付績效審計評價體系框架設(shè)計

（一）建立醫(yī)保支付績效審計標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計原則

1. 績效與公平性并重原則

在設(shè)計醫(yī)保支付績效審計標(biāo)準(zhǔn)時一方面要考慮3E標(biāo)準(zhǔn)，另一方面也要充分考慮公平性。目前，我國已經(jīng)建立了全世界覆蓋面最廣的醫(yī)保體系，但是醫(yī)保支付水平仍然偏低，不同區(qū)域及不同人群差距明顯。因此，在設(shè)計醫(yī)保支付績效審計標(biāo)準(zhǔn)是必須考慮公平性，如果片面強調(diào)績效而忽略公平對于整個社會經(jīng)濟的發(fā)展穩(wěn)定將造成重大的影響。

2. 長期績效與短期績效相結(jié)合原則

在設(shè)計醫(yī)保支付績效審計標(biāo)準(zhǔn)時不能局限于短期績效，醫(yī)保總額的增加除了考慮國民醫(yī)療需求的增長外還要考慮醫(yī)?；鸬氖杖?，即在經(jīng)濟性、效率性與效果性的短期績效前提下，考慮醫(yī)療保障的可持續(xù)性。

3. 經(jīng)濟績效與社會績效相結(jié)合原則

在設(shè)計醫(yī)保支付績效審計標(biāo)準(zhǔn)時不僅要考慮經(jīng)濟績效還要考慮社會績效，兩者相輔相成共同推動社會的穩(wěn)定與經(jīng)濟的發(fā)展。

4. 定性與定量相結(jié)合原則

在設(shè)計醫(yī)保支付績效審計標(biāo)準(zhǔn)是要注重定性與定量相結(jié)合，以定量為主。定量方面，通過設(shè)置指標(biāo)、確定評價標(biāo)準(zhǔn)和計算指標(biāo)得分，以此進行比較分析。定性方面，對于那些難以設(shè)置指標(biāo)的，運用一些特殊的方法，將定性的指標(biāo)轉(zhuǎn)化為定量的指標(biāo)，以方便加總計算。

（二） 醫(yī)保支付績效審計的指標(biāo)設(shè)計

在醫(yī)保支付績效審計的指標(biāo)設(shè)計中，充分考慮前面的四項基本原則，慎重地評價指標(biāo)。一般來說，根據(jù)醫(yī)保支付績效審計目標(biāo)可以分為經(jīng)濟性指標(biāo)、效率性指標(biāo)及效果性指標(biāo)。

經(jīng)濟性指標(biāo)包括醫(yī)療機構(gòu)超定額率、門診（住院）均次費用率及平均個人負擔(dān)率。醫(yī)療機構(gòu)超定額率=（醫(yī)療機構(gòu)實際支出-醫(yī)療機構(gòu)定額費用）/醫(yī)療機構(gòu)定額費用。該指標(biāo)用來反映醫(yī)療機構(gòu)實際支出與定額費用的偏離程度，反映醫(yī)療費用是否節(jié)約。門診（住院）均次費用率=門診（住院）總費用/門診（住院）人次。該指標(biāo)需要縱向及橫向比較，縱向即與歷史同期比較，橫向即與同類醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)期數(shù)據(jù)比較，通過比較發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)費用支出是否合理，是否節(jié)約。平均個人負擔(dān)率=參保人員基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)個人負擔(dān)總費用/參保人員醫(yī)療支出總費用。該指標(biāo)用來反映參保人員的醫(yī)療保險的負擔(dān)，該指標(biāo)的高低直接影響參保人員的醫(yī)療費用承受能力，因此必須將該指標(biāo)控制在合理的范圍之內(nèi)。

效率性指標(biāo)包括個人墊付資金結(jié)算周期、醫(yī)療機構(gòu)回款周期等。個人墊付資金結(jié)算周期的長短直接影響了病人的資金壓力，反映當(dāng)前醫(yī)保支付模式是否有效率。醫(yī)療機構(gòu)回款周期=結(jié)算資金到位日-結(jié)算日。如果醫(yī)療機構(gòu)回款周期過長，將會給醫(yī)療機構(gòu)帶來嚴(yán)重的資金壓力，影響醫(yī)療機構(gòu)正常開展醫(yī)療活動，也一定程度上反映了當(dāng)前醫(yī)保支付模式是否有效。

效果性指標(biāo)主要從三方面體現(xiàn)：經(jīng)濟效益、社會效益和環(huán)境效益。經(jīng)濟效益指標(biāo)反映了醫(yī)保結(jié)算對醫(yī)療機構(gòu)的效益，如醫(yī)院財務(wù)效益、資產(chǎn)運營和償債能力的影響等，具體指標(biāo)有凈資產(chǎn)收益率、資產(chǎn)負債率、利潤增長率等。社會效益指標(biāo)反映了醫(yī)保支付模式對相關(guān)地區(qū)社會發(fā)展的影響程度，具體指標(biāo)有病人滿意度、治愈率和醫(yī)保糾紛發(fā)生率等。環(huán)境效益指標(biāo)反映了醫(yī)保支付模式對某個地區(qū)醫(yī)保病人看病就醫(yī)的醫(yī)療大環(huán)境的影響程度，具體指標(biāo)如醫(yī)保病人的收治率等。

綜上，本文對我國績效審計指標(biāo)體系的設(shè)計如表1所示。

（三） 醫(yī)保支付績效審計評價方法

醫(yī)保支付績效審計評價方法主要有比較分析法、因素分析法及綜合評分法三種。這三種評價方法不是孤立的，需要綜合運用，進而得出比較全面客觀的評價結(jié)果。

1. 比較分析法

比較分析通過實際數(shù)與基數(shù)的比較進而發(fā)現(xiàn)兩者的差異，借以了解醫(yī)保支付模式運行過程中取得的成績及不足。本文認(rèn)為應(yīng)對醫(yī)保支付績效審計采取下列標(biāo)準(zhǔn)。一是歷史標(biāo)準(zhǔn)。歷史標(biāo)準(zhǔn)是指相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)歷史同期相關(guān)指標(biāo)的數(shù)額。二是定額標(biāo)準(zhǔn)。定額標(biāo)準(zhǔn)是指醫(yī)保管理部門為各醫(yī)療機構(gòu)確定的總額標(biāo)準(zhǔn)及各病種費用標(biāo)準(zhǔn)。三是先進標(biāo)準(zhǔn)。先進標(biāo)準(zhǔn)是全國其他地區(qū)的醫(yī)保支付模式下已達到先進水平的相關(guān)指標(biāo)。在醫(yī)保支付績效審計評價中，通過數(shù)理統(tǒng)計計算出來的各指標(biāo)需要縱向、橫向及同定額標(biāo)準(zhǔn)比較，進而發(fā)現(xiàn)當(dāng)前醫(yī)保支付模式的優(yōu)勢與劣勢。

2. 因素分析

因素分析是指利用統(tǒng)計指數(shù)體系分析現(xiàn)象總變動中各個因素影響程度的一種統(tǒng)計分析方法，主要運用的方法是連環(huán)替代法。因素分析法的最大功用就是運用數(shù)學(xué)方法對可觀測的事物在發(fā)展中所表現(xiàn)出的外部特征和聯(lián)系進行由表及里、由此及彼、去粗取精、去偽存真的處理，從而得出客觀事物普遍本質(zhì)的概括。具體運用包括以下步驟：通過之前的比較分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前實際指標(biāo)同標(biāo)準(zhǔn)之間的差距，然后運用連環(huán)替代法，發(fā)現(xiàn)具體在哪個環(huán)節(jié)存在差距，進而有針對性地做出改正。

3. 綜合評分法

綜合評分法通過選擇評價指標(biāo)，計算指標(biāo)數(shù)據(jù)，確定評價標(biāo)準(zhǔn)，計算指標(biāo)得分，將定性的概念轉(zhuǎn)為定量的數(shù)值和進行數(shù)字運算，以便進行加總。通過綜合評分法，能夠在大量觀察和分組基礎(chǔ)上，排除總體中個別因素的影響，反映出普遍的、決定性條件的作用結(jié)果。這使得醫(yī)保支付績效審計的評價更加客觀、全面和具有說服力。

三、結(jié)論及研究方向

目前，日益增長的醫(yī)療需求同醫(yī)保費用支出之間存在巨大的矛盾，其解決之路是探索出一個高效的醫(yī)保支付模式。我國有多種醫(yī)保支付模式，但目前尚未建立一個完善的評價體系，而績效審計為此提供了一條解決之路。本文通過對審計目標(biāo)的闡述，初步建立起一個績效審計評價框架體系。標(biāo)準(zhǔn)體系包括醫(yī)保支付績效審計標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計原則、績效審計指標(biāo)設(shè)計及績效審計評價方法。圍繞經(jīng)濟性、效率性和效果性（3E）標(biāo)準(zhǔn)，希望對當(dāng)前醫(yī)保支付模式的選擇有些許參考意義。

由于受本人能力水平和時間的限制，本文對某些問題沒有研究或研究不夠深入，這些問題可作為以后的研究方向。

一是我國醫(yī)保支付績效審計標(biāo)準(zhǔn)有待進一步深化。盡管本文初步提出了一個績效審計的標(biāo)準(zhǔn)體系，但是受相關(guān)知識的限制，設(shè)計的標(biāo)準(zhǔn)是否科學(xué)合理仍需要檢驗。

二是我國醫(yī)保支付績效審計中的審計體系未做進一步研究。審計程序和方法是達到審計目標(biāo)的手段，對此做相關(guān)研究具有重要的現(xiàn)實意義，更加反映出績效審計的可操作性要求。

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（作者單位：上海理工大學(xué)管理學(xué)院）