欒桂霞　趙建磊

【關(guān)鍵詞】 心肌梗死；休克；心功能；再灌注；病死率

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.057 文章編號：1004-7484（2014）-05-2460-01

心源性休克是AMI泵衰竭最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是死亡的主要原因之一。單純AMI患者病死率為7%，而AMI合并心源性休克患者病死率高達60-90%[1]。心源性休克與左室肌大面積損害有關(guān)故針對AMI合并心源性休克的患者主張迅速采取循環(huán)支持和盡快恢復(fù)梗死相關(guān)血管的血流。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月——2013年7月，青島膠州市人民醫(yī)院共收治AMI合并心源性休克46例，其中男性35例（占76%），女性11例（占24%）；最大年齡88歲，最小年齡35歲，平均年齡（61.7±8.7）；≥75歲者8例；合并高血壓病24例；合并糖尿病14例；合并慢性腎功能不全2例。

1.2 方法

1.2.1 一般治療 持續(xù)監(jiān)測患者體溫、血壓、心電圖、尿量、血氧飽和度，給予吸氧，使血氧飽和度≥95%，對有心絞痛的患者給予嗎啡3.3mg iv或給硝酸甘油0.5mg舌下含服，用微量泵持續(xù)靜脈注射多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等，盡量維持血壓90/60mmHg，同時做好主動脈內(nèi)氣囊置入準(zhǔn)備。

1.2.2 主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的置入 45例均在局麻下經(jīng)腹股溝動脈直接插入導(dǎo)管，同時靜脈持續(xù)應(yīng)用肝素。血流動力學(xué)指標(biāo)正常后，逐漸減少多巴胺（多巴酚丁胺）用量或停止使用。

1.2.3 冠狀動脈血運重建術(shù) ①非多支血管病變或非左主干病變者選擇單純PTCA或PTCA+支架置入術(shù)。②多支血管病變或左主干病變者采取冠狀動脈旁路移植手術(shù)。

1.2.4 急性腎功能衰竭治療 如果急性腎功能衰竭繼續(xù)加重，就行少量多次腹膜透析，不需要等到腹膜透析達標(biāo)。

1.2.5 急性呼吸衰竭治療 有16例出現(xiàn)急性呼吸衰竭，給予面罩吸氧，血氧飽和度仍<90%，其中3例使用無創(chuàng)機械通氣，13例使用氣管插管機械通氣。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS15.0軟件，用雙變量相關(guān)分析，分別探討性別、年齡、高血壓、糖尿病、急性腎功能衰竭、急性呼吸衰竭、Ⅱ°AVB等因素與住院期間患者死亡的相關(guān)關(guān)系。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以p<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 各因素與AMI合并心源性休克患者預(yù)后關(guān)系見表1、2、3。

IABP輔助循環(huán)46例，占100%；再血管化治療39例，占總數(shù)84.8%，其中37例是在IABP和藥物治療使血流動力學(xué)穩(wěn)定后行血運重建。

3 結(jié)論

急性腎功能衰竭（p<0.05）、急性呼吸功能衰竭（p<0.05）與死亡有相關(guān)關(guān)系，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；性別、年齡、高血壓、慢性腎功能衰竭、Ⅱ°AVB等均無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）。

4 討論

對于ABI合并心源性休克應(yīng)迅速有效循環(huán)支持和恢復(fù)梗死血管的血流，在合理應(yīng)用藥物基礎(chǔ)上，應(yīng)用呼吸機和IABP及作PCI或CABG。但即便這樣，仍不能降低AMI合并心源性休克患者的死亡率。據(jù)本研究結(jié)果，究其原因：①心衰方面，心肌損傷面積大，甚至壞死，心功能下降，心輸出量能滿足全身各臟器需要時，就出現(xiàn)心源性休克；②非心衰原因：再灌注損傷和休克引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)—急性腎功能衰竭和急性呼吸功能衰竭。缺血后再灌注由于自由基作用，鈣超載，微血管損傷，無再流現(xiàn)象和炎癥反應(yīng)[2]，使心肌損傷進一步加重，心功能進一步惡化，出現(xiàn)心衰而死亡。文獻報道：AMI合并心源性休克患者應(yīng)用IABP，此時不是代償心輸出量，應(yīng)借助于更好的循環(huán)（心臟）輔助裝置，使受損的心肌有更足夠的時間恢復(fù)其功能[3]。如果有條件的患者一定要盡快開通梗死血管的血流，從而降低病死率，但多因各種原因而失去此機會，即使發(fā)達國家的這部分患者的比例也<20%。

AMI合并心源性休克的治療強調(diào)心血管內(nèi)外科合作，完善處理循環(huán)支持、血管重建和器官保護。病情允許今早實行血管重建，對于腎功能衰竭者可行多次腹膜透析；對于急性呼吸衰竭者，盡早應(yīng)用無創(chuàng)或有創(chuàng)機械輔助通氣。而IABP聯(lián)合早期血管重建，病死率仍很高，可進一步應(yīng)用更好的循環(huán)輔助裝置，加強重要臟器保護。

本組資料中，部分患者死于急性腎功能衰竭、急性呼吸衰竭等原因。我們知道，AMI多見于老年人，隨著年齡的增長，病人的各種器官功能均已下降，容易出現(xiàn)臟器衰竭，而AMI合并心源性休克時，心輸出量下降，更易致臟器缺血衰竭。另一方面，由于休克和外科手術(shù)均可引起全身炎癥反應(yīng)，炎癥介質(zhì)必將對各個器官造成損害。本組患者在冠脈重建血運以后死于急性腎衰和急性呼衰者9例，急性腎衰者全部死亡（p<0.05）、急性呼衰者16例，死亡9例，占56.3%（p<0.05）與死亡相關(guān)。有文獻報道，急性腎衰可作為AMI合并心源性休克患者預(yù)后不良的指標(biāo)[4]。

參考文獻

[1][2] 和亞萍等.心肌梗死后晚期再灌注治療的研究現(xiàn)狀.中華心血管病雜志，2006，34：1146-1149.

[3] Hata H，Matsumiya G，Sawa Y，et al.left ventricular assist system through the left ventricle for acute myocardial infarction：report of a case.Surg Today，2006，36：615-618.

[4] Reibis R，Herbstleb J，Kamke W，etal.Renal and Cardiac functions as prognostic factors after vevascularization for myocardial infarction.Dtsch Med Wochenschr，2007，132：1259-1263.