何先東

【摘要】目的通過對我院上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)急性感染休克患者的回顧性分析，探求科學(xué)的臨床應(yīng)對方式。方法回顧性分析我院收治的上尿路結(jié)石患者6例，其中男性5例，女性1例，全部病例在行腔內(nèi)碎石后3h-12h內(nèi)出現(xiàn)體溫>39℃或<36℃、收縮壓在90mmHg以下等情況，符合并發(fā)感染性休克診斷。結(jié)果6例患者轉(zhuǎn)入ICU治療，4例經(jīng)積極地抗休克抗感染治療后痊愈出院，2例出現(xiàn)MODS，其中1例在對癥治療4周后痊愈出院，1例男性患者治療無效在一周內(nèi)死亡。結(jié)論上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后一天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察，若并發(fā)感染應(yīng)給予高度重視，早期診斷和早期治療是避免和治療嚴(yán)重并發(fā)癥即感染性休克出現(xiàn)的重要環(huán)節(jié)。

【關(guān)鍵詞】腔內(nèi)碎石；感染性休克；死亡；治療方案

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.218文章編號：1004-7484（2014）-04-1987-01尿路結(jié)石是泌尿外科的習(xí)見急癥。目前，80%以上的患者選擇腔內(nèi)手術(shù)為首選方案，解除疾病痛苦的同時又兼顧了安全、高效、經(jīng)濟，縮短了患者住院時間和康復(fù)時間。但據(jù)多中心報告，腔內(nèi)碎石術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥即急性感染性休克的發(fā)生率顯現(xiàn)上升態(tài)勢，而且急性感染性休克患者預(yù)后兇險，甚至占腔內(nèi)碎石術(shù)后死亡病例的70%以上[1]。我院選擇近三年來具有代表性的腔內(nèi)碎石后并發(fā)急性感染性休克患者6例，探求科學(xué)的臨床應(yīng)對方式。1資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析自2010年2月至2013年3月我院收治的上尿路結(jié)石患者6例，其中男性5例，女性1例，年齡在32歲至51歲之間，平均年齡約46.1歲?；颊呷朐汉缶晟葡嚓P(guān)檢查，包括術(shù)前的血常規(guī)、尿常規(guī)等；結(jié)果示術(shù)前血常規(guī)未見白細(xì)胞明顯增高，術(shù)前尿常規(guī)示3人白細(xì)胞在5-25個/HP，給予術(shù)前一天使用抗生素預(yù)防；1人尿白細(xì)胞在50-100個/HP，術(shù)前尿培養(yǎng)見大腸埃希菌生長，2例尿白細(xì)胞為100-200個/HP，尿培養(yǎng)未見生長，此3人均給予注射抗生素3天對癥治療。6例患者中3名為單側(cè)腎結(jié)石，選用PCNL治療；3名為單側(cè)輸尿管結(jié)石，選用UL治療。結(jié)石大小在1.1cm×1.2cm至3.6cm×4.9cm之間，手術(shù)時間在60分鐘至130分鐘之間。全部病例在行腔內(nèi)碎石后放置雙J管，穿刺通道留置腎造瘺管。術(shù)中未輸血，術(shù)后常規(guī)給予抗感染。6例患者在3h-12h內(nèi)出現(xiàn)如體溫>39℃或<36℃、心律快、呼吸急、尿少等臨床表現(xiàn)，雖給予處理，仍很快出現(xiàn)收縮壓降至90mmHg以下，符合并發(fā)感染性休克的診斷。

1.2治療方法6例患者一經(jīng)診斷后，皆轉(zhuǎn)入ICU，并進行血常規(guī)、尿常規(guī)和尿培養(yǎng)等各項檢查，盡力找出確切的感染病菌。首先給予抗休克治療，建立靜脈通道，靜脈快速補充平衡鹽溶液，根據(jù)CVP調(diào)整輸液量和輸入速度。感染性休克患者可以盡早給予5%碳酸氫鈉200ml，因其常伴發(fā)早期酸中毒情況?？垢腥痉矫?，因尿培養(yǎng)出結(jié)果較晚，為挽救患者生命先給予經(jīng)驗性抗生素治療，一般是廣譜抗生素或者針對常見病原菌如大腸埃希菌的抗生素等。治療中根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果隨時調(diào)整至敏感抗菌藥物，其中2例患者術(shù)后尿培養(yǎng)見大腸埃希菌生長，1例為肺炎克雷伯菌生長，另3例術(shù)后尿培養(yǎng)無菌生長。第三，6例患者于補液后未見明顯好轉(zhuǎn)，既給予心血管活性藥物如多巴胺，去甲腎上腺素等，效果尚可。必要時給予大劑量皮質(zhì)激素治療，但只限于早期，本研究中2例感染休克癥狀重的患者給予大劑量地塞米松對癥治療。2結(jié)果

本研究中4例患者經(jīng)積極地抗休克抗感染治療后，各項體征逐漸恢復(fù)平穩(wěn)，血壓正常后停用升壓藥，待血常規(guī)、血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)恢復(fù)正常后停用抗生素，最終皆痊愈出院，未見其他并發(fā)癥和后遺癥。另2例患者在積極治療時仍出現(xiàn)MODS，表現(xiàn)為呼吸衰竭、難糾正的低血壓、少尿等，在加用大劑量激素治療后，其中1例患者病情好轉(zhuǎn)，后繼續(xù)治療4周痊愈出院；另1例男性患者出現(xiàn)MODS后，給予無創(chuàng)通氣、激素沖擊等積極治療后效果仍差，在一周內(nèi)死亡。3討論

上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一即急性感染性休克，與其他手術(shù)合并急性感染性休克不同的是，上尿路腔內(nèi)取石后所并發(fā)的急性感染性休克多病情嚴(yán)重、進展特別快，不及時處理易造成死亡等不良結(jié)局的幾率較大。這可能與手術(shù)中大量水進入封閉的尿路，而上尿路結(jié)石患者本就存在一定程度的上尿路高壓，手術(shù)中大量水和諸如氣壓彈道等加重了腎盂的高壓。另有報道表明，上尿路結(jié)石中很大部分是感染性結(jié)石，當(dāng)此種結(jié)石被擊碎后，里面含有的菌體、毒素等隨著手術(shù)而大量進入的水以及早就存在的帶菌尿液在腎盂持續(xù)高壓的作用下更加容易進入血循環(huán)。短時間內(nèi)大量細(xì)菌和毒素入血，引發(fā)免疫反應(yīng)，產(chǎn)生大量內(nèi)源性炎癥因子，從而發(fā)生SIRS，繼而發(fā)生急性感染性休克。

另外可能導(dǎo)致或者加重感染的因素為，手術(shù)時間長或施術(shù)者技術(shù)不嫻熟及操作不當(dāng)使得尿路損傷，尿液外滲；手術(shù)的無菌操作不嚴(yán)格，器械消毒不達標(biāo)等；手術(shù)沒有很好的解除患者的梗阻，或者術(shù)后的引流不好，梗阻甚至進一步加重而加重感染。

在抗急性感染性休克的治療中，應(yīng)注意早期的采血、尿液樣本送檢，這有助于后期換用針對性的抗生素。在選用經(jīng)驗性抗生素時，注意尿路感染的常見病菌如大腸埃希菌和患者病史中使用過的有效的抗生素，提高療效，也減少二次感染的幾率。對于確診感染休克后，是否使用激素治療應(yīng)結(jié)合病人整體狀況慎選，若使用也應(yīng)局限在早期，否則弊大于利。

結(jié)合本研究中的6例資料，所有患者的術(shù)前血白細(xì)胞均在正常范圍，未進行血培養(yǎng)；術(shù)前尿常規(guī)示3人白細(xì)胞在5-25個/HP，1人尿白細(xì)胞在50-100個/HP，2例尿白細(xì)胞為100-200個/HP，其中術(shù)前尿白細(xì)胞在50-100個/HP的患者發(fā)展為MODS，而死亡病例的術(shù)前尿白細(xì)胞為100-200個/HP。這提示術(shù)前的感染和術(shù)后并發(fā)急性感染性休克以及預(yù)后有很大聯(lián)系，術(shù)前嚴(yán)重的感染易導(dǎo)致不良的結(jié)局。

本研究中雖給予3天的抗生素治療后未復(fù)查尿培養(yǎng)，建議以后欲行上尿路腔內(nèi)碎石且術(shù)前有感染征兆的患者應(yīng)常規(guī)抗生素治療一周，且治療后復(fù)查尿常規(guī)和尿培養(yǎng)，確保陰性者再實施手術(shù)。而且在手術(shù)時，應(yīng)注意低壓灌注、盡可能縮短手術(shù)時間。手術(shù)發(fā)現(xiàn)為感染性結(jié)石時，應(yīng)即時給予抗感染，同時取結(jié)石和尿液培養(yǎng)。術(shù)后應(yīng)給予通暢的引流，如放置雙J管，穿刺通道留置腎造瘺管等。綜上，上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后一天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察，若并發(fā)感染應(yīng)給予高度重視，早期診斷和早期治療是避免和治療嚴(yán)重并發(fā)癥即感染性休克出現(xiàn)的重要環(huán)節(jié)。參考文獻

[1]李永達，袁堅，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石的并發(fā)癥和防治[J].中華外科雜志，2008，46：201-203.