李自康 劉 濤 張 希

（雅安市人民醫(yī)院腫瘤科，四川 雅安 62500）

胃腸腫瘤術(shù)后腸梗阻的臨床特點及處理分析

李自康 劉 濤 張 希

（雅安市人民醫(yī)院腫瘤科，四川 雅安 62500）

目的 探討胃腸腫瘤術(shù)后腸梗阻的臨床特點及保守治療方法。方法 回顧性分析2005年1月至2012年1月我科收治的69例胃腸腫瘤術(shù)后腸梗阻患者的原發(fā)部位、梗阻類型、原發(fā)腫瘤分化、分期與良、惡性梗阻的關(guān)系，以及常規(guī)治療與加用奧曲肽保守治療療效比較。結(jié)果 69例腸梗阻中，23例惡性腸梗阻，46例良性腸梗阻，原發(fā)腫瘤分化較差、分期較晚者更多發(fā)生惡性腸梗阻（P＜0.01）；惡性腸梗阻多為不全性腸梗阻，而完全性腸梗阻多發(fā)生在良性腸梗阻患者（P＜0.05）；腸梗阻保守治療加用奧曲肽療效高于常規(guī)治療組（P＜0.05）。結(jié)論 腸梗阻類型、原發(fā)腫瘤分化、分期可作為判斷梗阻良惡性病因的因素之一。對腸梗阻的保守治療，在既往常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用奧曲肽是一個即安全又有效的方法。

腸梗阻；胃腸腫瘤；奧曲肽

腸梗阻是一種比較常見的急腹癥之一，主要是由于腸道結(jié)構(gòu)改變,導(dǎo)致腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染，甚至出現(xiàn)毒血癥 多器官功能障礙綜合征、死亡。本文回顧了2005年1月至2012年1月我科收治的69例胃腸腫瘤術(shù)后腸梗阻，以探討胃腸道腫瘤術(shù)后腸梗阻的臨床特點及臨床處理體會，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組69例患者中，男性48例，女性21例；年齡36～81歲，平均年齡63歲；按原發(fā)腫瘤統(tǒng)計：胃癌15例，結(jié)腸癌24例，直腸癌30例；全部腫瘤均有術(shù)后明確的病理診斷，其中根治性手術(shù)64例，姑息性手術(shù)5例；按組織學(xué)分型：高、中分化癌（包括腺癌、乳頭狀腺癌、管狀腺癌）30例，低分化癌（包括低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌）39例；原發(fā)腫瘤按TNM標(biāo)準(zhǔn)[1]分期，Ⅰ～Ⅱ期33例，Ⅲ～Ⅳ期36例；按梗阻類型：不全性梗阻48例，完全性梗阻21例；按梗阻原因：良性梗阻46例，惡性梗阻23例（惡性腸梗阻包括姑息手術(shù)后5例，手術(shù)證實復(fù)發(fā)的4例，捫及腹部包塊或CT發(fā)現(xiàn)明確的腹部腫塊14例）。所有患者均有不同的腹痛、腹脹、惡心或嘔吐及肛門排氣、排便減少或停止，69例腸梗阻患者的診斷均符合臨床疾病診斷及治愈標(biāo)準(zhǔn)，腹部立臥位X線提示腸梗阻征象或螺旋CT示腸梗阻征象。

1.2 治療情況

全組33例為常規(guī)治療組，采取常規(guī)治療方式：包括禁食、胃腸減壓、灌腸、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、行全胃腸外營養(yǎng)并預(yù)防性應(yīng)用抗生素。36例為奧曲肽組，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用奧曲肽0.1 mg，tid。內(nèi)科治療無效17例，行手術(shù)治療11例，其中粘連松解術(shù)7例，姑息短腸手術(shù)4例。

1.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]

治愈：治療結(jié)束后臨床癥狀完全消失，電解質(zhì)指標(biāo)完全正常，X線檢查示腸腔積氣、積液表現(xiàn)消失。好轉(zhuǎn)：治療結(jié)束后臨床癥狀及X線檢查腸道梗阻征象部分緩解，電解質(zhì)指標(biāo)接近正常。無效：治療結(jié)束后臨床癥狀未消失或加劇，X線經(jīng)檢查腸道梗阻征象無改善，電解質(zhì)指標(biāo)未改善，行手術(shù)治療?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計分析

采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤原發(fā)部位

原發(fā)腫瘤部位胃、結(jié)腸、直腸在腸梗阻良惡性方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；梗阻類型：惡性腸梗阻多為不全性腸梗阻，而完全性腸梗阻多發(fā)生在良性腸梗阻患者，兩組構(gòu)成上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；腫瘤分化與分期：高中分化患者較少出現(xiàn)惡性腸梗阻，低分化患者惡性腸梗阻明顯多于高中分化患者，統(tǒng)計學(xué)上有明顯差異（P＜0.01）；兩組腫瘤分期方面有顯著性差異（P＜0.01），惡性腸梗阻中Ⅲ～Ⅳ期患者明顯多于Ⅰ～Ⅱ期患者（表1）。

表1 良、惡腸梗阻臨床特點比較（例）

2.2 常規(guī)治療組治愈15例，好轉(zhuǎn)6例，無效12例，總有效率63.6%；奧曲肽組治愈24例，好轉(zhuǎn)7例，無效5例，總有效率86.1%，奧曲肽組有效率明顯高于常規(guī)治療組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 常規(guī)治療與加奧曲肽組治療效果比較（例）

3 討 論

腸梗阻是腹部惡性腫瘤手術(shù)后最常見的急腹癥。由于胃腸道腫瘤的手術(shù)特點，術(shù)中要進(jìn)行廣泛的較多臟器切除和淋巴結(jié)清掃，腹腔內(nèi)組織游離范圍較大，術(shù)后極易引起腸管粘連，部分患者出現(xiàn)腸道梗阻。而胃腸道腫瘤術(shù)后，特別是進(jìn)展期腫瘤術(shù)后極易出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)時往往以胃腸道梗阻為首發(fā)癥狀[3]。69例腸梗阻患者，良惡性梗阻與腫瘤原發(fā)部位關(guān)系不大，兩組在胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌構(gòu)成上統(tǒng)計學(xué)無明顯差異（P＞0.05）。有文章報道，在原發(fā)性腫瘤分化、分期方面，與非腫瘤復(fù)發(fā)的腸梗阻相比，腫瘤復(fù)發(fā)性腸梗阻的原發(fā)腫瘤相對分化較差，腫瘤分期也較晚[4]。本組原發(fā)腫瘤分化、分期的比較結(jié)果顯示，與良性腸梗阻相比，惡性腸梗阻的原發(fā)腫瘤相對分化較差，病理分期也較晚，惡性腸梗阻中原發(fā)腫瘤高中分化僅占87.0%，分期Ⅲ～Ⅳ期的占82.6%，與報道的相符。所以我們認(rèn)為，原發(fā)腫瘤的分化、分期程度可作為判斷腸梗阻良、惡性的因素之一，對于分化高、分期早的患者，惡性梗阻的可能性相對較小。本組病例顯示，惡性腸梗阻患者中不全性梗阻占87.0%，可能因為腫瘤引起腸腔狹窄是一個相對慢性的過程，患者就診較晚，而良性腸梗阻以腸粘連、內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)為主，發(fā)生完全性梗阻相對較多。

腸梗阻時腸腔積液及腸管擴(kuò)張主要由下列3種因素所致：①胃液、胰液、膽汁積聚；②腸管分泌增加；③腸管吸收減少。當(dāng)腸梗阻發(fā)生后，梗阻近段腸腔大量積聚消化液和氣體，腸腔擴(kuò)張，壓力升高，腸黏膜上皮增加分泌而抑制對液態(tài)的吸收。腸系膜血供減少，毛細(xì)血管通透性增加，大量液體移至腸腔這一第三間隙。腸腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖更增加了產(chǎn)氣和積液，使腸腔擴(kuò)張，壓力升高，影響腸壁靜脈和淋巴管回流[5]，進(jìn)一步加重腸梗阻近端腸道的擴(kuò)張，形成分泌-擴(kuò)張-分泌的惡性循環(huán)。當(dāng)腸腔內(nèi)壓力進(jìn)一步升高，而使腸壁動脈內(nèi)形成血栓、動脈血流受阻，導(dǎo)致腸壞死、穿孔發(fā)生。在治療上降低胃腸液分泌，增加其吸收，阻斷這一惡性循環(huán)，腸梗阻就有可能治愈或緩解。奧曲肽是人工合成生長抑素的衍生物。作用與天然生長抑素相似，但半衰期比生長抑素長30倍，且作用強(qiáng)。它能夠抑制胃腸道、胰臟的多肽分泌，抑制胃腸蠕動。降低腸黏膜的通透性，還能促進(jìn)腸黏膜對消化液的吸收。它能緩解腸梗阻時的腸管擴(kuò)張，減少腸梗阻時的體液喪失，能減輕腸梗阻時的內(nèi)毒素血癥，抑制消化液的分泌，通過抑制胰酶和腸血管活性肽的分泌，從而減輕腸黏膜的損傷[6]。應(yīng)用奧曲肽后，腸梗阻時腸道細(xì)菌的易位呈明顯的減少，并對腸絨毛有保護(hù)作用[7-8]。在禁食、胃腸減壓基礎(chǔ)上加用奧曲肽能廣泛抑制消化酶的分泌，還能促進(jìn)消化液的吸收，減輕腸道負(fù)擔(dān)，有利于腸道循環(huán)的改善，并對腸黏膜有一定的保護(hù)作用。因此，奧曲肽有助于腸梗阻的保守治療。本組患者在腸梗阻常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用奧曲肽總有效率達(dá)86.1%，明顯高于常規(guī)治療組的63.6%（P＜0.05），有顯著性差異。

綜上所述，胃腸腫瘤術(shù)后發(fā)生的腸梗阻分惡性和良性，臨床上可通過梗阻類型、原發(fā)腫瘤的分化、分期并結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征、影像等作出正確的判斷。對腸梗阻的保守治療，在既往常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用奧曲肽是一個即安全又有效的方法。

[1] 中國抗癌協(xié)會.新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范(合訂本)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1999.

[2] 孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1998:357.

[3] Spears H,Petrelli NJ,Herrera L,et al.Treatment of bowel obstruction after operation for colorectal carcinoma[J]. Am J Surg,l998,l55(4):383-386.

[4] Lau PW,Lorentz TG.Results of surgery for malignant bowel obstruction in advanced,unresectable,recurrent colorectal cancer[J].Dis Con Rectum,1999;36(2):61-64.

[5] 梁世博,初曉杰,車彥鵬,等.奧曲肽用于腸梗阻非手術(shù)治療的臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(24):140.

[6] 陳大偉,王元和,王強(qiáng),等.奧曲肽抑制腸梗阻時毒素的吸收[J].第二軍醫(yī)大學(xué)報,1999,20(50):336.

[7] 張連華.奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療消化性潰瘍并出血86例療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(19):88.

[8] 孟和.奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療消化性潰瘍大出血療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(10):83-84.

Clinical Features and Analysis of Gastrointestinal Tumors and Treatment of Postoperative Ileus

LI Zi-kang, LIU Tao, ZHANG Xi
(Department of Oncology, Ya’an People's Hospital, Ya’an 62500, China)

Objective To investigate the clinical characteristics of gastric cancer postoperative Intestinal obstruction and conservative treatment method. Methods a retrospective analysis from January 2005 to January 2012 our department treated 69 cases of gastric cancer postoperative Intestinal obstruction patients of primary site, the types of obstruction, primary tumor differentiation, relations with benign and malignant obstruction in stages, and regular treatment and combined with the octreotide compared curative effect of conservative treatment. Results In 69 cases of intestinal obstruction, 23 cases of malignant obstruction, 46 cases of benign intestinal obstruction, poor primary tumor differentiation, staging occurs late more malignant obstruction(P＜0.01); Malignancy intestinal obstruction for incomplete Intestinal obstruction, and more complete intestinal obstruction occurred in patients with benign intestinal obstruction(P＜0.05); Intestinal obstruction treated conservatively and with Mr Song peptide curative effect than conventional treatment group(P＜0.05). Conclusion Intestinal obstruction type, primary tumor differentiation, staging can be as one of judge obstruction factors of benign and malignant causes. Conservative treatment of intestinal obstruction, in the past on the basis of conventional treatment combined with Mr Qu peptide is a safe and effective method.

Intestinal obstruction; Gastrointestinal tumor; Octreotide

R735.2

：B

：1671-8194（2014）06-0012-02