于秋深,李勁松,湯文紅,姚卓立

(上海市黃浦區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200010)

微型針刀松解為主治療粘連性肩關(guān)節(jié)周圍炎療效觀察

于秋深,李勁松,湯文紅,姚卓立

(上海市黃浦區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200010)

目的觀察微型針刀松解手術(shù)為主治療粘連性肩關(guān)節(jié)周圍炎(肩周炎)的療效。方法將86例粘連性肩周炎患者隨機(jī)分為針刀組44例和局封組42例,針刀組采用針刀松解手術(shù)配合局部封閉,局封組采用局封療法,治療后采取相同的康復(fù)鍛煉。治療結(jié)束后通過對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能以及疼痛改善程度來綜合評(píng)價(jià)療效。結(jié)果針刀組總有效率為97.7%,局封組總有效率為83.3%,兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),研究結(jié)果提示治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。治療后兩組患者肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分和肩關(guān)節(jié)綜合評(píng)分均較治療前有所改善,且針刀組治療后各項(xiàng)評(píng)分均明顯優(yōu)于局封組(P＜0.05)。結(jié)論采用微型針刀松解手術(shù)配合局封療法治療肩周炎療效肯定。

小針刀;肩凝癥;肩關(guān)節(jié)周圍炎;針刀松解術(shù)

肩關(guān)節(jié)周圍炎(肩周炎)又稱凍結(jié)肩,是肩關(guān)節(jié)的一種特發(fā)性病變,發(fā)病后期波及到關(guān)節(jié)囊以外的軟組織,呈現(xiàn)出普遍的膠原纖維的退行性變,使組織失去彈性、硬化和短縮而形成粘連性肩周炎[1],常導(dǎo)致全肩關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)的喪失。本病為中老年常見病之一,高發(fā)年齡在40～60歲?；疾÷始s在2%以上,其中女性大約占70%,大約20%～30%的患者對(duì)側(cè)也會(huì)發(fā)病[1]。在臨床實(shí)踐中,主要以改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能為主要手段[2]。筆者采用微型針刀松解為主治療粘連性肩周炎,并與局封療法相比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

86例患者均來自于上海市黃浦區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針刀?？?按照就診順序根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為針刀組和局封組。針刀組44例,其中男21例,女23例;年齡43～65歲,平均年齡(53±5)歲;病程1～24個(gè)月,平均病程(6.58±5.26)個(gè)月;左側(cè)肩周炎13例,右側(cè)肩周炎31例。局封組42例,其中男19例,女23例;年齡42～64歲,平均年齡(52±4)歲;病程1～28個(gè)月,平均病程(7.18±4.25)個(gè)月;左側(cè)肩周炎12例,右側(cè)肩周炎30例。兩組患者性別、年齡、病程以及病變位置比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照“中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”中醫(yī)骨傷科中的病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。①慢性勞損,外傷筋骨,氣血不足復(fù)感受風(fēng)寒濕邪所致。②好發(fā)年齡在50歲左右,女性發(fā)病率高于男性,右肩多于左肩。③肩周疼痛,以夜間為甚,常因天氣變化及勞累而誘發(fā),肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。④肩部肌肉萎縮,肩前、肩后、肩外側(cè)均有壓痛,外展功能受限明顯,出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象。⑤X線檢查多為陰性,病程久者可見骨質(zhì)疏松。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡在40～65歲間,性別不限。③自愿接受本研究課題治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、或資料不全、或因各種因素未按規(guī)定使用或完成所研究的診療技術(shù)等,繼而影響效應(yīng)或安全性判斷者。②合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者等。③某些特征人群如年齡在40歲以下或65歲以上的患者,妊娠或哺乳期患者等。④與具體研究病種有關(guān)的其他需排除的因素,如肩部外傷尚未痊愈者;有糖尿病史,空腹血糖高于8 mmol/L;肩部腫瘤和結(jié)核、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、中風(fēng)后遺癥;頸部疾病放射至肩部疼痛;心、膽道疾患反射性肩痛;嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者,X攝片肱骨骨干皮質(zhì)異樣者。

2 治療方法

2.1 針刀組

患者取仰臥及側(cè)臥位,壓痛點(diǎn)定位,以龍膽紫標(biāo)記,喙突外側(cè)壓痛點(diǎn);肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱壓痛點(diǎn);肩峰下壓痛點(diǎn);小圓肌起點(diǎn)處壓痛點(diǎn);岡下肌壓痛點(diǎn)。常規(guī)安爾碘消毒,鋪無菌洞巾,用2%利多卡因2.5 mL在各壓痛定位點(diǎn)進(jìn)行表皮局麻。先用破皮器切開皮膚2 mm,喙肱韌帶松解,微形針刀自喙突外側(cè)緣逐層進(jìn)入,獲得針刺感應(yīng)后,刀刃與病變組織縱軸一致,切割喙肱韌帶2刀,并縱形松解2～3刀;肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱松解,微形針刀自肱骨大結(jié)節(jié)與小結(jié)節(jié)間逐層進(jìn)入,獲得針刺感應(yīng)后,刀刃與肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘方向一致,穿過腱鞘淺層達(dá)鞘與腱間隙,縱行切割2～3刀,并縱形分離2～3刀;肩峰下滑囊松解,微形針刀自肩峰前下方逐層進(jìn)入三角肌下,獲得針刺感應(yīng)后,刀刃與三角肌纖維方向一致松解肩峰下滑囊2～3刀,再抽刀至岡上肌止點(diǎn)松解2～3刀;小圓肌松解,微形針刀自肩胛骨腋緣上2/3背面起點(diǎn)逐層進(jìn)入,獲得針刺感應(yīng)后,刀刃與肩胛骨腋緣一致,到肩胛骨后先縱形切割2～3刀,再順小圓肌纖維方向分離松解2～3刀;岡下肌松解,微形針刀自岡下窩壓痛點(diǎn)處逐層進(jìn)入至骨面,獲得針刺感應(yīng)后,刀刃與岡下肌纖維方向一致,進(jìn)行分離松解2～3刀。在上述5個(gè)手術(shù)部位分別注入由確炎舒松10 mg、2%利多卡因2.5 mL、0.9%氯化鈉7 mL混合注射液共10 mL。用邦迪創(chuàng)可貼加壓封閉切口。術(shù)后配合自主性肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。每星期1次,連續(xù)治療3星期。

2.2 局封組

在喙突外側(cè)、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱、肩峰下、小圓肌起點(diǎn)及岡下肌壓痛點(diǎn)定位,以龍膽紫標(biāo)記,常規(guī)安爾碘消毒后,在上述部位分別注入由確炎舒松10mg、2%利多卡因2.5 mL、0.9%氯化鈉7 mL混合注射液共10 mL。局封后配合自主性肩關(guān)節(jié)功能鍛煉(方法同針刀組)。每星期1次,連續(xù)治療3星期。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 肩周炎疼痛變化程度

采用視覺模擬評(píng)分法(VAS),即采用一長(zhǎng)10 cm移動(dòng)標(biāo)尺,一端標(biāo)為“0”表示無痛,另一端標(biāo)為“10”表示劇痛,讓患者移動(dòng)標(biāo)尺在自己疼痛的位置。

3.1.2 肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)變化程度[3]

采用Mel le評(píng)分對(duì)肩部5個(gè)動(dòng)作進(jìn)行量化評(píng)價(jià)。①肩外展,＞90°為3分,30°～90°為2分,＜30°為1分。②肩中立位外旋,＞20°為3分,0°～20°為2分,＜0°為1分。③手到頸項(xiàng),“容易”為3分,“困難”為2分,“不能”為1分。④手到脊柱,T12水平為3分,S1水平為2分,“不能”為1分。⑤手到嘴,肩內(nèi)收＜40°為3分,部分喇叭征2分,完全喇叭征1分。上述5個(gè)動(dòng)作滿分為15分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和全國(guó)第二屆肩關(guān)節(jié)周圍炎學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。

治愈：肩部疼痛消失,肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù),病情的輕重程度積分為0～1分。

顯效：肩部疼痛基本消失,肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù),病情的輕重程度積分下降＞1/3分。

有效：肩部疼痛減輕,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能改善,病情的輕重程度積分下降＞1/3分～2/3分。

無效：癥狀無改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì),采用雙側(cè)檢驗(yàn),計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

針刀組總有效率為97.7%,局封組總有效率為83.3%,兩組總有效率經(jīng)卡方檢驗(yàn)有顯著性差異(P=0.0216,P＜0.05)。提示針刀組總有效率高于局封組。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

3.4.2兩組治療前后疼痛評(píng)分比較

兩組治療前VAS疼痛評(píng)分無明顯差異(t=0.0302, P＞0.05),具有可比性。針刀組治療后VAS疼痛評(píng)分比治療前顯著降低(t=28.05,P＜0.01),局封組治療后VAS疼痛評(píng)分較治療前亦有降低(t=20.68,P＜0.05),說明兩種方法均能有效減輕肩部疼痛。兩組治療后VAS疼痛評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.02,P＜0.05),針刀組VAS疼痛評(píng)分降低更明顯,說明針刀組鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于局封組。詳見表2。

表2 兩組治療前后疼痛評(píng)分比較(±s,分)

表2 兩組治療前后疼痛評(píng)分比較(±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與局封組比較3)P＜0.05

組別n治療前治療后針刀組44 2.93±0.20 0.33±0.551)3)局封組42 2.94±0.16 0.63±0.642)

3.4.3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)變化程度評(píng)分比較

兩組治療前肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)變化程度評(píng)分無明顯差異(t=0.5571,P＞0.05),具有可比性。針刀組治療后肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)變化程度評(píng)分比治療前顯著降低(t=33.03,P＜0.01),局封組治療后肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)變化程度評(píng)分比治療前降低(t=25.66,P＜0.05),說明兩種方法均能改善肩關(guān)節(jié)功能。針刀組治療后肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)變化程度評(píng)分與局封組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.07,P＜0.05),針刀組肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)變化程度評(píng)分降低更明顯,說明針刀組對(duì)于肩關(guān)節(jié)功能的改善優(yōu)于局封組。詳見表3。

表3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)變化程度評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)變化程度評(píng)分比較(±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與局封組比較3)P＜0.05

組別n治療前治療后針刀組44 2.68±0.31 0.55±0.501)3)局封組42 2.59±0.30 0.66±0.582)

4 討論

肩關(guān)節(jié)周圍炎主要病變過程常由肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱、岡上肌腱、肩部滑囊等軟組織急慢性炎癥引起肩部軟組織的充血、水腫、滲出,最后引起局部關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織的廣泛性粘連而致[4]。因此粘連性肩周炎多為病程較長(zhǎng)者或有局部外傷病史者,且其中多以肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱損傷為主要病因,在治療上應(yīng)該與肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)改變疾病、肩袖斷裂等相區(qū)別,可用X線攝片、MRI等常規(guī)檢查以協(xié)助診斷。

依據(jù)軟組織損傷病因病理學(xué)理論和軟組織損傷病理構(gòu)架的理論,肩周炎是由于肩關(guān)節(jié)周圍廣泛的粘連、疤痕引起的肩關(guān)節(jié)功能障礙和臨床表現(xiàn),其病理構(gòu)架的病變關(guān)鍵部位就是臨床體征中所出現(xiàn)的壓痛點(diǎn)[5],應(yīng)用微型針刀治療肩周炎可準(zhǔn)確直達(dá)病處,有切割瘢痕、松解粘連、切開鈣化、解除攣縮的作用。我們運(yùn)用針刀對(duì)肩周炎主要5個(gè)軟組織病變部位分別進(jìn)行疏通剝離粘連組織,切割松解老化纖維,消除局部血管神經(jīng)卡壓,改變病變組織的應(yīng)力關(guān)系,促進(jìn)局部循環(huán),使肩關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡得到恢復(fù)。喙肱韌帶和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱在凍結(jié)肩發(fā)生、進(jìn)展的過程中起著至關(guān)重要的作用,臨床中通過微型針刀手術(shù)切割剝離縱行疏通松解攣縮的喙肱韌帶結(jié)構(gòu),可以起到切斷、消除高壓力纖維組織的作用,緩解肩關(guān)節(jié)疼痛和改善活動(dòng)度[6]。肩峰下滑囊由于損傷或長(zhǎng)期受擠壓、摩擦等機(jī)械性刺激,使滑囊壁發(fā)生充血、水腫、滲出、增生、肥厚、粘連等無菌炎癥反應(yīng)。肩部疼痛、運(yùn)動(dòng)受限和局部壓痛是肩峰下滑囊炎的主要癥狀[7]。依據(jù)針刀醫(yī)學(xué)關(guān)于慢性軟組織損傷的理論,肩峰下滑囊損傷時(shí)由囊壁的膜性通道受瘢痕組織堵塞所致。用針刀將滑囊切開,排出囊內(nèi)液體,即可疏通堵塞。小圓肌、岡下肌松解術(shù)以松解、疏通局部粘連的筋膜組織,解除了小圓肌的痙攣狀態(tài),改善了局部血液循環(huán),減輕局部無菌性炎癥,減輕或消除了對(duì)神經(jīng)末梢的刺激,阻斷了痛覺的上行傳導(dǎo)[8],有效地阻斷因軟組織無菌性炎癥引起的疼痛與因疼痛引起的肌痙攣的惡性循環(huán),通過微型針刀松解,也能有效緩解疼痛。

微型針刀既有中醫(yī)學(xué)針刺作用,疏通病域郁滯的氣血,又有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)閉合手術(shù)作用,體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療軟組織損傷的獨(dú)特之效,手術(shù)簡(jiǎn)便、安全、痛苦小、見效快、患者易于接受[9-10],具有臨床運(yùn)用價(jià)值。

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Observations on the Efficacy of M icro Need le Knife Lysis as M ain Treatment for Adhesive Capsulitis of the Shoulder

YU

Qiu-shen,LIJing-song,TANGWen-hong,YAO Zhuo-li.ShanghaiHuangpu District Hospital ofTraditional Chinese and Western Medicine,Shanghai200010,China

Objective To investigate the efficacy of micro needle knife lysis asmain treatment for adhesive capsulitis of the shoulder(frozen shoulder).M ethod Eighty-six patients w ith adhesive capsulitis of the shoulder were random ly allocated to a needle knife group of 44 cases and a local nerve block group of 42 cases.The needle knife group received needle knife lysis plus local nerve blocks and the local nerve block group,local nerve block therapy.The same rehabilitation exercises were done after treatment.A comprehensive evaluation of shoulder joint function and the degree of pain relief wasmade in the patients after the completion of treatment.Result The total efficacy rate was 97.7%in the needle knife group and 83.3%in the local nerve block group.There was a statistically significant difference in the total efficacy rate between the two groups(P＜0.01).The result suggested that the totalefficacy ratewas higher in the needle knifegroup than in the localnerve block group.The shoulder jointpain score,the shoulder joint function score and the overall shoulder joint score decreased in both groups after treatment compared w ith before.A fter treatment,various item scores decreased more in the needle knife group than in the localnerve block group(P＜0.05). Conclusion M icro need le knife lysis p lus localnerve block therapy hasa definite therapeutic effecton frozen shoulder.

Little needle knife;Frozen shoulder;Scapulohumeral periarthritis;Need le knife lysis

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.04.0346

1005-0957(2014)04-0346-03

2013-11-20

上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科研基金項(xiàng)目(2006L011A)

于秋深(1959-),女,副主任醫(yī)師