畢宏峰

【關(guān)鍵詞】 遠(yuǎn)端；胃大部分切除術(shù)；消化道重建

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.058 文章編號：1004-7484（2014）-05-2461-01

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，且亞洲患者以胃體和胃竇部腫瘤多見，故根治性遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)，成為最常見的手術(shù)方式。至今100多年來，胃癌手術(shù)的消化道重建方式已達(dá)70余種，但是一直沒有標(biāo)準(zhǔn)的最佳重建方式，臨床常見的遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)后的三種消化道重建方式分別是Billroth I式吻合術(shù)，Billroth II式吻合術(shù)和胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)[1]。本研究針對這三種重建術(shù)式的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，生存率及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量進(jìn)行比較，為胃大部分切除術(shù)后的消化道重建方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例收集 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃竇區(qū)域和部分病灶較小的胃體下部胃癌；②賁門左右組淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移；③全身營養(yǎng)狀態(tài)良好，或者貧血、離子紊亂、低蛋白血癥患者經(jīng)術(shù)前治療后得以糾正。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)輔助檢查，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②合并有其它臟器系統(tǒng)疾病的；③腫瘤無法根治性切除的。

按上述標(biāo)準(zhǔn)，2007——2012年間東港市中心醫(yī)院共有238例行根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的胃癌患者納入本次研究，其中男性163例，女性75例，年齡38-79歲。采用Billroth I式吻合56例，Billroth II式吻合97例，胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的85例。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 Billroth I式吻合 是行標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)端胃大部分切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)后，將殘胃與十二指腸直接吻合。

1.3.2 Billroth II式吻合 是行標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)端胃大部分切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)后，關(guān)閉十二指腸殘端，將殘胃與距十二指腸Treitz韌帶20-40cm處空腸在結(jié)腸前吻合。其中一部分患者在距胃空腸吻合口15-20cm處加行Braun吻合。

1.3.3 胃空腸Roux-en-Y吻合 距Treitz韌帶20-30cm處切斷空腸，將遠(yuǎn)端空腸經(jīng)結(jié)腸前與殘胃吻合，距此吻合口下50-60cm行近、遠(yuǎn)端空腸端側(cè)吻合。

1.4 觀察指標(biāo) 隨診方式為門診復(fù)查和電話隨診。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥出現(xiàn)及住院時間等，術(shù)后采用癥狀量表進(jìn)行術(shù)后生活質(zhì)量評估。以普通人為標(biāo)準(zhǔn)，定為“優(yōu)”，其次為“良”，再次為“中”，最后定為“差”，分別給予評分3、2、1、0分。其中術(shù)后食欲、食物攝入時間、進(jìn)餐量、餐后飽脹感、反流燒心、腹瀉、便秘、體質(zhì)量、惡心均按優(yōu)、良、中、差分別給予評分；食物性狀以普通飲食為優(yōu)、半流質(zhì)為良、流質(zhì)為中、流質(zhì)加精細(xì)為差進(jìn)行評分；每日進(jìn)餐數(shù)以3餐為優(yōu)、4-5餐為良、6-8餐為中、進(jìn)餐次數(shù)不定為差進(jìn)行評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)和計量資料的比較分別采用χ2檢驗和F檢驗。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況比較 見表1。

2.2 遠(yuǎn)期療效和生活質(zhì)量比較 見表2。

3 討論

胃癌術(shù)后消化道重建的基本原則是增加消化道容量，恢復(fù)生理通道及操作簡便[2]。手術(shù)效果主要反映在患者術(shù)后消化吸收功能與營養(yǎng)狀態(tài)能否接近正常水平和有效的避免反流性食管炎[3]。然而，迄今尚無一種術(shù)式能滿足上述全部要求[4]，各種消化道重建主要集中于先恢復(fù)消化道的生理連續(xù)性，維持食物正常生理途徑。均有各自的優(yōu)缺點：Billroth I式吻合手術(shù)操作簡單，吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)。能減少或避免膽汁、胰液反流入殘胃，從而減少了殘胃炎和殘胃癌的發(fā)生；術(shù)后食物經(jīng)過十二指腸，能有效地刺激膽囊收縮素細(xì)胞分泌膽囊收縮素，降低了手術(shù)后膽囊炎和膽囊結(jié)石的發(fā)病率。但缺點是：首先，受到胃酸的直接侵蝕，吻合口容易出現(xiàn)出血和瘺；其次，一旦出現(xiàn)吻合口瘺，難以進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)；再次，腫瘤較大的患者不適合作Billroth I式吻合。Billroth II式吻合優(yōu)點是術(shù)后吻合口潰瘍發(fā)生率低，能切除足夠大小的胃而不必?fù)?dān)心吻合口張力過大問題；缺點是胃空腸吻合改變了胃腸道正常的解剖生理關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能性并發(fā)癥較多。胃空腸Roux-en-Y吻合優(yōu)點是能較好地預(yù)防膽汁、胰液反流[5]，空腸間吻合夾角越小，其抗反流效果越佳（兩個吻合口之間的距離應(yīng)在50cm以上，過短則抗反流作用不佳）。缺點是手術(shù)操作較繁瑣，而且如不同時切斷迷走神經(jīng)，易引發(fā)吻合口潰瘍；此外還有約10%的患者會出現(xiàn)胃動力障礙或Roux綜合征。我們的數(shù)據(jù)得到的結(jié)論是：行胃大部分切除術(shù)Roux-en-Y消化道重建患者的術(shù)后反流性殘胃食管炎和慢性淺表性胃炎發(fā)生率明顯少于Billroth I式和Billroth II式手術(shù)的患者。這與Montesani等及Csendes等的研究結(jié)果也相吻合。故對于遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)的消化道重建，提出以下建議：①對于腫瘤較小的胃竇癌患者，可考慮行Billroth I式吻合；否則，建議行胃空腸Roux-en-Y吻合?；谀壳芭R床研究結(jié)果和Meta分析結(jié)果，遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后行Roux-en-Y吻合的遠(yuǎn)期效果優(yōu)于傳統(tǒng)Billroth I式和II式吻合。②對于合并糖尿病的胃癌患者，建議行Billroth II式或者Roux-en-Y吻合，有利于糖尿病的控制。③使用吻合器進(jìn)行消化道重建，其優(yōu)點在于降低手術(shù)并發(fā)癥，節(jié)省手術(shù)時間，利于患者恢復(fù)。

4 結(jié)語

胃癌根治術(shù)后消化道重建的方式如何選擇、如何在確保根治前提下盡可能地保證患者良好的生活質(zhì)量，是學(xué)者們一直思考的問題，只有運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的研究方法，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，增大研究的樣本量，開展多中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究，才能獲得較為明確的答案。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳凜，衛(wèi)勃.早期胃癌切除術(shù)中的消化道重建策略[J].中華胃腸外科雜志，2010，13（2）：91–93.

[2] Pan Y，Li Q，Wang DC，et al.Beneficial effects of jejunal continuity and duodenal food passage after total gastrectomy：A retrospective study of 704 patients[J].Eur J Surg Oncol，2008，34（1）：17–22.

[3] 衛(wèi)洪波，黃江龍.胃癌根治切除術(shù)后的消化道重建[J].中華胃腸外科雜志，2011，14：406–407.

[4] 黃志強(qiáng)，金錫御.外科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：763–764.

[5] Clark CJ，Thirlby RC，Picozzi V Jr，et al.Current problems in surgery：gastric cancer[J].Curr Probl Surg，2006，43：566–670.