崔成琴　邢富興　邵鳳杰

【摘要】 目的 探討惡性血液病合并IFI患者易感染因素的臨床特點(diǎn)。方法 對我院2001年1月——2012年1月間的80例惡性血液病合并IFI患者的臨床資料、致病菌種類、易感因素等進(jìn)行回顧性分析，其臨床治療主要分三組，比較其臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生的例數(shù)。結(jié)果 惡性血液病合并IFI的易感染因素主要有與使用抗菌素的關(guān)系、粒細(xì)胞缺乏、與病期和化療強(qiáng)度的關(guān)系等。結(jié)論 IFI已成為惡性血液病粒細(xì)胞缺乏期的重要合并癥及死亡原因，加強(qiáng)對血液病合并真菌感染的認(rèn)識及提高診治水平非常重要。

【關(guān)鍵詞】 惡性血液??；合并IFI；易感染因素；臨床特點(diǎn)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.016 文章編號：1004-7484（2014）-05-2420-02

【Abstract】Objective On patients with malignant blood disease merging IFI the clinical characteristics of susceptible factors.Methods In our hospital in January 2001-January 2012 between the clinical data of 80 patients with malignant blood disease merging IFI，pathogenic bacteria species and susceptible factors were retrospectively analyzed，and its clinical treatment mainly is divided into three groups，to compare the clinical curative effect and the number of cases of adverse reactions occurs.Result Malignant blood disease merging IFI susceptible factors mainly has the relationship with the use of antibiotics，lack of granulocyte，relationship with the illness and the intensity of chemotherapy，etc.Conclusion IFI have become important complication of granulocyte phase lack of hematologic malignancies and the cause of death，to strengthen the understanding of haematology merge fungus infection and improve the level of diagnosis and treatment are very important.

【Key words】 Hematologic malignancies；Merge IFI；Susceptible factors；Clinical characteristics

侵襲性真菌感染（IFI）是血液病患者治療過程中常見的并發(fā)癥和死因。近年來，隨著強(qiáng)化化療和骨髓移植等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，國內(nèi)外資料都顯示IFI發(fā)病率呈逐年上升趨勢，并且其病原菌的流行病學(xué)也發(fā)生了顯著改變。大劑量化療、免疫抑制劑的應(yīng)用及廣譜抗菌素的產(chǎn)生，使IFI在近30年里發(fā)病率明顯升高[1-2]，已成為惡性血液病白細(xì)胞減少期的主要合并癥及死亡原因。尸檢發(fā)現(xiàn)，大約20-50%的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者合并有IFI[3-4]，目前IFI的早期診斷仍然面臨極大的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)就惡性血液病合并IFI患者易感染因素的臨床特點(diǎn)做以下的討論分析：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2001年1月——2012年1月間的80例惡性血液病合并IFI患者，其中確診病例47例，臨床診斷28例，擬診5例。男49例，女31例，年齡21-69歲，其中白血病患者61例，淋巴瘤患者12例，多發(fā)性骨髓瘤患者7例。全部病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)依照中國侵襲性真菌感染工作組05年制定的《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案）》[5]，綜合宿主因素、臨床標(biāo)準(zhǔn)及微生物標(biāo)準(zhǔn)，診斷分為3個級別：確診、臨床診斷和擬診。

1.2 抗真菌治療 抗真菌治療主要有三種治療，依據(jù)治療方法分為三組，A組為伊曲康唑組，前2天每天使用2次，之后每天1次，每次200mg靜脈滴注，14天后依據(jù)具體情況可換為口服藥；B組為氟康唑組，第1天采用負(fù)荷劑量400mg，1天后注射劑量維持在200mg，11天為平均療程；C組為兩性霉素B組初始劑量為5mg/d，每天逐漸增至25-50mg/d，30天為平均療程。

1.3 療效評定 發(fā)熱等感染臨床癥狀及體征消失和（或）胸片、B超、CT等檢查正常及（或）原血（或尿、糞、痰、咽拭子等）標(biāo)本霉菌培養(yǎng)陽性經(jīng)抗霉菌治療后多次霉菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性者為有效；發(fā)熱等臨床癥狀及體征無改善或死于感染者為無效。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部1993年頒發(fā)的抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則進(jìn)行評估[6]。痊愈和顯效為有效病例，進(jìn)步及無效按無效統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料回顧結(jié)果 80例患者確診病例47例，臨床診斷28例，擬診5例，白血病患者61例，淋巴瘤患者12例，多發(fā)性骨髓瘤患者7例。

2.2 致病菌菌種及其藥敏結(jié)果 80例全部有真菌病原學(xué)檢查結(jié)果，具體菌種分布，見表1。藥敏結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分菌種對抗真菌藥物敏感，只有少數(shù)菌種對氟康唑、伊曲康唑耐藥。對兩性霉素B全部敏感。

2.3 用抗真菌藥物三組治療療效 見表2。

2.4 抗真菌藥物治療發(fā)生不良反應(yīng)數(shù) 見表3。

2.5 惡性血液病合并IFI患者易感染因素 真菌感染是血液系統(tǒng)疾病，尤其是惡性血液病治療過程中常見的并發(fā)癥，常見的易感因素有以下幾方面：

2.5.1 與使用抗菌素的關(guān)系 80例感染中，在發(fā)生真菌感染前全部患者使用過廣譜抗生素，種類不僅是單一一種抗生素，而是多種抗生素聯(lián)合使用，使用時間較長，大部分患者使用抗生素時間超過一周。

2.5.2 粒細(xì)胞缺乏 惡性血液病患者白細(xì)胞本來就低，加之長期化療，是粒細(xì)胞缺乏持續(xù)的時間比較長，這是惡性血液病患者并發(fā)IFI的獨(dú)立危險因素[7]。

2.5.3 與病期和化療強(qiáng)度的關(guān)系 大部分患者處于初診強(qiáng)烈誘導(dǎo)化療階段，或疾病復(fù)發(fā)或耐藥予以二線化療藥物強(qiáng)烈化療階段，僅有少數(shù)患者完全緩解予以鞏固治療階段。

3 討論

惡性血液病患者由于免疫功能缺陷，極易發(fā)生感染，而大劑量化療、干細(xì)胞移植、廣譜抗生素的應(yīng)用在臨床有日益增多趨勢，使真菌感染的發(fā)生率逐年升高，已成為白血病患者治療中的常見并發(fā)癥及致死原因。真菌感染發(fā)生率占院內(nèi)感染菌群分布的第4位[8]。

IwamaA[9]等研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生真菌感染的危險因素為：粒細(xì)胞減少、曾經(jīng)應(yīng)用廣譜抗生素、應(yīng)用抗腫瘤藥物、粘膜屏障被破壞、留置靜脈導(dǎo)管、曾經(jīng)發(fā)生和/或正在發(fā)生的菌血癥、難以控制的基礎(chǔ)疾病等。鄭昌成[10]等對54例急性白血病并發(fā)侵襲性肺部真菌感染患者分析結(jié)果認(rèn)為使用含激素的聯(lián)合化療方案、廣譜抗生素使用時間大于7天、中性粒細(xì)胞缺乏時間大于5天、合并全身性疾病如糖尿病為IFI發(fā)生高危易感因素。

隨著廣譜抗生素的大量應(yīng)用，老年病患者的增多，腫瘤化療和器官移植等病例的不斷增加，不僅真菌感染發(fā)生率在逐年增加，而且出現(xiàn)白色念珠菌感染下降，非白色念珠菌的感染逐年增加的遷移現(xiàn)象。氟康唑是多年來治療IFI的常用藥物，盡管應(yīng)用安全，但僅對念珠菌，尤其是白色念珠菌感染者敏感，而對多數(shù)非白色念珠菌感染耐藥。一般選用兩性霉素B作為經(jīng)驗性治療用藥，但其副作用太大。而臨床中多選用氟康唑作為經(jīng)驗性治療，效果不明顯，伏立康唑抗真菌譜廣，療效肯定且毒副作用小，有望成為治療IFI的首選藥物。伊曲康唑抗真菌譜包括念珠菌屬、曲霉菌、隱球菌和組織胞漿菌等主要致病菌，與其他咪唑類藥物相比較，具有更高的分布容積，更長的排泄半衰期更穩(wěn)定的組織濃度，是目前治療IFI的理想選擇[11]。

綜上所述，惡性血液病合并IFI發(fā)病率高，易感因素復(fù)雜多樣，真菌種類也在不斷變化，血液病合并IFI尚須采取更好的診斷方法和更有效的治療措施，以減少其發(fā)病率和死亡率，加強(qiáng)對血液病合并IFI的認(rèn)識及提高診治水平非常重要。

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