賴曉嵐 陳 茜 林碧君

（廣州市暨南大學(xué)第四附屬醫(yī)院（廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院）婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510220）

剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次分娩方式的比較

賴曉嵐 陳 茜 林碧君

（廣州市暨南大學(xué)第四附屬醫(yī)院（廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院）婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510220）

目的 比較剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠不同分娩方式的相關(guān)并發(fā)癥及安全性。方法 選取有一次剖宮產(chǎn)史的瘢痕子宮孕婦122例，再次妊娠分娩，其中剖宮產(chǎn)者69例，經(jīng)陰道順產(chǎn)者53例，比較兩種分娩方式對(duì)分娩結(jié)局的影響。結(jié)果 瘢痕子宮經(jīng)陰道順產(chǎn)或再次剖宮產(chǎn)的宮縮乏力、產(chǎn)后出血、傷口感染及新生兒窒息發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但再次剖宮產(chǎn)組者產(chǎn)后貧血發(fā)生率較陰道順產(chǎn)組升高（P＜0.05）。結(jié)論 一次剖宮產(chǎn)術(shù)后，經(jīng)充分評(píng)估后確定符合陰道試產(chǎn)條件者，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)予陰道試產(chǎn)，引產(chǎn)時(shí)注意引產(chǎn)方式的選擇、縮宮素的合理應(yīng)用及先兆子宮破裂、子宮破裂的密切觀察。

瘢痕子宮；陰道分娩；再次剖宮產(chǎn)

近年來(lái)，各種原因?qū)е碌钠蕦m產(chǎn)率居高不下。各國(guó)的剖宮產(chǎn)率各不相同，為10%～40%，美國(guó)的剖宮產(chǎn)率已由1970年的5%上升至2007年的31%[1]。剖宮產(chǎn)率的升高，造成瘢痕子宮患者逐年增多，未來(lái)她們將面臨著再次妊娠時(shí)分娩方式的選擇問(wèn)題。由于對(duì)瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的安全性方面的顧慮，既往有剖宮產(chǎn)病史的孕婦往往在下次分娩時(shí)仍然會(huì)選擇行剖宮產(chǎn)，這會(huì)在一定程度上增加剖宮產(chǎn)率。本文將對(duì)我院122例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠者的分娩方式進(jìn)行分析與探討。

1 資料與方法

選擇2010年1月至2013年8月在我院住院的一次剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮且再次妊娠患者共122例，再次分娩方式為剖宮產(chǎn)的69例（剖宮產(chǎn)組），再次分娩方式為陰道順產(chǎn)的53例（順產(chǎn)組），兩組年齡范圍25～38歲；前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠分娩時(shí)間1.5～8年，其中＜2年者10例；孕齡均在37～41+6周；均無(wú)陰道分娩史。前次剖宮產(chǎn)指征：胎兒宮內(nèi)窘迫28例，骨盆狹窄7例，巨大胎兒6例，前置胎盤4例，胎盤早剝3例，臀位21例，子癇前期6例，產(chǎn)程停滯24例，社會(huì)因素23例；陰道順產(chǎn)組及剖宮產(chǎn)組的病例基本資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。所有病例前次剖宮產(chǎn)術(shù)式均明確為子宮下段剖宮產(chǎn)，且剖宮產(chǎn)術(shù)后無(wú)晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等產(chǎn)科并發(fā)癥。對(duì)入選陰道試產(chǎn)組患者均已對(duì)其既往病史及目前病情進(jìn)行認(rèn)真分析，確定其符合瘢痕子宮陰道試產(chǎn)條件；所有患者均對(duì)自己的病情充分了解并同意接受適宜的分娩方式。

表1 剖宮產(chǎn)組和順產(chǎn)組基本情況比較

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1和表2。

表2 剖宮產(chǎn)組和順產(chǎn)組分娩情況比較

3 討 論

剖宮產(chǎn)作為一種處理難產(chǎn)、高危妊娠的分娩方式的確在很大程度上減少了產(chǎn)科并發(fā)癥、新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率，但它同時(shí)也有可能發(fā)生各種并發(fā)癥。盆腔粘連是剖宮產(chǎn)術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，并且粘連的發(fā)生概率及嚴(yán)重程度在再次剖宮產(chǎn)時(shí)會(huì)有所增加；此外，瘢痕子宮術(shù)后再次妊娠前置胎盤、特別是兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率增高。基于以上剖宮產(chǎn)可能帶來(lái)的諸多問(wèn)題，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮的孕婦再次選擇經(jīng)陰道分娩可以在一定程度上減少這些并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠分娩時(shí)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是子宮破裂，子宮破裂在子宮肌過(guò)度擴(kuò)張時(shí)發(fā)生率更高；由于子宮下段切口瘢痕的病理改變不明顯，故子宮下段瘢痕破裂發(fā)生較少,且多為不完全性破裂。正常情況下子宮切口愈合初期由成纖維細(xì)胞增生形成瘢痕，而后逐漸由肌細(xì)胞浸潤(rùn)代替，完全由肌細(xì)胞替代者表示切口愈合良好，若切口處結(jié)締組織多或完全為結(jié)締組織，表明切口愈合不良。術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期，此后子宮瘢痕肌肉化的程度逐漸變差，瘢痕組織失去原有彈性，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增大，故臨床上需高度警惕剖宮產(chǎn)10年以上患者子宮破裂發(fā)生情況。

通過(guò)本組資料分析及比較，瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩或再次剖宮產(chǎn)的宮縮乏力、產(chǎn)后出血、傷口感染及新生兒窒息發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但再次剖宮產(chǎn)患者的產(chǎn)后貧血發(fā)生率較順產(chǎn)組升高（P＜0.05，表2）。這可能與瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)嚴(yán)重粘連，組織結(jié)構(gòu)不清，手術(shù)難度增大，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，子宮下段瘢痕處子宮肌肉收縮欠佳等因素有關(guān)。陰道分娩住院時(shí)間及住院費(fèi)用均較剖宮產(chǎn)低，在合理利用醫(yī)療資源、減少醫(yī)療支出上更優(yōu)于剖宮產(chǎn)。

瘢痕子宮患者考慮陰道試產(chǎn)，應(yīng)首先合理選擇試產(chǎn)對(duì)象，試產(chǎn)前進(jìn)行充分的評(píng)估，醫(yī)師作為分娩方式的主要決策者應(yīng)該有的放矢，正確引導(dǎo)患者，幫助孕婦打消陰道試產(chǎn)的顧慮，幫助孕婦建立陰道試產(chǎn)的信心。同時(shí)需做好孕期監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)產(chǎn)程觀察，謹(jǐn)慎使用縮宮素，做好緊急剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備，這樣可以提高試產(chǎn)成功率并最大程度保障陰道試產(chǎn)的安全性。具體須注意以下幾點(diǎn)：①有剖宮產(chǎn)史孕婦入院后應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)本次妊娠經(jīng)過(guò)，查閱前次剖宮產(chǎn)病歷，詳細(xì)了解前次手術(shù)指針、手術(shù)時(shí)間、地點(diǎn)、手術(shù)經(jīng)過(guò)、剖宮產(chǎn)術(shù)式、新生兒體質(zhì)量、傷口愈合情況、術(shù)后發(fā)熱、出血情況等，術(shù)后有無(wú)短期內(nèi)宮腔操作史、子宮損傷史或子宮肌瘤剔除病史等；②將瘢痕子宮的孕婦納入高危妊娠管理范圍，加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)，妊娠晚期定期B超測(cè)定子宮下段厚度，特別是有早產(chǎn)先兆、不規(guī)則宮縮持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的孕婦，更須注意子宮原切口處瘢痕區(qū)有無(wú)薄弱部分及子宮下段壓痛情況，判斷是否存在頭盆不稱，適時(shí)收治患者入院。超聲評(píng)價(jià)瘢痕愈合情況是瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的重要條件之一。如測(cè)量的瘢痕厚度≥3mm，子宮下段各層回聲連續(xù)、均勻，則提示瘢痕愈合良好。若瘢痕厚度＜3 mm，局部羊膜囊或胎兒隆起，子宮前壁見(jiàn)羊水中的胎脂強(qiáng)光點(diǎn)或強(qiáng)光斑，則提示子宮即將破裂，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)。瘢痕子宮患者足月后，經(jīng)評(píng)估滿足經(jīng)陰道試產(chǎn)條件者，可予陰道試產(chǎn)，但應(yīng)盡可能自然臨產(chǎn)，不能隨便濫用催產(chǎn)方法。宮頸Bishop評(píng)分≥4分可予以人工破膜，不用或者慎用縮宮素，不建議使用前列腺素，以避免增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。Landon等報(bào)道使用前列腺素對(duì)瘢痕子宮引產(chǎn)，聯(lián)合或不聯(lián)合縮宮素，其子宮破裂發(fā)生率約1.4%，單獨(dú)使用縮宮素引產(chǎn)，子宮破裂率約為1.1%，自然臨產(chǎn)子宮破裂率僅0.4%[2]。目前研究表明小劑量縮宮素可以用于瘢痕子宮引產(chǎn)，但瘢痕子宮陰道試產(chǎn)滴注縮宮素的用量上限仍未有定論[3]；既往為瘢痕子宮或有子宮手術(shù)史者禁用前列腺素類藥物引產(chǎn)[4]。宮頸成熟度直接關(guān)系到引產(chǎn)成功與否，由于前列腺素類藥物禁用于瘢痕子宮患者，我們可嘗試應(yīng)用機(jī)械性擴(kuò)張的方法促宮頸成熟。宮頸擴(kuò)張球囊可應(yīng)用于瘢痕子宮患者，有利于促進(jìn)宮頸成熟。Bujiod等的研究表明應(yīng)用宮頸球囊不會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[5]，在今后的臨床實(shí)踐中我們可以總結(jié)更多相關(guān)瘢痕子宮放置球囊引產(chǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)，這其中包括球囊大小控制、放置時(shí)間等因素對(duì)促宮頸成熟效果的觀察及球囊放置后病情觀察的過(guò)程，使放置宮頸球囊這種促宮頸成熟的方法更加安全、有效地得以實(shí)施。產(chǎn)程過(guò)程中隨時(shí)做好開(kāi)腹手術(shù)的準(zhǔn)備，包括腹部術(shù)野備皮、備血、配備急診剖宮產(chǎn)時(shí)的人員及麻醉醫(yī)師準(zhǔn)備等、且有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，具備隨時(shí)手術(shù)、輸血和搶救的條件等；產(chǎn)程中遇到宮縮乏力或?qū)m縮規(guī)律，但宮口開(kāi)放緩慢、胎頭下降緩慢、先兆子宮破裂、子宮破裂時(shí)應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)。盡量縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)行低位產(chǎn)鉗分娩，但禁忌行中位產(chǎn)鉗或倒轉(zhuǎn)術(shù)；為預(yù)防子宮破裂，在第二產(chǎn)程時(shí)禁止加用腹壓；分娩后注意檢查胎盤及胎膜的完整性，排除胎盤、胎膜組織殘留，必要時(shí)行B超檢查及清宮術(shù)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠再分娩時(shí)，在已充分評(píng)估兩種分娩方式的可行性及安全性后，如無(wú)陰道分娩的禁忌證，可給予試產(chǎn)機(jī)會(huì)，成功的陰道分娩并沒(méi)有增加孕母及新生兒并發(fā)癥發(fā)生的概率，且在一定程度上降低剖宮產(chǎn)率，適宜在臨床中推行。

[1] Hamilton BE,Martin JA,Ventura SJ.Births:preliminary data for 2007[J].Natl Vital Stat Rep,2009,57(12):1-23.

[2] Landon MB,Hauth JC,Leveno KJ,et al.Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery [J].N Engl J Med,2004,351(25):2581-2589.

[3] ACOG Practice bulletin no.115: Vaginal birth after previous cesarean delivery[J].Obstet Gynecol,2010,116(2):450-463.

[4] Aslan H,Unlu E,Agar M,et al.Uterine rupture associated with misoprostol labor induction in women with previous cesarean delivery [J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2004,113(1):45-48.

[5] Bujold E,Blackwell SC,Gauthier RJ.Cervical ripening with transcervical foley catheter and the risk of uterine rupture [J].Obstet Gynecol,2004,103(1):18-23.

Compare of the Next Delivery Mode in Scar Uterus after one Cesarean Section

LAI Xiao-lan, CHEN qian, LIN Bi-jun
(Department of Obstetrics and Gynecology, The Fourth Affiliated Hospital of Jinan University, Guangzhou Red Cross Hospital, Guangzhou 510220, China)

Objective To evaluate the safety and complications between two kinds of delivery mode in patients with prior cesarean section. Methods 122 cases of a second time pregnant women with one previous cesarean section ,69 gravidas chose repeat caesarean and 53 gravidas chose vaginal birth after previous caesarean section ,the outcome of two kinds of mode of delivery was compared. Results There is no significant difference with uterine atony, postpartum hemorrhage, neonatal asphyxia, wound infection between vaginal birth and repeat caesarean , but the incidence of anemia with repeat caesarean is higher than that in vaginal birth . Conclusions Woman with one previous cesarean section should be offered a trial of labor with a full assessment.Choosing correct labor techniques,infusing oxytocin carefully, avoiding uterine rupture are very important in delivery course.

Scar uterus; Vaginal delivery; Repeat caesarean

R719.8

：B

：1671-8194（2014）05-0010-02