樊安未　劉學亮

【摘要】 目的 應用橈骨遠端骨膜瓣治療手舟骨陳舊性骨折的臨床療效。方法 2007年l0月至2011年6月，對11例手舟骨骨不連患者采用橈骨遠端骨膜瓣進行治療。其中手舟骨腰部骨不連8例，手舟骨近端骨不連3例。切取橈骨骨膜瓣1.5cmx4.0cm。術后定期復查x線片，隨訪骨折愈合時間、腕痛、腕關節(jié)活動度等情況。結(jié)果 術后失訪1例，10例獲隨訪6-24個月（平均為12個月），骨折均獲得愈合，平均愈合時間為12周，腕痛基本肖失。按Krimmer腕關節(jié)功能評分法評定：結(jié)果屬優(yōu)，7例；良，2例；可，l例。結(jié)論 應用橈骨遠端骨膜瓣治療舟骨陳舊性骨折可獲得較好的臨床效果。

【關鍵詞】 手舟骨；骨折；橈骨；骨膜瓣

手舟骨骨折是腕部常見的骨折，由于手舟骨在腕關節(jié)的獨特的解剖特點，在臨床上被延誤治療導致骨折不愈合的情況時有發(fā)生。當其繼續(xù)發(fā)展，將導致嚴重的腕關節(jié)改變：繼發(fā)于舟月關節(jié)功能障礙的腕骨塌陷（SLAC）或繼發(fā)于手舟骨不愈合的腕骨塌陷（SNAC），直接影響生活質(zhì)量。2007年10月至2011年6月，我科對11例手舟骨陳舊性骨折、骨不連患者采用橈骨遠端骨膜瓣進行治療，術后療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共11例，男9例，女2例。年齡2l-52歲，平均28.6歲。損傷原因：行走時跌傷4例，運動時摔傷3例，高處墜落傷3例，機器碾壓傷1例。其中左側(cè)4例，右側(cè)7例。傷后距就診時間3-24個月，平均4.5個月。其中8例病例為手舟骨腰部骨不愈合，3例為手舟骨近端骨不愈合。手舟骨x線及CT檢查顯示：骨折線清晰可見，斷端有骨質(zhì)吸收、硬化、囊性變等。臨床表現(xiàn)：腕關節(jié)活動后均有不同程度的疼痛，患手握力下降，腕關節(jié)屈伸、尺橈偏受限，鼻煙窩壓痛明顯。

1.2 手術方法 患肢不驅(qū)血上止血帶，取鼻煙窩處“L”形縱向切口6-8cm，一直延至手舟骨結(jié)節(jié)處。依次切開皮膚及皮下組織，保護好橈神經(jīng)淺支和頭靜脈，在第1、2伸肌腱鞘支持帶表面可見第1、2伸肌支持帶上動脈自遠端向近端走行。分別在該動脈及伴行靜脈兩側(cè)0.5cm縱形切開伸肌支持帶，向遠端分離并包含寬約1.0cm筋膜組織的血管蒂，蒂部位于橈動脈背側(cè)支于掌背弓吻合處，沿血管束切取1.5cmx4.0cm的橈骨骨膜。骨膜遠端蒂相連，松開止血帶，確認帶蒂骨膜滲血明顯，表明血供良好，通血數(shù)分鐘后，繼續(xù)上止血帶。橫形切開腕背關節(jié)囊，充分顯露舟骨骨折部位，用小骨刀清除硬化骨，打通囊性區(qū)，暴露出新鮮骨折面，骨折復位滿意后自近端向遠端沿手舟骨長軸垂直骨折線方向打入1mm導針，c臂機下確定骨折位置良好后擰入合適長度的3.0mmAO加壓螺釘。將帶血管蒂的橈骨骨膜翻轉(zhuǎn)，骨膜瓣的骨質(zhì)面貼合在骨折處，與周圍組織縫合固定，修復關節(jié)囊及背側(cè)腕骨間韌帶，徹底止血，關閉切口。術后前后石膏托固定腕關節(jié)輕度屈曲位。2周后，拆線，更換管型石膏固定于功能位。8周，更換成支具，10周，開始腕關節(jié)理療、功能鍛煉等康復治療。

2 結(jié)果

術后10例獲得隨訪，l例失訪。隨訪6-24個月，平均12個月。經(jīng)X線攝片，10例均達到骨性愈合，平均愈合時間12周。8例患者腕關節(jié)活動后，疼痛消失，2例訴活動后腕關節(jié)偶有輕微疼痛，但不影響日常生活和一般工作。腕關節(jié)的功能通過Krimmer腕關節(jié)評分法評定。1J，結(jié)果：優(yōu)，7例；良，2例；可，l例。

3 討論

3.1 手舟骨陳舊性骨折特點及治療原則 手舟骨為腕骨中最長的一塊，表面大部分為關節(jié)軟骨，僅依靠結(jié)節(jié)部和腰部所附著的韌帶中獲得血液供應。一旦手舟骨腰部發(fā)生骨折，骨折近端則喪失血供，就會導致骨不連甚至骨壞死。在臨床上，傳統(tǒng)的手術方式如克氏針內(nèi)固定、橈骨莖突切除等效果不確切。而當其繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)明顯骨壞死、駝背畸形或腕塌陷，則缺乏可靠地治療方。

3.2 骨膜瓣在治療手舟骨陳舊性骨折中的意義 手舟骨的血液供應不穩(wěn)定，即便骨折后早期獲得治療，手舟骨近端及腰部骨塊缺血壞死及骨不連的發(fā)生率仍然較高。隨著顯微外科的發(fā)展，應用帶血管的骨膜瓣移植治療一直是大家認可的方法。田光磊報道用于手舟骨骨折治療的橈骨遠端血管種類繁多。我科采用橈骨遠端骨膜瓣來重建舟骨血運，臨床效果良好。植入的骨膜瓣不僅能依靠自身微循環(huán)向四周呈放射狀大量增生血管，而且外骨膜的成骨量占全部骨折愈合的成骨量30%，外骨膜內(nèi)生骨層的成骨量最重要。

3.3 選擇內(nèi)固定的必要性 加壓螺釘治療手舟骨骨不連是目前較常用的方法，國內(nèi)、外均得到廣泛的應用。堅強的內(nèi)固定可增加骨端的穩(wěn)定性，有利于血管的滋長，骨端加壓縮短了骨細胞爬行距離，促進骨痂的生長和骨化，更重要的是消除了手舟骨的剪力，為骨愈合創(chuàng)造了條件。因此，我們采用與切取骨膜瓣同一背側(cè)切口，不再從掌側(cè)另做切151，將加壓螺釘從近端順手舟骨長軸打入遠端，將釘尾埋在軟骨面下，這樣不影響關節(jié)活動和軟骨面的自身修復，可免兩次手術取出的痛苦。

3.4 本手術方式的優(yōu)點和缺點 我們體會，采用本術式有以下優(yōu)點：①在同一切口完成手術，操作簡單，損傷較小。②橈骨遠端骨膜瓣用來轉(zhuǎn)位血管種類較多，且其解剖恒定，起始處管徑較粗，發(fā)生血管痙攣可能性小。③骨膜瓣逆行轉(zhuǎn)移可包繞手舟骨的任何部位。④螺釘埋入關節(jié)軟骨內(nèi)，不用二次取出，可早期活動腕關節(jié)。缺點是骨膜瓣在包繞骨折處時，固定較困難，有滑脫可能，我們強調(diào)手術時必須將骨膜與周圍軟組織及關節(jié)囊縫合確切。應用橈骨遠端骨膜瓣治療手舟骨陳舊性骨折從骨折端的穩(wěn)定和充足的血運兩方面去適應手舟骨的生物解剖特點，較大程度促進手舟骨骨不連愈合。因此，本術式是治療手舟骨早期骨壞死、骨不連的良好選擇。