盧俊嫻

（廣東省江門市五邑中醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 江門525000）

托拉塞米在急性左心衰竭伴低鉀血癥中的臨床應(yīng)用

盧俊嫻

（廣東省江門市五邑中醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 江門525000）

目的 探討托拉塞米在急性左心衰竭伴低鉀血癥的患者中應(yīng)用的療效觀察。方法 將60例急性左心衰竭伴低鉀血癥患者隨機分為觀察組和對照組，每組30例，在常規(guī)的抗心力衰竭藥物治療基礎(chǔ)上，觀察組給予生理鹽水20 mL+托拉塞米針10 mg，靜脈注射，每日1次；對照組予生理鹽水20 mL+呋塞米針20 mg靜脈注射，每日1次，兩組療程均為3 d。觀察兩組患者在治療3 d后血壓、心率、24 h尿量、血鉀血鈉指標的變化水平，同時進行臨床療效評定。結(jié)果 ①治療前后，兩組患者在血壓值、心率值和血鈉水平的變化方面，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。②治療后，觀察組的24 h尿量為（3126±316）mL，相比對照組為（2684±302）mL，24 h尿量變化有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組的血鉀為（2.98±0.29）mmol/L mL，相比對照組為（2.88±0.26）mmol/L，24 h血鉀變化有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。③治療前后，兩組均進行心力衰竭療效評定，觀察組的總有效率（96.7%）明顯高于對照組（70.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在急性左心衰竭伴低鉀血癥患者中，托拉塞米對心力衰竭的改善有肯定的臨床療效，而且對血鉀水平影響較小。

托拉塞米；急性左心衰竭；低鉀血癥

急性左心衰竭是急性左心心功能不全的簡稱，有勞累后呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難臨床表現(xiàn)，有高血壓急癥、肺部感染、過度輸液等誘因。臨床主要表現(xiàn)為嚴重呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰，強迫坐位、大汗、口唇輕微發(fā)紺、兩肺底可聞及粗濕啰音等，病情危急，可迅速發(fā)生心源性休克、昏迷而導(dǎo)致死亡。本病的主要病因為慢性心力衰竭急性加重、急性心肌壞死和（或）損傷和急性血流動力學(xué)障礙等，其主要發(fā)病機制為急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克。在藥物治療方面，主要使用鎮(zhèn)靜劑（如嗎啡等）、支氣管解痙劑（如氨茶堿等）和利尿劑（如呋塞米或托拉塞米等）。其中，作用于腎小管亨利襻的利尿劑如托拉塞米、呋塞米等靜脈應(yīng)用可以在短時間里迅速降低容量負荷，明顯改善肺淤血癥狀，因此列為首選用藥。目前臨床上使用利尿劑治療急性左心衰竭十分普遍，但各種利尿劑缺乏隨機對照試驗進行對比評估。本課題旨在觀察托拉塞米在急性左心衰竭伴低鉀血癥患者中的應(yīng)用療效，探討其作用機制，并為以后的相關(guān)研究提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取自江門市五邑中醫(yī)院2010年1月至2012年1月在院符合急性左心衰竭診斷[1]的病例142例，其中伴低鉀血癥患者60例。將患者隨機分成觀察組和對照組，每組各30例。其中，觀察組男性20例，女性10例，平均年齡（62±7.8）歲；對照組男性19例，女性11例，平均年齡（61±8.2）歲，兩組患者在性別及年齡方面無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標準：①符合急性左心衰竭診斷（參照2010年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會發(fā)布的《急性心力衰竭診斷和治療指南》）；②年齡階段為50～80歲；③對藥物研究意義有正確的認識，對研究人員的觀察和評價有良好的依從性。排除標準：①合并嚴重肝腎功能不全、低血壓、嚴重心律失?；蚣毙孕募」Ｋ赖幕颊?；②過敏體質(zhì)及對藥物過敏者；③醫(yī)從性差（不按規(guī)定配合用藥、進行指標檢測者）。

1.2 治療方法

在中流量吸氧、營養(yǎng)心肌、擴張血管、平穩(wěn)血壓等基礎(chǔ)上，觀察組加用注射用托拉塞米（托拉塞米注射液20 毫克/支，生產(chǎn)廠家：南京海辰藥業(yè)有限公司），用法：注射用托拉塞米10 mg加入生理鹽水20 mL，靜脈注射，每日1次，療程3 d；對照組中則加用呋塞米注射液（呋塞米注射液20 毫克/支，生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司），用法：呋塞米注射液20 mg加入生理鹽水20 mL，靜脈注射，每日1次，療程3 d。

1.3 檢測指標

所有入組病例均在治療前后觀察血壓、心率、24 h尿量、血鉀血鈉指標。

1.4 心力衰竭療效評定標準

采用Lee心力衰竭計分法[2]，依據(jù)臨床所見呼吸困難、肺部啰音、下肢水腫、肝大與胸片X線改變等情況計分判定療效。顯效：治療后積分減少≥75%；有效：治療后積分減少在50%～75%；無效：治療后積分減少不足50%；加重：治療后積分超過治療前積分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料數(shù)據(jù)以（）表示，兩組治療前后比較用配對樣本t檢驗，兩組組間比較運用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異；P＜0.01表示有顯著統(tǒng)計學(xué)差異；P＞0.05表示無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后兩組患者的血壓值變化比較

與治療前比較，治療后兩組的收縮壓及舒張壓均有下降，而與對照組相比，觀察組下降的程度無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。2.2 治療前后兩組患者的心率值變化比較

表1 治療前后觀察組和對照組的收縮壓及舒張壓比較（）

表1 治療前后觀察組和對照組的收縮壓及舒張壓比較（）

組別 收縮壓(mm Hg) 舒張壓(mm Hg)用藥前 用藥后 用藥前 用藥后觀察組(30例) 166±17 84±9 136±10 76±6對照組(30例) 164±15 82±7 133±12 78±7

治療后兩組的心率值均有減慢，而與對照組相比，觀察組的心率值變化程度無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 治療前后觀察組和對照組的心率值比較（）

表2 治療前后觀察組和對照組的心率值比較（）

組別 心率值（次/分）用藥前 用藥后觀察組（30例） 113±18 85±8對照組（30例） 115±19 83±6

2.3 治療前后兩組患者的24 h尿量值變化比較

治療后兩組的尿量均有明顯增多，而與對照組相比，觀察組的24 h尿量變化程度更為明顯（P＜0.05）。詳見表3。

表3 治療前后觀察組和對照組的尿量值比較（）

表3 治療前后觀察組和對照組的尿量值比較（）

組別 24 h尿量值（mL）用藥前 用藥后觀察組（30例） 2112±206 3126±316對照組（30例） 2083±210 2684±302

2.4 治療前后兩組患者的血鉀及血鈉值變化比較

觀察組與對照組對比，兩組在用藥前對血鉀水平的變化無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，用藥后，兩組的血鉀值均有降低（P＜0.05），而與對照組相比，觀察組下降的程度更加明顯（P＜0.05）。二組在用藥前后對血鈉水平的變化無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。

2.5 心力衰竭的療效評價

治療3 d后，觀察組的總有效率（顯效+有效）為96.7%，對照組的總有效率為70.0%，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表4 兩組給藥前后血鉀水平與血鈉水平的比較（）

表4 兩組給藥前后血鉀水平與血鈉水平的比較（）

組別 血鉀水平(mmol/L) 血鈉水平(mmol/L)用藥前 用藥后 用藥前 用藥后觀察組(30例)3.13± 0.25 2.98±0.29 134±3.81 132±4.21對照組(30例)3.15± 0.23 2.88±0.26 135±3.65 132±3.93

表5 治療3 d后觀察組和對照組療效比較[n（%）]

3 討 論

隨著心血管疾病的發(fā)病率升高，心力衰竭患者也日漸增多，特別是急性左心衰竭，由于其發(fā)病急、病程重，進展快，需要特別重視，大部分急性左心衰竭患者，多數(shù)原有基礎(chǔ)心臟病史，經(jīng)常長期服用排鉀利尿藥物，加上心力衰竭對胃腸的影響，以及長期臥床等，一些患者入院前還伴有一些納差、嘔吐、腹瀉癥狀，以致許多患者入院時伴有電解質(zhì)紊亂，而以低鉀血癥最為多見。嚴重的低鉀血癥影響患者的治療又能使病情惡化產(chǎn)生并發(fā)癥而死亡。重癥心力衰竭患者RAAS系統(tǒng)被激活，反復(fù)應(yīng)用洋地黃類、利尿劑等藥物，胃腸瘀血以致進食減少和嘔吐、腹瀉等情況均可造成鉀的吸收減少和丟失增加，使血清鉀離子水平降低。低鉀可影響心肌細胞的靜息電位，細胞的興奮性、自律性增高或折返激動形成而引起心律失常，常誘發(fā)或加重心力衰竭外，低鉀常伴有低鎂，低鉀低鎂時腎臟對地高辛的清除減少，而地高辛對心肌的結(jié)合增強，心肌對地高辛的敏感性增加，易引起洋地黃中毒，又加重了心力衰竭[3]。

托拉塞米為磺酰脲吡啶類利尿藥，其作用于亨利氏髓袢升支粗段，抑制Na+-K+-Cl-載體系統(tǒng)，使尿中Na+、K+、Cl-和水的排泄增加，但對腎小球濾過率，腎血漿流量或體內(nèi)酸堿平衡無顯著影響，有利尿、排Na+和排C1-作用，但不顯著改變腎小球濾過率、腎血漿流量和酸堿平衡。呋塞米主要通過抑制腎小管髓袢厚壁段對NaCl的主動重吸收，結(jié)果管腔液Na+、Cl-濃度升高，而髓質(zhì)間液Na+、Cl-濃度降低，使?jié)B透壓梯度差降低，腎小管濃縮功能下降，從而導(dǎo)致水、Na+、Cl-排泄增多。由于Na+重吸收減少，遠端小管Na+濃度升高，促進Na+-K+和Na+-H+交換增加，K+和H+排出增多。托拉塞米強大而快速的利尿效果，在急性左心衰竭中，得到淋漓盡致的發(fā)揮，多次患者在24 h內(nèi)尿量達到3000 mL以上，很快緩解患者心力衰竭癥狀。在對血鉀影響方面，從表4可以看出，呋塞米排鉀作用明顯強于托拉塞米，這與林振等[4]的研究相似。有研究顯示托拉塞米不但不會增強RAAS的活性，而且還具有抑制腎小管細胞質(zhì)中醛固酮與受體的結(jié)合，降低醛固酮活性的作用[5-6]，從而起到保鉀作用，相反，呋塞米則沒有此相關(guān)作用。因此其保鉀能力較呋塞米明顯強。同時托拉塞米在利尿排水鈉過程是一個等比例的過程式，相較于呋塞米等利尿劑，托拉塞米對低鈉患者不會加重缺鈉，患者可通過加強補鈉與同時利尿，糾正低鈉與改善心功能，治療急性左心衰竭，從表4得出的結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)托拉塞米和呋塞米對血鈉的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果與文獻相似[7]。從本研究來看，兩組藥物均能有效地治療心力衰竭，而在3 d內(nèi)癥狀改善率、肺部啰音、尿量及住院時間方面對比，觀察組比較對照組有一定的優(yōu)勢。且有其他臨床研究亦證實了托拉塞米治療心力衰竭的有效性（91.8%），并對電解質(zhì)、尿酸、糖和脂類無明顯影響，不易產(chǎn)生利尿劑抵抗，是治療心力衰竭的一線有效安全藥物[8]。

本研究采用的用法托拉塞米劑量是10 mg，結(jié)果顯示對心力衰竭作用療效明顯，且對血鉀水平影響較小，但根據(jù)袢利尿藥存在明顯的劑量-效應(yīng)關(guān)系的特點，考慮長期大量使用可能發(fā)生水和電解質(zhì)平衡失調(diào)，所以建議在大劑量使用托拉塞米的過程中，應(yīng)當監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡情況，必要時與醛固酮拮抗劑或與保鉀藥物一起使用可防止低鉀血癥和代謝性堿中毒。

[1] 中華心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志編輯委員會.急性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管雜志,2010,38(3):195-207.

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Clinical Use of Torasemide in Treating ALHF with Hypokalemia

LU Jun-xian
(Department of Internal Medicine, Wuyi Traditional Chinese Medicine Hospital, Jiangmen 525000, China)

Objective To observe therapeutic effect of Torasemide in Treating ALHF(Acute Left Heart Failure)complicated with Hypokalemia Methods 60 patients with ALHF complicated with hypokalemia were divided randomly into two groups with 30 members each. Along with conventional treating medications, for 3 days, observational group were given both NS(normal saline)20 mL and Torasemide 10mg by Intravenous injection once a day, while control group were given NS 20 mL and Frosemide 20mg by intravenous injection once a day. Then, changes of heart pressure, heart rate, urine volume in 24 hours, serum potassium and the serum sodium levels were observed and clinical effectiveness was being evaluated. Results ①It is of no statistical significance(P＞0.05)in changes of patients’ heart pressure, heart rate and serum sodium levels before and after treatment. ②After treatment, urine volume in 24 hours in observation group was (3126±316)mL,compared with that of(2684±302)in control group, which is of statistical significance(P＜0.05); change of serum potassium in 24 hours in observational group was(2.98±0.29)mmol/L compared with that of (2.88±0.26)mmol/L in control group, which is of statistical significance(P＜0.05). ③Assessed before and after treatment, the curative effect in observational group was(96.7%), significantly higher than that of control group(70.0%), which is of statistical significance (P＜0.05). Conclusion In treating patients with ALHF complicated with hypokalemia, Torasemide is quite effective clinically in treating heart failure but has limited effect on serum potassium level.

Torasemide; Acute Left Heart Failure; Hypokalemia

R541.6

：B

：1671-8194（2014）06-0002-03