易姍祺　顧榮花　胡彩華　鐘永紅　李高文

【摘要】 目的 總結(jié)宮腔鏡聯(lián)合介入下疤痕妊娠病灶的清除效果。方法 回顧性研究2011年1月——2013年10月期間我院收治的30例剖宮產(chǎn)疤痕妊娠患者為研究對象，給予子宮動脈介入栓塞后結(jié)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療，觀察治療效果。結(jié)果 宮腔鏡下清宮術(shù)后28例完全治愈，術(shù)中出血10-50ml，平均（32.1±3.2）ml，術(shù)后血HCG恢復正常水平，治愈率為93.33%，2例術(shù)后檢查疤痕處有些許組織殘留，給處理后治愈。結(jié)論 宮腔鏡介入下疤痕妊娠病灶清除效果較好，值得推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡；介入治療；疤痕妊娠病灶；臨床研究

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.041 文章編號：1004-7484（2014）-05-2442-02

【Abstract】Objective To explore the effect of hysteroscope and interventional therapy in Scarpregnancy.Method Retrospective analyse the clinical informationcollected of 30 patients of Scarpregnancy in our hospital from January 2011 to October 2013 as research objects，and observed the effects of interventional therapy and induced abortion in hysteroscope.Results There were 28 cases of patients were complete healing，the intraoperative blood loss was 10-15ml，average（32.1±3.2）ml，and the level of blood HCG is normal，the recovery rate was 93.33%.And there were 2 cases of patients with tissue residues at the scar，but healed at last.Conclusion Hysteroscope and interventional therapy has a good effect on Scarpregnancy and is reserved to be applied.

疤痕妊娠指的是胚胎著床位置在子宮下段前壁的原有剖宮產(chǎn)疤痕處，妊娠絨毛組織入侵疤痕深處且繼續(xù)朝向子宮的漿膜層生長，而原有剖宮產(chǎn)疤痕處肌壁薄弱、纖維組織較多，此處胚胎著床極易導致子宮破裂而引發(fā)大出血，嚴重者需施行子宮切除手術(shù)，嚴重威脅女性生命健康[1]。目前臨床對于剖宮產(chǎn)疤痕妊娠病灶的清除尚無統(tǒng)一規(guī)范的治療方案?，F(xiàn)將我院應用宮腔鏡聯(lián)合介入治療疤痕妊娠病灶的臨床療效詳細報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月——2013年10月期間汕頭大學醫(yī)學院附屬粵北人民醫(yī)院收治的30例剖宮產(chǎn)疤痕妊娠患者為研究對象，年齡25-38歲，平均（26.8±1.2）歲；產(chǎn)次1-3次；所有患者均有下段剖宮產(chǎn)史，18例剖宮產(chǎn)1次，12例剖宮產(chǎn)2次；本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時間間隔為1年-5年，平均（3.1±1.5）年；所有患者都有停經(jīng)史，且停經(jīng)時間在40-60天，平均（46.5±2.6）天，其中20例患者陰道不規(guī)則出血8-12天；血HCG水平在760-15000mIU/mL，平均（5690.8±45.1）mIU/mL；所有患者均符合疤痕妊娠診斷標準：①宮頸管內(nèi)和宮腔內(nèi)無胚囊種植；②妊娠包塊在子宮前壁下段位置，且膀胱與妊娠包塊之間肌層變??；③縱切面可見妊娠包塊周邊的子宮肌壁不連續(xù)；④妊娠包塊周邊存在高速低阻血流；⑤均有剖宮產(chǎn)史。

1.2 治療方法 首先進行子宮動脈介入栓塞治療：確診為疤痕妊娠后進行常規(guī)檢查確定無手術(shù)禁忌癥時簽署手術(shù)知情同意書，進行術(shù)前準備。選用Seldinger法進行穿刺右側(cè)股動脈直至雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影后，進行超選擇性插管直至雙側(cè)子宮動脈，使用PVA微?；蛎髂z海綿顆粒栓塞兩側(cè)子宮動脈以及分支，局部注射MTX，確保動脈完全堵塞，術(shù)畢穿刺點壓迫性止血，術(shù)后右下肢制動，觀察患者右側(cè)肢體的皮膚顏色、溫度，給予抗感染、補液及對癥治療。其次，在動脈介入栓塞治療4天后復查婦科彩超，觀察包塊周圍血流情況，無明顯血流信號，再進行宮腔鏡下清宮術(shù)，同樣術(shù)前要告知患者術(shù)中可能出現(xiàn)大出血或手術(shù)失敗等風險，在知情同意的前提下實施清宮術(shù)。采用Stryker公司生產(chǎn)的宮腔電切鏡，選用5%葡萄糖溶液作為灌流液，靜脈麻醉下，常規(guī)消毒，暴露宮頸，使用擴宮棒讓宮頸擴張，實施宮腔鏡檢查，確定孕囊位置、大小、顏色、凸向?qū)m腔的范圍大小后實施清宮術(shù)，最后復查是否存在孕囊殘留以及創(chuàng)面出血情況。

2 結(jié)果

2.1 子宮動脈介入栓塞后陰道出血患者明確止血，其中2例出現(xiàn)下腹疼痛、惡心嘔吐、心率上升等不良反應，對癥治療后自行緩解。

2.2 宮腔鏡檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)孕囊處于宮腔下段子宮的前壁，25例患者孕囊?guī)缀跞客瓜驅(qū)m腔，5例患者孕囊僅有小部分凸向?qū)m腔。孕囊直徑3-5cm，平均（3.3±0.2）cm。

2.3 宮腔鏡下清宮術(shù)后28例完全治愈，術(shù)中出血10-50ml，平均（32.1±3.2）ml，術(shù)后血HCG顯著下降，15天后恢復正常水平，治愈率為93.33%，1例術(shù)后宮腔鏡檢查疤痕處有些許組織殘留，給予米非司酮、復方半枝蓮口服，術(shù)后隨訪1月，血HCG恢復正常，B超復查未見子宮異常。1例患者拒絕行子宮動脈介入術(shù)，行宮腔鏡檢查中，發(fā)現(xiàn)包塊周圍血管豐富，術(shù)中出血量過多，達到1000ml以上，宮腔鏡下清宮術(shù)未能徹底清除，轉(zhuǎn)為急診剖腹手術(shù)，行病灶切除加子宮修補手術(shù)治療。隨訪患者，3例術(shù)后1年內(nèi)宮內(nèi)孕。

3 討論

疤痕妊娠者雖然胚胎在宮腔內(nèi)著床，但也屬于一種特殊的異位妊娠類型[2]。近些年，疤痕妊娠率隨剖宮產(chǎn)率的提高而顯著提高，嚴重威脅女性生命健康[3]。目前，疤痕妊娠的發(fā)病原因和機制還不完全明確，但已經(jīng)有研究發(fā)現(xiàn)疤痕妊娠的3個必要條件為：①胚胎著床位置較低，絨毛組織在子宮前壁下段原有剖宮產(chǎn)疤痕位置種植；②剖宮產(chǎn)疤痕處有解剖缺陷而使得絨毛組織侵入宮腔肌層；③同時伴有胎盤植入。多數(shù)研究者認為疤痕處的解剖缺陷是造成疤痕妊娠的主要原因[4]。剖宮產(chǎn)手術(shù)中切開和縫合子宮下段的肌層時傷及子宮肌層與子宮內(nèi)膜基底層，造成組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性中斷，后期愈合時子宮肌層疤痕處形成微細竇道，導致肌層和宮腔相通，當再次妊娠時胚胎在疤痕處著床，底蛻膜缺損或發(fā)育不良，滋養(yǎng)細胞直接入侵至子宮肌層并在此生長蔓延至子宮漿膜面，而最終形成疤痕妊娠[5]。對于疤痕妊娠者確診后應立即進行藥物或手術(shù)治療，預防子宮破裂引發(fā)大出血，切忌盲目清宮。國外學者報告使用動脈栓塞聯(lián)合藥物或清宮達到較好效果[6-8]，國內(nèi)有學者報道使用子宮動脈栓塞加隔天B超下人流達到較好治療效果[9]。使用宮腔鏡介入治療效果較好，具有創(chuàng)傷小、預防出血和保留育能力的優(yōu)勢。雙側(cè)子宮動脈栓塞介入治療，阻斷子宮血液循環(huán)，引起病灶缺氧缺血，導致胚胎缺血性壞死，從而達到控制陰道出血的目的[10]。同時，動脈栓塞阻斷血流也減少了清宮手術(shù)中的出血，降低了開腹手術(shù)和子宮切除的風險。但一般存在下腹疼痛、惡心嘔吐等不良反應，本組中2例出現(xiàn)上述不良反應。宮腔鏡下清宮手術(shù)能準確清除病灶，大大提高清宮效果。本組30例患者經(jīng)過宮腔鏡聯(lián)合介入治療后28例痊愈，治愈率達93.33%。綜上所述，宮腔鏡聯(lián)合介入治療疤痕妊娠效果較好，能充分保留患者生育能力，值得推廣使用。

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