莊宿龍　張冬冬

【摘要】 目的 探討食管胃高位胸頂吻合加縱膈胸膜減張覆蓋在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 59例食管癌患者均實(shí)施食管胃高位胸頂吻合術(shù)聯(lián)合縱膈胸膜減張覆蓋術(shù)，吻合口采用機(jī)械吻合，位于胸頂部。結(jié)果 59例患者均痊愈，無(wú)吻合口瘺及幽門(mén)痙攣的發(fā)生。結(jié)論 食管胃高位胸頂吻合聯(lián)合縱膈胸膜減張覆蓋術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥少，有利于提高食管癌患者的生存質(zhì)量，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 食管癌；食管胃高位胸頂吻合術(shù)；縱膈胸膜減張覆蓋術(shù)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.015 文章編號(hào)：1004-7484（2014）-05-2419-02

Esophageal gastric high top thoracic Anastomosis plus Mediastinal pleura lose Coverage in the Application of Esophageal Cancer Surgery

【Abstract】Objective To study the stomach esophagus high top thoracic anastomosis plus mediastinal pleura zhang covering reduction in value of esophageal cancer surgery.Methods 59 patients with esophageal cancer were implemented top anastomosis thora-cic esophagus stomach high joint of mediastinal pleura to zhang cover loss，anastomotic adopts mechanical anastomosis，is located in the chest at the top.Results 59 cases were recovered without the occurrence of anastomotic fistula and pyloric spasm.Conclusion Esophageal thoracic stomach high top fit joint of mediastinal pleura to zhang cover loss less surgical trauma，less postoperative complications，and is beneficial to improve the quality of the survival of patients with esophageal cancer，is worth promoting.

【Key words】 Esophageal cancer；Top anastomosis thoracic esophagus stomach high；Mediastinal pleura to a covered loss

食管胃吻合是食管癌術(shù)后重建消化道常用的術(shù)式，降低其術(shù)后并發(fā)癥也一直是胸外科醫(yī)生研究的重點(diǎn)課題，將吻合器用于食管胃吻合較手法吻合更加簡(jiǎn)便、省時(shí)、可靠，且吻合口瘺發(fā)生率明顯降低[1]。如何提高手術(shù)成功率，降低吻合口瘺的發(fā)生是外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。我院自2006年5月至2012年3月共收治食管癌患者216例，其中59例實(shí)施食管胃高位胸頂吻合加縱膈胸膜減張覆蓋術(shù)，效果滿(mǎn)意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 59例患者均是我院自2006年5月至2012年3月共收治的食管癌患者。男性35例，女性24例，年齡在41歲-71歲之間，平均年齡59.3歲。所有患者均術(shù)前進(jìn)行胃鏡及相關(guān)病理檢查，上段食管癌5例，中段食管癌51例，下段食管癌3例，其中鱗癌53例，腺癌4例，腺鱗癌2例，TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期47例。所有患者均是使用統(tǒng)一的管型吻合器。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[2] 病變未侵及重要器官；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未超過(guò)6個(gè)以上（無(wú)淋巴結(jié)廣泛受累）；無(wú)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移（頸淋巴結(jié)不含在內(nèi)）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 麻醉藥物過(guò)敏者；嚴(yán)重肝腎功能障礙及凝血功能障礙者；病變發(fā)生胃外廣泛轉(zhuǎn)移者；回訪(fǎng)中斷者；存在其它嚴(yán)重手術(shù)禁忌癥者。

1.4 方法 患者均是從左側(cè)開(kāi)胸，常規(guī)游離食管、胃，清掃周邊的淋巴結(jié)，逐步游離至主動(dòng)脈弓上，在食管三角處剪開(kāi)壁層胸膜，注意避免損傷胸導(dǎo)管，檢查主動(dòng)脈弓后食管床，若發(fā)現(xiàn)有較多滲出時(shí)，可低位結(jié)扎胸導(dǎo)管。經(jīng)胸腔向上逐步游離食管，直至胸頂高位，向下?tīng)坷彻?，使胸頂以上的食管進(jìn)入胸腔內(nèi)約3-4cm。在腫瘤的上緣縱行切開(kāi)食管，長(zhǎng)度約1.5cm，放置吻合器抵釘座，緊貼抵釘座進(jìn)行荷包縫合，荷包線(xiàn)結(jié)扎要結(jié)實(shí)牢靠?？p合位置以松開(kāi)食管后，荷包線(xiàn)可自行退回胸頂縱膈胸膜內(nèi)適宜。在縫合線(xiàn)下3-5mm處切斷食管，將胃上提，最后將食管殘端與胃底后壁最高端相吻合。吻合成功后取出吻合器，吻合部位將自動(dòng)回縮至胸頂以上。根據(jù)吻合的情況適當(dāng)選用無(wú)損傷滌綸線(xiàn)進(jìn)行間斷全層加強(qiáng)，一般4-8針，不可過(guò)多以免造成術(shù)后吻合口狹窄。將胃體上推，采用4號(hào)線(xiàn)將兩側(cè)胃壁的漿肌層減張縫合于兩側(cè)的縱膈胸膜上，把吻合口前的胃壁減張縫合至胸頂上，吻合口將被縱膈胸膜覆蓋[3]。

2 結(jié)果

59例患者均一次性吻合成功，痊愈出院，無(wú)手術(shù)死亡患者。隨訪(fǎng)3-6月，無(wú)吻合口瘺出現(xiàn)，吻合口狹窄3例，均是在縫合過(guò)程中過(guò)度縫合引起，無(wú)喉返神經(jīng)損傷及乳糜胸等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，癌變的食管可能存在全長(zhǎng)不同程度的異常增生，多沿黏膜及黏膜下層呈縱向浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，部分患者可能呈現(xiàn)遠(yuǎn)離病灶的跳躍式生長(zhǎng)。故而，食管癌患者要嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)癥，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在食管癌手術(shù)后的諸多并發(fā)癥中，食管胃吻合口瘺是最為嚴(yán)重和兇險(xiǎn)的，也是手術(shù)后導(dǎo)致患者死亡的主要原因，使胃和食管具備良好的血液供應(yīng)，吻合牢固而不過(guò)度，以及盡可能降低吻合口張力是預(yù)防該并發(fā)癥的關(guān)鍵[4]。

目前，食管胃的吻合方式主要有手工吻合及器械吻合兩種，其中器械吻合由于具有自身的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)而被廣泛的應(yīng)用。本組患者均是采用器械吻合的方式。食管胃高位胸頂吻合可以有效降低吻合口瘺的發(fā)生率，其原因?yàn)椋菏紫?，高位胸頂吻合無(wú)頸部切口，不會(huì)損傷甲狀腺下動(dòng)脈，保障了食管殘端的血液供應(yīng)，進(jìn)而降低了吻合口瘺的發(fā)生。第二，高位胸頂吻合后，吻合口會(huì)自行回縮至胸腔內(nèi)的食管床處，使吻合口與周?chē)M織發(fā)生粘連，一般不會(huì)形成死腔，降低了感染的發(fā)生率，利于側(cè)支循環(huán)的建立，保障血供。第三，胃底向胸頂部位懸吊縫合，可以有效減少縫合口的張力，維持縫合口的血供。第四，食管胃進(jìn)行單層縫合后不進(jìn)行漿肌層的縫合，可有效避免反復(fù)的牽拉，以免造成吻合口撕裂。第五，吻合口前側(cè)的胸膜縫合于胃壁上，使吻合口減張明顯，降低吻合口瘺的發(fā)生。第六，吻合口部位選擇性的使用無(wú)損傷縫合線(xiàn)進(jìn)行間斷全層加強(qiáng)縫合，對(duì)于吻合口具有雙層的保護(hù)作用，特別適合于器械吻合效果不佳者。

本組患者皆采用食管胃高位胸頂吻合加縱膈胸膜減張覆蓋術(shù)，術(shù)后無(wú)吻合口瘺的發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率低，創(chuàng)傷性小，操作簡(jiǎn)單易行，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 盛新，馬耀磊，魏叢明.食管癌切除食管胃高位胸頂吻合術(shù)36例臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（16）：3272-3273.

[2] 萬(wàn)文濤，陳文虎.食管癌手術(shù)治療原則和淋巴結(jié)清掃[J].中國(guó)癌癥雜志，2011，21（7）：522-523.

[3] 臧其威，鄭中鋒，陳偉.食管胃高位胸頂吻合加縱膈胸膜減張覆蓋在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（5）：708-709.

[4] 吳俊波，吳宇生，林濤.食管胃高位胸頂吻合加縱膈胸膜減張覆蓋應(yīng)用于老年食管癌手術(shù)的臨床觀察[J].中外醫(yī)療，2013，32（29）：44-45.