李偉,徐洪亮,王慧芳,黃駿,程少丹,張?zhí)靷?卜家樹,陸念祖

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院,上海 200040)

銀質(zhì)針為主綜合治療腰椎間盤突出癥臨床分析

李偉,徐洪亮,王慧芳,黃駿,程少丹,張?zhí)靷?卜家樹,陸念祖

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院,上海 200040)

目的評價銀質(zhì)針溫針灸、普通毫針溫針灸、理筋手法對腰椎間盤突出癥鎮(zhèn)痛的效果。方法將90例腰椎間盤突出癥患者隨機(jī)分為3組,每組30例。藥物組口服消炎鎮(zhèn)痛藥物塞來昔布膠囊,其余兩組分別予銀質(zhì)針溫針灸治療和毫針溫針灸治療,每組中都有一半患者隨機(jī)接受推拿理筋手法治療。在治療前(T0)、治療1個療程后(第35天T1),采集各組功能疼痛障礙指數(shù)量表(ODI)的結(jié)果。結(jié)果銀針組治療后有效率為96.7%,毫針組為90.0%,藥物組為83.3%,3組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),銀針組有效率優(yōu)于其他兩組。經(jīng)析因設(shè)計的方差分析,3組患者治療后ODI分值均較治療前降低(P＜0.05),3種治療方法都具有良好的鎮(zhèn)痛效果。治療后銀針組ODI分值與毫針組、藥物組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),銀質(zhì)針鎮(zhèn)痛較佳。溫針灸配合推拿理筋手法對疼痛的改善具有較好的效果(P＜0.05)。針刺、藥物和推拿治療未見明顯交互作用,其作用效果相互獨立。結(jié)論銀質(zhì)針溫針灸為主配合推拿理筋手法能明顯改善腰椎間盤突出癥的疼痛癥狀。

溫針療法;椎間盤移位;腰椎間盤突出癥;銀質(zhì)針;隨機(jī)對照試驗;推拿

腰椎間盤突出癥患者主要的訴求就是腰腿痛的緩解和恢復(fù)因疼痛而致生活狀態(tài)的變化。積極的非手術(shù)治療可使腰椎間盤突出癥患者手術(shù)率下降2/3[1],最大程度減輕患者痛苦。針灸療法是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特色,是治療腰椎間盤突出癥的常用方法[2-3]。銀質(zhì)針作為針灸的一種,比普通毫針針身粗,傳熱佳,針刺感強(qiáng)烈,對腰椎間盤突出癥疼痛的緩解有明顯效果。為了比較銀質(zhì)針療法與普通毫針溫灸的鎮(zhèn)痛效果的差異,及配合推拿理筋手法治療是否進(jìn)一步增強(qiáng)治療效果,提出證據(jù)支持。我們設(shè)計了銀質(zhì)針溫針灸、普通毫針溫針灸、推拿理筋手法、常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行對照試驗,觀察不同療法對疼痛改善的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例腰椎間盤突出患者為2012年1月至2013年1月本院陸氏傷科?？崎T診患者,以L4-5腰椎間盤突出為主。隨機(jī)分為銀針組、毫針組、藥物組,每組30例。3組患者在年齡分布、性別、病情程度、病程方面,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理均無顯著性差異,具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考胡有谷所著《腰椎間盤突出癥》[4]。①腰腿、下肢痛呈典型的腰骶神經(jīng)根分布區(qū)域的疼痛,常表現(xiàn)下肢痛重與腰痛;②存在按神經(jīng)支配區(qū)域表現(xiàn)的肌萎縮、肌力減弱、感覺異常和反射改變4種神經(jīng)障礙體征中的2種;③神經(jīng)根張力試驗無論直腿抬高試驗或股神經(jīng)牽拉試驗均陽性;④影像學(xué)檢查包括X線攝片、CT、MRI或者特殊造影等異常征象與臨床表現(xiàn)一致。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡30～65歲;③以L4-5腰椎間盤突出癥為主要觀察對象;④以同意治療過程中不使用其他藥物、理療等治療措施,并且自愿合作填寫知情同意書,并能按照要求定期復(fù)診者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有嚴(yán)重心肺疾患、高血壓、癌癥(腫瘤)、精神類疾病等患者;②不能排除強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎滑脫、腰骶部椎管內(nèi)外的腫瘤、風(fēng)濕和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等;③有出血性傾向疾病患者,如血友病;④對磺胺類和阿司匹林過敏;⑤主觀和客觀上不能接受針灸手法等治療的情況;⑥已(或正)在接受其他有關(guān)治療,可影響本研究效應(yīng)指標(biāo)觀察者;⑦中途放棄治療或者改變治療方法者及不能或不愿意對研究效應(yīng)指標(biāo)做出客觀填寫者;⑧未填寫知情同意書者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①未能完成跟蹤隨訪;②應(yīng)用與本研究疾病相關(guān)但非本研究處理因素的藥物和治療;③因不良反應(yīng)停止者。

2 治療方法

2.1銀針組[6-7]

患者取俯臥位,肢體放松。取大腸俞、次髎穴,均取雙側(cè),臀部阿是穴1～2處(壓痛點明顯處)。用銀質(zhì)針,雙手挾持進(jìn)針,至有強(qiáng)烈得氣感。所有銀質(zhì)針行溫針灸,約20min,燃盡后除去灰燼,起針,無菌棉球按壓針眼片刻。每星期治療2次,治療5星期為1個療程。

2.2 毫針組[8]

患者取俯臥位,肢體放松。依照循經(jīng)取穴及部位癥候取穴原則,取腎俞、大腸俞、腰夾脊、環(huán)跳、委中、承山,以0.45mm×75mm毫針雙手挾持進(jìn)針,行平補平瀉,均需產(chǎn)生得氣感。所有毫針均溫針灸15～20min,燃盡后除去灰燼,起針。每星期治療2次,治療5星期為1個療程。

2.3 藥物組

口服塞來昔布膠囊[9-10](輝瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字J20080059,進(jìn)口藥物注冊號H20070325,規(guī)格200 mg),每次200 mg,每日2次,連續(xù)服藥5星期。

2.4 推拿治療

3個組均隨機(jī)有一半患者加理筋推拿手法治療,先以揉、□法等放松手法,在腰、骶、臀、腿部及受損神經(jīng)根分布區(qū)操作5 min。再循足太陽膀胱經(jīng)、腰夾脊及關(guān)節(jié)突附近點按,遇有結(jié)節(jié)、條索狀處做重點按揉,操作約10min;以擦法、拍法結(jié)束。每星期治療2次,治療5星期為1個療程。

2.5 樣本量的估算

通過閱讀文獻(xiàn),設(shè)α為0.05,β為0.1,常規(guī)藥物鎮(zhèn)痛效果顯效率30%～60%[11],經(jīng)過公式[12]n=(Uα＋Uβ)× 2P×(1－P)/(P1－P0)2計算,測算得到樣本含量需每組25例,增加5%～10%脫落率,故每組納入30例。

2.6 隨機(jī)分組情況

由SPSS18.0電腦軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字,并按照患者就診順序分配隨機(jī)號,按隨機(jī)數(shù)字大小分組,納入病例90例由此隨機(jī)分為3組,每組30例。每組經(jīng)隨機(jī)數(shù)字,再次分成兩組,一組額外加理筋推拿手法,另一組不加,即每組30例中有15例結(jié)合推拿理筋手法,另15例不結(jié)合。

采用密封、不透光、按序列編碼的信封,醫(yī)師根據(jù)信封內(nèi)隨機(jī)產(chǎn)生的治療方案進(jìn)行分配。

2.7 盲法

由于針刺治療的不可模擬性,故治療者無法設(shè)盲。受試對象、結(jié)局評估者設(shè)盲。試驗過程中注意盲法的隱藏。試驗結(jié)束后進(jìn)行揭盲,由統(tǒng)計分析人員完成數(shù)據(jù)錄入以及統(tǒng)計分析報告。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

中文版ODI(Oswestry Disabi li ty Index)功能障礙指數(shù)量表[13],共有9項問題,每項有6個備選答案(分值0～5分,0分表示無任何功能障礙,5分表示功能障礙最明顯)。將9個項目的選擇答案相應(yīng)得分累加后,計算其占9項最高分合計(45分)的百分比。0%為正常,越接近100%則功能障礙越嚴(yán)重。量表中主要包括疼痛(疼痛程度、痛對睡眠的影響)、單項功能(提物、坐、站立、行走)和個人綜合功能(日?；顒幽芰?、社會活動和郊游)3方面的評定。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[14]

治愈：腰腿痛消失,直腿抬高70°以上,能恢復(fù)原工作。

好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕,腰部活動功能改善。

未愈：癥狀、體征無改善。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計分析軟件。所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗,P≤0.05將被認(rèn)為所檢驗的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計數(shù)資料采用卡方檢驗,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計描述,兩樣本均數(shù)采用t檢驗。3組等級資料采用Kruskal-wal l is H檢驗,組內(nèi)和組間差異及其各處理因素間的交互作用分析,采用析因設(shè)計的方差分析。

3.4 治療結(jié)果

90例患者全部完成觀察。

3.4.1 3 組臨床療效比較

由表2可見,銀針組有效率為96.7%,毫針組為90.0%,藥物組為83.3%,3組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),銀針組治療有效率優(yōu)于其他兩組。3.4.2 3組患者治療前后ODI分值比較

由表3可見,3組患者治療后ODI分值均較治療前降低(P＜0.05),表明3種治療方法都具有良好的鎮(zhèn)痛效果。治療后銀針組ODI分值與毫針組、藥物組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),銀針組ODI分值降低最多,藥物組降低較少。

3.4.3 3 組患者治療后ODI分值的析因分析

是否結(jié)合理筋推拿手法治療對疼痛的影響也不同,組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05),理筋推拿手法對疼痛的改善具有較好的療效。組間治療方法和理筋推拿手法經(jīng)統(tǒng)計分析,兩者之間沒有交互作用(P＞0.05)。詳見表4。

3.5 不良事件

90例患者未見嚴(yán)重不良事件(休克、胃腸道反應(yīng)、過敏、斷針、皮膚灼傷、明顯皮下血腫等),銀針組1例患者少量皮下淤紫,無疼痛等癥狀。此處穴位避免針刺一次,患者愿意繼續(xù)治療至療程結(jié)束。

表2 3組臨床療效比較(n)

表3 3組患者治療前后ODI分值比較(±s,%)

表3 3組患者治療前后ODI分值比較(±s,%)

組別是否推拿治療前(T0)ODI評分治療后(T1)ODI評分t P銀針組(n=30)是(n=15)64.44±8.14 62.66±8.85 20.29±9.00 26.29±18.02 9.91＜0.01否(n=15)60.88±9.45 32.29±22.69毫針組(n=30)是(n=15)65.18±12.41 63.99±11.73 28.73±10.60 34.58±15.10 8.42＜0.01否(n=15)62.81±11.31 40.44±16.92藥物組(n=30)是(n=15)63.55±11.75 64.73±11.52 46.36±13.97 51.01±14.29 4.09＜0.01否(n=15)65.92±11.56 55.67±13.47 F --0.29-18.81--P --0.75-＜0.01--

表4 3種治療方法聯(lián)合推拿的治療效果方差分析表

4 討論

基于中醫(yī)治療手段的綜合性特點,本次研究采用析因設(shè)計的方差分析,筆者認(rèn)為這種分析方法較適合中醫(yī)藥多因素干預(yù)的分析。由于人體復(fù)雜性和病情多樣性,中醫(yī)治療在整體觀和平衡觀的指導(dǎo)下,常以多種治法、治則綜合運用,中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢就在于此,湯劑方藥如此,外治法針灸推拿亦然。析因設(shè)計的分析,可以得出多種干預(yù)因素的單獨效應(yīng)、主效應(yīng)和各因素之間的交互作用。在疼痛的評價指標(biāo)中,采用ODI功能障礙指數(shù)量表,其在手術(shù)和非手術(shù)治療效果方面都應(yīng)用非常廣泛,評定腰腿痛功能障礙程度均穩(wěn)定可靠,側(cè)重自我功能的主觀評價,符合現(xiàn)今醫(yī)療理念,能簡單、準(zhǔn)確地評價患者的具體疼痛主訴、因疼痛而影響生活功能和綜合能力的嚴(yán)重程度,對于評估治療腰椎疾病的研究較有意義。

本次研究顯示3種綜合治療方法治療后均有療效,都具有鎮(zhèn)痛效果,銀針組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于毫針組和藥物組。推拿理筋手法對疼痛的改善具有較好的療效。銀質(zhì)針溫針灸結(jié)合推拿手法治療療效結(jié)果最佳。銀質(zhì)針為滬上陸氏傷科祖?zhèn)?起源于古時“九針”,是針灸的一種,具有直徑粗、導(dǎo)熱好、容易產(chǎn)生針感和得氣的特點。其良好的導(dǎo)熱性和導(dǎo)電特性,既能加強(qiáng)針刺的鎮(zhèn)痛作用,降低致痛物質(zhì)含量,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛物質(zhì),升高痛閾;還可充分發(fā)揮艾灸的藥性,溫?zé)嵝?yīng)直達(dá)病所,有效改善微循環(huán)。銀質(zhì)針溫針灸使平衡陰陽、調(diào)整肌張力、減輕炎癥的作用更佳,近年來在骨傷科疾病中的臨床治療中應(yīng)用逐漸增多[15-18]。

此次研究中銀質(zhì)針針刺的主穴,次髎穴和大腸俞穴是陸氏傷科銀質(zhì)針療法的常用穴位,長期在臨床應(yīng)用,取得良好療效[19]。次髎穴和大腸俞穴為足太陽膀胱經(jīng)腧穴,《千金方》：“次髎、膀胱俞主足清不仁。”《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》認(rèn)為次髎可“治疝氣下墜,腰脊痛,不得轉(zhuǎn)搖,急引陰器,痛不可忍,腰已下至足不仁”,主治腰痛下肢痿痹等癥。根據(jù)近部取穴和神經(jīng)節(jié)段取穴原則,針刺脊柱附近相關(guān)穴區(qū),可刺激中樞神經(jīng)的修復(fù),促使神經(jīng)軸突近側(cè)端向遠(yuǎn)側(cè)段延伸而緩慢恢復(fù)。銀質(zhì)針溫針灸次髎、大腸俞穴及阿是穴,可刺激穴區(qū)附近神經(jīng)及椎管內(nèi)外的小靜脈淤血,修復(fù)損傷神經(jīng)組織,針對腰椎間盤突出癥的病因,起到鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)神經(jīng)機(jī)能等作用[20]。推拿理筋手法可以改善血液循環(huán),加速炎癥的吸收,緩解局部軟組織的痙攣,恢復(fù)腰背肌群的平衡[21]。為了盡可能統(tǒng)一處理因素,減少混雜因素,故此次研究不采用扳推旋轉(zhuǎn)等施術(shù)者差異較多的復(fù)雜手法。

銀質(zhì)針、艾灸、推拿理筋手法多環(huán)節(jié)干預(yù),起到多層次、多效應(yīng)、多靶點的整合治療作用。此次研究分析,銀質(zhì)針溫針灸結(jié)合推拿理筋手法的鎮(zhèn)痛效果較好。治療腰椎間盤突出癥單種手段即具有作用,聯(lián)合運用則效果更佳,所以在治療上可以根據(jù)病理變化和病情發(fā)展,制定具有中醫(yī)療效優(yōu)勢的個體化非手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的診療方案。

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Clinical Analysis of A Com posite Treatment w ith Silver Need les for Lumbar Intervertebral Disc Herniation

LIWei,XU

Hong-liang,WANG Hui-fang,HUANG Jun,CHENG Shao-dan,ZHANG Tian-wei,PU Jia-shu,LU Nian-zhu.Fudan University Huashan Hospital Jingan Branch,Shanghai200040,China

Ob jective To evaluate theanalgesic effectsofwarm acupuncturewith silver needles,warm acupuncturewith filiform needles and sinew injury-treating manipulation on lumbar intervertebral disc herniation.Method Ninety patients with lumbar intervertebral disc herniation were allocated to three groups,30 cases each.Themedication group received oral administration of celecoxib capsules,an anti-inflammatory and analgesic drug and the other two groups,warm acupuncture w ith silver needles and warm acupuncture with filiform needles,respectively.Random half patients of every group received sinew injury-treating manipulation as well.An evaluation was made using the Oswestry Disability Index(ODI)in every group before treatment(T0)and after one course of treatment(35th day,T1).Resu lt After treatment,the improvement rate was 96.7%in the silver needle group,90.0%in the filiform needle group and 83.3%in themedication group;there was a statistically significant difference among the three groups(P＜0.05)and the improvement rate was higher in the silver needle group than in the other two groups.Analysis of variance of factorial design showed that the ODI score changed in all the three groups after treatment compared w ith before(P＜0.05).A ll the three treatments had a good analgesic effect.There was a statistically significant post-treatment difference in the ODIscore among the silver needle,filiform needle and medication groups(P＜0.05)and silver needles had abetter analgesic effect.Warm needlingmoxibustion plussinew injury-treatingmanipulation had abetter relieving effect on the pain(P＜0.05).Acupuncture,medication and manipulation did not produce amarked reciprocal effect and their effects were mutually independent.Conclusion Warm acupuncture w ith silver needles plus sinew injury-treating manipulation canmarkedly relieve the pain in lumbar intervertebraldisc herniation.

Warm needling therapy;Intervertebral disc displacement;Lumbar intervertebral disc herniation;Silver needle; Randomized controlled trial;Manipulation

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.04.0356

1005-0957(2014)04-0356-04

2013-11-20

上海市優(yōu)秀青年中醫(yī)臨床人才項目(ZYSNXD011-RC-XLXX-20110023);國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點?？?上海市中醫(yī)臨床重點學(xué)科(ZYXK2012017);上海市海派中醫(yī)流派及特色技術(shù)扶持項目;上海市衛(wèi)生局課題(2010Y124, 201QL036A)

李偉(1976-),男,主治醫(yī)師

陸念祖(1945-),男,主任醫(yī)師