許小方　劉青　朱丹

【摘要】 目的 掌握外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的原因及護(hù)理對策。方法 選取行PICC置管的患者30例所發(fā)生并發(fā)癥的處理及維護(hù)，并根據(jù)觀察結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 PICC在臨床上應(yīng)用得到普及，解決了患者長期輸液引起的一系列問題。結(jié)論 在臨床治療中，靜脈輸液是最常見和有效的治療方式。隨著技術(shù)的進(jìn)步，靜脈輸液工具在臨床的應(yīng)用中不斷改進(jìn)和完善；外周靜脈置入中心導(dǎo)管（PICC）由于其良好的適應(yīng)性逐漸在臨床上推廣與應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 外周靜脈置入中心導(dǎo)管（PICC）；臨床應(yīng)用；管理

文章編號：1004-7484（2014）-06-3038-02

外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC peripherally inserted central catheter）是指由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的方法。20世紀(jì)70年代PICC作為一種靜脈高營養(yǎng)途徑被引入市場，PICC置管它避免了反復(fù)靜脈穿刺所致的機(jī)械性靜脈炎或化療藥物外滲的化學(xué)性靜脈炎與組織壞死。減輕了患者的痛苦，提高了生存質(zhì)量。①適應(yīng)證長期靜脈輸液，化療，刺激外周靜脈的藥物，缺乏外周靜脈通路，早產(chǎn)兒，家庭病床，用于搶救，在腫瘤及輸入高營養(yǎng)病人中的應(yīng)用等。②PICC應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)相對傳統(tǒng)中心靜脈穿刺（CVC）有更少的并發(fā)癥，相對其他短時(shí)間外周靜脈導(dǎo)管有更長的留置和使用時(shí)間，相對其他靜脈導(dǎo)管更加節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用?？梢詼p少感染的風(fēng)險(xiǎn)。PICC置管不需要手術(shù)放置、可在床旁直接操作。避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適，可以使患者更加舒適。保護(hù)外周靜脈，減少對外周靜脈的刺激，保護(hù)血管。③PICC的禁忌癥穿刺感染部、乳腺癌術(shù)后、全身感染、出血性疾病、肘部血管差等。

1 臨床資料

收集整理2013年6月至2014年2月在本病區(qū)收治的成功置入PICC患者30例，其中男的是18例，女的是12例，16例一次置管成功，11例因穿刺成功后送管受阻，改在對側(cè)于重新穿刺置入。3例置管失敗。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)患者病情，患者愿意接受PICC置管；②無明顯上肢及胸廓畸形，無其他已存在的胸腔內(nèi)或血管內(nèi)留置器材或腫瘤壓迫，肋間隙等寬、兩側(cè)對稱；③有X線顯示導(dǎo)管定位，導(dǎo)管尖端顯示清晰。

1.1 置管要點(diǎn) ①合理確定導(dǎo)管長度和臂圍：根據(jù)患者身體解剖位置的測量結(jié)果決定導(dǎo)管長度。其測量方法為：患平臥，手臂外展與軀干成角90°；測量自穿刺點(diǎn)起至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第3肋間止；測量導(dǎo)管長度時(shí)，頭靜脈要長于貴要靜脈，左臂要長于右臂。測量臂圍基礎(chǔ)值方法：肘窩中部向上10cm臂圍大小，測量雙側(cè)臂圍記錄數(shù)據(jù)以供監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥如滲漏和栓塞。②準(zhǔn)確選擇穿刺位置：穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處進(jìn)針。穿刺點(diǎn)位置的選擇：選擇在肘下兩橫指處。如果進(jìn)針位置偏下，血管相對較細(xì)，易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而引起一系列并發(fā)癥；如果進(jìn)針位置過上，易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)。③做好穿刺部位消毒：先用酒精清潔脫脂三遍，再用絡(luò)合碘消毒三遍，以穿刺點(diǎn)為中心，順時(shí)針、逆時(shí)針方向交叉消毒，上下直徑20cm，兩側(cè)至臂緣，注意讓兩種消毒劑自然干燥。④科學(xué)把握穿刺方法：穿刺時(shí)，以15-30°角度在皮下潛行少許進(jìn)行穿刺，對于初學(xué)者也可以直刺血管。注意避免穿刺過深損傷神經(jīng)，注意避免穿刺入動(dòng)脈，尤其18個(gè)月的幼兒。穿刺時(shí)避免損傷靜脈內(nèi)膜/外膜，以免發(fā)生機(jī)械性靜脈炎及滲漏。見回血后降低角度進(jìn)針0.5cm，再送套管鞘。⑤嚴(yán)格退針芯、送管操作：退針芯技巧：送套管鞘后囑患者松拳，松開止血帶，左手食指固定導(dǎo)入鞘避免移位，中指輕壓套管鞘尖端所處上端的血管上，減少血液流出，再退出針芯。有出血傾向的病人要小心，注意加壓止血。對免疫力低下的病人應(yīng)嚴(yán)密觀察。送管技巧：送管至肩部時(shí)，囑患者頭偏向穿刺側(cè)，下頜貼近肩部，阻止導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈，動(dòng)作輕柔、勻速、緩慢將導(dǎo)管送入上腔靜脈。導(dǎo)管尖端位置放置必須正確，否則可引起心律失常、血栓形成、靜脈炎、心臟穿孔，進(jìn)入右心房可導(dǎo)致死亡[1]，因此，置管后應(yīng)常規(guī)接受胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端位置，并排除氣胸。⑥嚴(yán)格無菌固定敷貼：使用8cm×12cm以上的無菌透明敷料進(jìn)行固定；嚴(yán)格無菌操作，手不可觸及無菌敷料覆蓋區(qū)域內(nèi)皮膚；消毒液待干后方可貼無菌透明敷料，切忌扇干、吹干；將體外導(dǎo)管放置S形彎曲，以降低導(dǎo)管拉力，避免導(dǎo)管在體內(nèi)內(nèi)外移動(dòng)；貼無菌透明敷料時(shí)，先沿導(dǎo)管捏壓無菌透明敷料，使導(dǎo)管與無菌透明敷料服帖，再將整片敷料壓牢；記錄導(dǎo)管型號、置入長度，所穿刺靜脈名稱，穿刺過程是否順利，固定情況，X線檢查結(jié)果，臂圍，穿刺日期、時(shí)間、穿刺者姓名。

1.2 置管后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)換藥一次 以后如無特殊情況每周換藥2-3次，若敷貼存在污染隨時(shí)更換。每周更換肝素帽或正壓接頭一次。換藥時(shí)注意觀察穿刺局部有無紅腫、滲血、滲液，記錄導(dǎo)管的刻度。更換肝素帽：正常情況下每7天更換一次，如肝素帽有損壞或有血漬時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。更換時(shí)，應(yīng)將舊肝素帽取下，用酒精棉球?qū)?dǎo)管的螺紋口外周消毒15遍，肝素帽經(jīng)生理鹽水沖洗排盡空氣。對使用末端開放導(dǎo)管時(shí)，注意導(dǎo)管與肝素帽分離時(shí)關(guān)閉導(dǎo)管，以避免氣栓。適時(shí)更換敷料：每3-7天更換一次無菌透明敷料。以下情況應(yīng)縮短更換間隔時(shí)間：出汗；穿刺處局部感染；油性皮膚；敷料松脫、污染、破損2.3觀察及交接班要點(diǎn)。

1.3 預(yù)防皮下血腫的發(fā)生 在中心靜脈置管穿刺成功后，均應(yīng)局部加壓15分鐘以上是防止皮下血腫形成的關(guān)鍵。

1.4 沖管和封管 輸液結(jié)束后用20ml注射器抽吸生理鹽水20ml以脈沖式注入，不同化療藥物之間用生理鹽水沖管，以防止藥物的配伍禁忌致沉淀物堵塞管腔。使用肝素時(shí)要注意觀察有無血小板減少的癥狀及癥狀，沖管剩余1ml液體時(shí)，邊推注邊撤注射器，以達(dá)到正壓封管。治療間歇期每周行導(dǎo)管維護(hù)一次。

1.5 拔管 拔除導(dǎo)管時(shí)常規(guī)備止血帶一根，動(dòng)作輕柔，拔出后應(yīng)檢查導(dǎo)管是否完整。按壓穿刺點(diǎn)大于5min，并用無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)24h，拔管后24h內(nèi)盡量減少穿刺肢體活動(dòng)，又防止出血。

2 PICC應(yīng)用過程中的問題及對策

由于患者血管的韌性不同，因此在輸液治療過程中要注意并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理要點(diǎn)。PICC治療過程中的并發(fā)癥主要有：紅腫，心律失常，導(dǎo)管脫出，堵管，靜脈炎、皮膚過敏等。

2.1 紅腫感染須與正常局部形成的增生結(jié)節(jié)區(qū)別 局部使用抗生素液濕敷，無菌紗布覆蓋。24h更換，遵醫(yī)囑靜脈使用抗生素，嚴(yán)重感染拔管。禁止局部金黃散、百多邦涂抹。

2.2 心律失常原因 與導(dǎo)管尖端位置過深刺激上腔靜脈神經(jīng)叢有關(guān)；病人體位改變或測量靜脈長度不準(zhǔn)確，導(dǎo)管進(jìn)入右心房。處理：退出導(dǎo)管少許，觀察病人情況。預(yù)防：準(zhǔn)確測量靜脈長度，遞管動(dòng)作輕柔。

2.3 導(dǎo)管破裂 導(dǎo)管破裂或斷裂應(yīng)及時(shí)拔管，并檢查導(dǎo)管長度，防止斷裂導(dǎo)管滑入血管。

2.4 堵管癥狀 給藥時(shí)感覺有阻力、輸注困難、無法沖管、無法抽到回血、輸液速度減慢或停止。原因：藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管[3]。未正壓封管至血液反流，采血后未徹底沖管。脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞。導(dǎo)管頂端貼到靜脈壁，因病人體位導(dǎo)管打折。靜脈血管內(nèi)膜損傷。預(yù)防：盡量減少穿刺時(shí)靜脈損傷，采用正確的封管技術(shù)，注意藥物間配伍禁忌，輸注脂肪乳劑應(yīng)定時(shí)沖管。處理：檢查導(dǎo)管是否打折，病人體位是否恰當(dāng)。確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確，用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出（不可用暴力推注清除凝塊，可致導(dǎo)管破裂或栓塞）。沖管時(shí)間：持續(xù)輸液者1次/8h；輸注脂肪乳劑時(shí)1次/4h。沖洗量：導(dǎo)管及其附加裝置容量的2倍。封管：以肝素稀釋液正壓勻速封管。有凝血功能障礙傾向：以生理鹽水沖管、封管。輸注血漿、白蛋白、靜脈營養(yǎng)液等高滲性、高pH值、高刺激性藥物前后以生理鹽水沖管。保證輸液的連續(xù)性，用輸液泵持續(xù)輸液。嚴(yán)格遵守配伍要求配制靜脈營養(yǎng)液等藥物。

2.5 靜脈炎 機(jī)械性靜脈炎定義：機(jī)體對于外來物質(zhì)的反應(yīng)產(chǎn)生的靜脈無菌性炎癥。最初常見后于穿刺后第1周（3-7天）。原因：選擇的導(dǎo)管型號和血管的粗細(xì)不當(dāng)；穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過度；穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機(jī)械性摩擦刺激；導(dǎo)管尖端位置；病人狀況；頭靜脈置入。處理：在局部給以隔濕熱敷，每天4次，每次20min，連續(xù)2-3天。抬高患肢，促進(jìn)靜脈的回流，緩解癥狀?？寡紫[藥物：芬必得，扶他林軟膏，如意金黃散，鐵箍散，喜療妥，靜脈炎軟膏等。化學(xué)性靜脈炎原因：刺激性藥物、pH或滲透壓超出正常范圍、不合理的稀釋、快速輸注、微粒、留置時(shí)間與導(dǎo)管尖端位置。預(yù)防：確定導(dǎo)管尖端位置，充分血液稀釋，合理藥物稀釋，濾器使用。處理：通知醫(yī)生拔管。

2.6 導(dǎo)管脫出 嚴(yán)格交接班，對導(dǎo)管插入深度進(jìn)行記錄，隨時(shí)觀察敷料粘貼情況，如有松動(dòng)及時(shí)更換，導(dǎo)管有無脫出的現(xiàn)象。作好患者的健康教育：保持穿刺處局部皮膚的清潔干燥，脫衣服、沐浴時(shí)要注意保護(hù)好導(dǎo)管，勿做劇烈的手臂運(yùn)動(dòng)。

2.7 導(dǎo)管拔出困難 拔管時(shí)，保證患者舒適體位，講解拔管過程，準(zhǔn)備一條止血帶，除掉敷料，消毒，捏住導(dǎo)管順著血管方向緩慢拔除導(dǎo)管，局部壓迫穿刺部位不出血為止。3-7天保持無菌干燥。同時(shí)仔細(xì)檢查導(dǎo)管尖端是否完整。如感覺拔管有阻力，不可用暴力強(qiáng)行拔管，可讓患者休息15-20分鐘，同時(shí)熱敷穿刺側(cè)上臂。

2.8 皮膚過敏 ①原因：過敏體質(zhì)，對敷貼或?qū)Ч懿馁|(zhì)過敏。②護(hù)理對策：更換敷料種類，選擇抗過敏的貼膜，使用皮膚保護(hù)劑。

3 小 結(jié)

PICC置管可以減少腫瘤患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，避免了化療藥物外滲引起周圍組織的壞死，為腫瘤患者化療開辟了一條安全可靠的給藥途徑。它不受年齡、性別、疾病種類的限制，同時(shí)還降低了護(hù)士的工作量，又提高了病人的生活質(zhì)量。盡管PICC的優(yōu)點(diǎn)很多，但是它產(chǎn)生的并發(fā)癥也不能忽視，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和正確的操作程序以及術(shù)后規(guī)范的導(dǎo)管維護(hù)是防止PICC導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

通過對PICC在臨床治療中的應(yīng)用中，不斷總結(jié)使用經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中遇到的不足。在不斷地總結(jié)與改善中，提高對新生兒的護(hù)理水平，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。

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