李致遠(yuǎn) 王文玲 陳珂瑤 孫 禮 葛 君 張 敏 蒲巍林

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050）

根治性子宮切除對(duì)患者尿流動(dòng)力學(xué)的影響

李致遠(yuǎn) 王文玲 陳珂瑤 孫 禮 葛 君 張 敏 蒲巍林

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050）

目的 對(duì)根治性子宮切除對(duì)患者尿流動(dòng)力學(xué)的影響進(jìn)行研究。方法 對(duì)2012年6月至2013年6月，在我院接受治療的45例根治性子宮切除患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 45例患者，36例膀胱容量減少，37例殘余尿增加，43例膀胱順應(yīng)性下降，40例逼尿肌壓增加，14例逼尿肌與括約肌不協(xié)調(diào)，24例尿道閉合壓下降，33例尿道功能長(zhǎng)度下降，19例逼尿肌反射亢進(jìn)，26例逼尿肌反射低下或無(wú)反射。結(jié)論 進(jìn)行RH手術(shù)患者的尿流動(dòng)力檢查能夠有效評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)病情，為臨床醫(yī)師制定采取適當(dāng)?shù)闹委煼桨柑峁椭?/p>

根治性子宮切除；尿流動(dòng)力學(xué)；影響

在國(guó)內(nèi)，有些學(xué)者也將根治性子宮切除術(shù)（RH）稱(chēng)之為廣泛性子宮切除術(shù)。該切除術(shù)對(duì)手術(shù)的范圍的廣度和深度都提出了要求，即要在切子宮之外，還要切除子宮頸周?chē)? cm的組織以及1/3～1/2的陰道[1]。腫瘤根治性手術(shù)要求在切除腫瘤時(shí)要切除距離腫瘤邊緣不少于4 cm的組織，根治性子宮切除術(shù)符合這一基本原則。有報(bào)道稱(chēng)，有1/3的患者在接受了根治性子宮切除術(shù)后，會(huì)出現(xiàn)排尿困難、尿不凈、尿頻等排尿功能障礙的癥狀。接受了切除術(shù)治療的婦女，發(fā)生該癥狀的比率為20.5%；而沒(méi)有盆腔器官疾病的婦女改癥狀的發(fā)生率為3.7%。這一癥狀對(duì)醫(yī)師和患者均造成了困擾。尿流動(dòng)力檢查能夠了解對(duì)下尿路的功能情況，這有助于根治性子宮切除對(duì)患者的治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2012年6月至2013年6月，在我院接受治療的根治性子宮切除術(shù)患者共45例，其中宮頸鱗癌36例，宮頸腺癌6例，子內(nèi)膜腺癌3例，術(shù)前均為病理證實(shí)，并根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009年臨床分期。年齡在22～60歲，平均年齡47歲。全部患者經(jīng)過(guò)尿流動(dòng)力學(xué)檢查。

1.2 尿流動(dòng)力檢查方法

應(yīng)用荷蘭MMS Solar 尿流動(dòng)力儀，灌注介質(zhì)為室溫生理鹽水，灌注速度為20 mL/min。檢查時(shí)間選擇為術(shù)后2周初次拔除留置導(dǎo)尿管患者自主排尿后進(jìn)行。檢查方法采用國(guó)際尿控協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 數(shù)據(jù)處理方法[2]

依據(jù)術(shù)后超聲檢查結(jié)合尿路造影檢查是否出現(xiàn)輸尿管擴(kuò)張、反流及腎積水的情況，把患者分成兩組：上尿路損害組和無(wú)損害組；依據(jù)尿流動(dòng)力學(xué)分為：逼尿肌與括約肌協(xié)調(diào)組和不協(xié)調(diào)組；并分別討論分析。利用方差分析和χ2檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1 尿流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果

45例患者，36例膀胱容量減少，37例殘余尿增加，43例膀胱順應(yīng)性下降，40例逼尿肌壓增加，14例逼尿肌與括約肌不協(xié)調(diào)，24例尿道閉合壓下降，33例尿道功能長(zhǎng)度下降，19例逼尿肌反射亢進(jìn)，26例逼尿肌反射低下或無(wú)反射。無(wú)任何臨床癥狀的7例患者，都呈現(xiàn)膀胱順應(yīng)性下降，逼尿肌壓增加的情況。

2.2 上尿路損害組和無(wú)損害組逼尿肌壓和膀胱順應(yīng)性的比較

見(jiàn)表1。

表1 上尿路損害組和無(wú)損害組最大逼尿肌壓和膀胱順應(yīng)性的比較

2.3 逼尿肌與括約肌協(xié)調(diào)組和不協(xié)調(diào)組上尿路損害發(fā)生率的比較

見(jiàn)表2。

表2 逼尿肌與括約肌協(xié)調(diào)組和不協(xié)調(diào)組上尿路損害發(fā)生率的比較

3 討 論

膀胱活動(dòng)是中膀胱反射運(yùn)動(dòng)，受神經(jīng)的調(diào)節(jié)，可以分為儲(chǔ)尿期，排尿期及中斷排尿三個(gè)階段。腰骶髓低級(jí)中樞，腦橋及中腦排尿高級(jí)中樞是排尿活動(dòng)的支配神經(jīng)，而支配神經(jīng)也被有的學(xué)者分文三個(gè)階段，分別是外周神經(jīng)（自主神經(jīng)）、骶骨上和腦干。副交感神經(jīng)（盆神經(jīng)）、交感神經(jīng)（腹下神經(jīng)、骶前神經(jīng)）和體神經(jīng)（陰部神經(jīng)）共同組成了下尿路自主神經(jīng)傳入與傳出回路。RH手術(shù)主要會(huì)對(duì)自主神經(jīng)節(jié)段造成損傷[3]。

目前RH手術(shù)主要有三種途徑[4]，分別是經(jīng)腹、經(jīng)陰道、腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)。RH非常重視盆腔解剖結(jié)構(gòu)，講究有規(guī)律可循。無(wú)論采取哪種手術(shù)途徑，都要不能欠缺解剖知識(shí)，否則微創(chuàng)就會(huì)成為巨創(chuàng)，造成術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生。所以，手術(shù)者要對(duì)解剖知識(shí)有著全面熟悉的掌握，并能夠在手術(shù)中靈活熟練的運(yùn)用，避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

在以往進(jìn)行RH手術(shù)，廣泛分離子宮與膀胱底部、直腸陰道韌帶和橫斷子宮骶骨韌帶時(shí)，常常會(huì)將膀胱自主神經(jīng)切斷。而這會(huì)造成逼尿肌高張力及膀胱順應(yīng)性的下降。所以在手術(shù)中有效的避免或減少對(duì)分布到膀胱的神經(jīng)的損傷，成為防止并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。對(duì)此有的學(xué)者建議，應(yīng)當(dāng)最大限度的使主韌帶-子宮骶骨韌帶組織保留，減少對(duì)支配膀胱的神經(jīng)損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥。

RH最常造成對(duì)下尿路功能的損害，而導(dǎo)致尿失禁。Ellen[5]等指出在胎兒時(shí)期，脊髓發(fā)育不良患兒的膀胱病理變化就已經(jīng)存在，逼尿肌平滑肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)中膠原沉積是主要的病理表現(xiàn)。這一點(diǎn)從尿流動(dòng)力學(xué)的評(píng)價(jià)中得到了證實(shí)。而膀胱順應(yīng)性下降，逼尿肌壓增加是脊髓拴系患者尿流動(dòng)力的改變的主要臨床表現(xiàn)，而且在這些表現(xiàn)出現(xiàn)前，其尿流動(dòng)力的改變已經(jīng)存在。本組無(wú)任何臨床癥狀的7例患者，經(jīng)尿流動(dòng)力檢查，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)膀胱順應(yīng)性下降，逼尿肌壓升高；而這些表現(xiàn)主要是由逼尿肌間質(zhì)中膠原的沉積造成的。Lau-rence等實(shí)驗(yàn)證實(shí)，壓力增加可使膠原的表達(dá)上調(diào)，逼尿肌壓增加造成逼尿肌間質(zhì)中膠原的沉積，從而進(jìn)一步造成膀胱順應(yīng)性下降，逼尿肌壓升高，出現(xiàn)惡性循環(huán)以至表現(xiàn)出臨床癥狀。

RH手術(shù)患者最常發(fā)生的并發(fā)癥是下尿路功能損害，該癥狀會(huì)不斷病變發(fā)展，最終導(dǎo)致上尿路功能的損害。Abraham[6]等指出，新生兒如果有逼尿肌與括約肌不協(xié)調(diào)、逼尿肌壓力高、低順應(yīng)性膀胱的癥狀，其上尿路損害的發(fā)生率就比較高。本研究中，上尿路損害組的逼尿肌壓高于無(wú)損害組，膀胱順應(yīng)性低于無(wú)損害組，且逼尿肌與括約肌明顯不協(xié)調(diào)，因此上尿路損害發(fā)生率較高。這表明上尿路損害的高危因素正是逼尿肌壓的升高、膀胱順應(yīng)性的下降、逼尿肌與括約肌不協(xié)調(diào)。

進(jìn)行RH手術(shù)患者的尿流動(dòng)力檢查能夠有效評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)病情，為臨床醫(yī)師制定采取適當(dāng)?shù)闹委煼桨柑峁椭?/p>

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表5 片重差異檢查

表6 硬度脆碎度檢查

脆碎度檢查：稱(chēng)取總重為6.5 g的供試品片，用吹風(fēng)機(jī)吹去脫落的粉末，精密稱(chēng)重，置圓筒中，轉(zhuǎn)動(dòng)100次。取出，同法除去粉末，精密稱(chēng)重。減失重量不得超過(guò)1%，且不得檢出斷裂、龜裂及破碎的片，如若達(dá)不到則不合格。本實(shí)驗(yàn)一般僅作1次。如減失重量超過(guò)1%，可復(fù)檢2次，3次的平均減失重量不得過(guò)1%，并不得檢出斷裂、龜裂及破碎的片。取供試品24片，約為6.4 g左右結(jié)果見(jiàn)表6。由表6可知，該批供試品的硬度和脆碎度符合中國(guó)藥典標(biāo)準(zhǔn)。

3 討 論

實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，由于維生素B1藥理作用的特殊性，于是在其制備過(guò)程中必須減少主藥的損耗，采用空白顆粒壓片法，其生產(chǎn)工藝制得的片劑外表完整，光澤度好，口味獨(dú)特，咀嚼力度適合兒童服用，此生產(chǎn)工藝適合大批量生產(chǎn)。常用潤(rùn)滑劑硬脂酸鎂的水溶液偏堿性，而維生素B1的水溶液偏酸性，若采用硬脂酸鎂作為潤(rùn)滑劑，在進(jìn)行紫外檢測(cè)時(shí)無(wú)法判斷其對(duì)維生素B1的紫外檢測(cè)是否有影響，改用較為少用的硬脂酸做潤(rùn)滑劑，硬脂酸的潤(rùn)滑效果雖沒(méi)有硬脂酸鎂好，但其偏酸性，適合維生素B1的生產(chǎn)之中，但是，目前市面上有些維生素B1的片劑還是使用硬脂酸鎂做潤(rùn)滑劑，各種論斷有待進(jìn)一步探討。

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Effect of Radical Resection for Patients with Urodynamics of Uterine

LI Zhi-yuan, WANG Wen-ling, CHEN Ke-yao, SUN Li, GE Jun, ZHANG Min, PU Wei-lin
(Gansu Maternal and Child Heath Hospital, Lanzhou 730050, China)

Objective To study the effect of radical resection for patients with urodynamics of uterine. Methods In 2012 June -2013 year in June, in the analysis the clinical data of 45 cases of radical resection in patients with uterine hospital for treatment. Results 45 patients, 36 cases of bladder capacity decreases, the residual urine increased in 37 cases, 43 cases decreased bladder compliance, detrusor pressure increased in 40 cases, 14 cases of detrusor and sphincter incoordination, 24 cases of urethral closure pressure drop, 33 cases of urethral functional length decreased, 19 cases of detrusor hyperreflexia detrusor reflex, 26 cases of low or no reflection. Conclusion Patients with RH operation of the urine flow dynamic examination can effective evaluation and monitoring the disease, take appropriate treatment options to help clinicians to develop.

Radical hysterectomy; Urodynamics; Influence

R713.4+2

：B

：1671-8194（2014）05-0003-02

甘肅省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：1304FKCA099）