冉明山，趙臣來，鄭慧敏

(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院，北京100144)

肩關(guān)節(jié)周圍炎(簡稱肩周炎)是臨床常見病、多發(fā)病，隨著電腦、空調(diào)的普及和生活方式的改變，本病的發(fā)病率逐年上升，并呈年輕化趨勢。臨床發(fā)現(xiàn)患者多疼痛難忍，粘連的關(guān)節(jié)得不到明顯松解，致使治療時間過長，甚至療效不顯著，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量。臨床治療肩周炎的方法較多，如針灸、按摩、理療、手術(shù)等。其中針灸治療方法繁多，取穴復(fù)雜。為尋求更加簡便效廉的治療方案，本研究比較了巨刺運(yùn)動療法和常規(guī)針刺療法治療肩周炎的即刻效應(yīng)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照全國第二屆肩關(guān)節(jié)周圍炎學(xué)術(shù)研討會制定的標(biāo)準(zhǔn)。①癥狀:年齡40～65歲;緩慢發(fā)病，持續(xù)性疼痛，夜間加重，影響睡眠;上肢功能障礙，上舉、外展及肩部旋轉(zhuǎn)功能受限，其中以外旋受限為著;日常生活動作受限，梳頭、穿衣、束帶、舉臂、掏褲兜等動作均感困難。②體征:壓痛廣泛，肩前方、喙突、肩峰下結(jié)節(jié)間溝、三角肌附著處、肩胛骨內(nèi)上角、肩胛間等均有壓痛;關(guān)節(jié)僵硬，肩關(guān)節(jié)外展、外旋、內(nèi)旋、上舉均受限，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象。③三角肌、岡上肌、岡下肌可有萎縮。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)并排除其他引起肩部疼痛和活動障礙的疾患，年齡40～65歲，病程1 a以內(nèi)，同意參與試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 哺乳、妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女;急性肩關(guān)節(jié)損傷、肩關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者，中風(fēng)后遺癥等有心血管、腦血管及肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者，精神病等不適宜針灸治療者。

1.4 一般資料 選取在本院針灸門診就診并符合上述標(biāo)準(zhǔn)的肩周炎患者60例，采用隨機(jī)單盲法分組，即利用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表，然后根據(jù)受試者進(jìn)入研究的時間先后順序，按隨機(jī)數(shù)字編號隨機(jī)分為 2組。單盲法即將研究、操作、統(tǒng)計三者相分離，只有臨床研究者知道試驗(yàn)措施，其余參與者和受試者均不知道試驗(yàn)措施的分配。課題最終數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員不直接參與試驗(yàn)的具體實(shí)施，不了解數(shù)據(jù)與試驗(yàn)設(shè)計之間的關(guān)系。巨刺運(yùn)動組30例，男12例，女18例;年齡(50.27±9.69)歲;病程20～180 d，平均51 d。常規(guī)針刺組30例，男11例，女19例;年齡(50.80 ±9.03)歲;病程 20～200 d，平均55 d。 2組患者在性別、年齡、病程、基礎(chǔ)病情等方面均衡性良好(P＞0.05)，組間具有可比性。

1.5 治療方法 巨刺運(yùn)動組:選取阿是穴的健側(cè)對應(yīng)點(diǎn)(在患側(cè)尋找最痛點(diǎn)及活動受限點(diǎn)為阿是穴，取健側(cè)的對應(yīng)點(diǎn)為針刺穴位)，針刺得氣后囑患者活動患側(cè)肩關(guān)節(jié)，針刺得氣后接KWD 808－I型脈沖針灸治療儀，連續(xù)波，頻率60 Hz，強(qiáng)度以患者能耐受為度，留針20 min。常規(guī)針刺組:依照《針灸治療學(xué)》教材中關(guān)于肩周炎的針灸治療方案，選取肩周炎患側(cè)肩貞、肩髃、臂臑、曲池、外關(guān)、后溪及阿是穴，針刺得氣后接KWD 808－I型脈沖針灸治療儀，連續(xù)波，頻率60 Hz，強(qiáng)度以患者能耐受為度，留針20 min。

1.6 觀察時點(diǎn)與指標(biāo) 選擇針刺治療前、后作為基線點(diǎn)和觀察終點(diǎn)，選擇肩周炎關(guān)節(jié)疼痛程度和肩關(guān)節(jié)功能活動變化程度作為觀察指標(biāo)。肩周炎活動相關(guān)性采用視覺模擬評分(VAS法)評定肩關(guān)節(jié)活動性疼痛情況，0為無痛，10為痛不可忍，這是受試者主觀疼痛感覺的標(biāo)準(zhǔn)。采用Melle評分進(jìn)行量化評價患側(cè)肩部的肩外展、肩中立位外旋、手到頸項(xiàng)、手到脊柱、手到嘴5個動作，具體評分如下。①肩外展:＜30°為3分，30～90°為2分，90～120°為1分，＞120°為0分;②肩中立位外旋:＜0°為3分，0～20°為2分，＞20°為1分;③手到頸項(xiàng):不能為3分，困難為2分，較容易為1分，正常為0分;④手到脊柱:不能為3分，第1骶椎水平為2分，第12胸椎水平為1分，第12胸椎水平以上為0分;⑤手到嘴:完全喇叭征為3分，部分喇叭征為2分，肩內(nèi)收0～40°為1分，肩內(nèi)收0°為0分。

1.7 總體療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[1]用VAS評分法對肩關(guān)節(jié)活動性疼痛進(jìn)行評估，同時檢查關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)情況。肩關(guān)節(jié)VAS評分下降或活動度上升＞50%為顯效，VAS評分下降或活動度上升在30%～50%為有效，VAS評分下降或活動度上升＜30%為無效。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理 所有相關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計分析軟件SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。根據(jù)統(tǒng)計的研究數(shù)據(jù)定性、定量的差異，采用雙側(cè)檢驗(yàn)后，分別采用相對應(yīng)的科學(xué)統(tǒng)計方法。各組內(nèi)的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，采用配對t檢驗(yàn)比較組內(nèi)前后差異;各組間的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，采用t檢驗(yàn)比較組間差異。各組間的計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)比較組間差異。各組間的等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組即刻鎮(zhèn)痛療效比較 治療后 2組VAS評分均明顯降低(P＜0.001)，2組組間比較無顯著性差異，見表1。

表1 2組即刻鎮(zhèn)痛療效比較(±s，分)

表1 2組即刻鎮(zhèn)痛療效比較(±s，分)

注:①與治療前比較，P ＜0.001;②與對照組比較，P ＞0.05。

組別 n 治療前 治療后 差值巨刺運(yùn)動組 308.81 ±1.375.13 ±1.45①②2.78 ±0.96常規(guī)針刺組 308.59 ±1.945.96 ±1.93①2.97 ±1.12

2.2 2組關(guān)節(jié)活動度改善情況 2組治療后關(guān)節(jié)功能均明顯改善(P均＜0.05)，且巨刺運(yùn)動組改善情況要優(yōu)于常規(guī)針刺組(P＜0.05)，見表2。

表2 2組關(guān)節(jié)活動度改善情況(±s，分)

表2 2組關(guān)節(jié)活動度改善情況(±s，分)

注:①與治療前比較，P ＜0.001;②與對照組比較，P ＜0.05。

組別 n 治療前 治療后 差值巨刺運(yùn)動組 307.27 ±2.254.26 ±1.33①②2.79 ±0.86常規(guī)針刺組 307.59 ±2.944.97 ±1.92①2.92±1.32

2.3 2組總體療效比較 巨刺運(yùn)動組總有效率高于常規(guī)針刺組(P＜0.05)，見表3。

表3 2組總體療效比較 例(%)

3 討論

肩周炎是肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶、滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織處的慢性無菌性炎癥，以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛和肩關(guān)節(jié)功能活動障礙為主要癥狀，屬于中醫(yī)“痹證”范疇，俗稱五十肩、漏肩風(fēng)、肩凝癥、凍結(jié)肩等[2]。國外研究報道，肩周炎好發(fā)于40～70歲的中老年人[3]。肩周炎有一定的自愈性，一般肩痛在病程6個月～1 a時最重，1.5 a之后疼痛減輕，肩部活動受限在發(fā)病1 a左右時最重，持續(xù)1.5～2a而自行好轉(zhuǎn)。多因老年人肝腎精虧，氣血不足，筋失所養(yǎng)，或因外傷勞損復(fù)感風(fēng)寒之邪而致氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)閉阻，筋脈拘攣不通，不通則痛。若肩部經(jīng)脈氣血長期閉阻，筋失濡潤，可致筋強(qiáng)筋結(jié)，使肩關(guān)節(jié)活動受限。

本研究的巨刺屬于九刺之一?！鹅`樞·官針》云:“巨刺者，左取右，右取左?！奔醋笥医徊嫒⊙ǚ?，是根據(jù)經(jīng)絡(luò)氣血陰陽相貫，左右傾移，上下互調(diào)而采用的一種選穴針刺方法。巨刺時，一般在與患側(cè)相對應(yīng)的健側(cè)，部位相應(yīng)、經(jīng)絡(luò)相應(yīng)、經(jīng)穴相應(yīng)的部位取穴和針刺，具有取穴少、起效快、療效好的特點(diǎn)。巨刺主治肢體疼痛及功能障礙，如中風(fēng)半身不遂、口眼歪斜、肩凝癥、偏頭痛、肋間神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛等。國內(nèi)常規(guī)巨刺方法一般是先在健側(cè)取穴針刺，再配合患側(cè)的針灸、拔罐、推拿或者主動運(yùn)動，或者健患側(cè)隔日交替針刺，以達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。目前臨床常見的巨刺法形式多樣，具體可分為以下幾種:左右、上下、前后交叉取穴;健患側(cè)交叉取穴;健患側(cè)穴位進(jìn)針先后不同;健患側(cè)穴位刺激輕重不同。雖有巨刺部分優(yōu)勢，但仍有不足之處[4]。首先，關(guān)于巨刺的臨床報道相對比較粗淺，臨床觀察、有效率報道居多，缺少多中心、隨機(jī)對照的臨床研究;其次，巨刺方法形式繁多，不宜于基層臨床推廣。

針刺運(yùn)動療法是將針刺與運(yùn)動兩個治療因素聯(lián)合使用，即在針刺過程囑患者主動運(yùn)動患部。早在60年代初期，臨床上已觀察到針刺同時運(yùn)動患部可以促進(jìn)疼痛緩解，至70年代后期，實(shí)驗(yàn)觀察進(jìn)一步證實(shí)，運(yùn)動具有提高針刺止痛療效的作用[5]。近20年關(guān)于此療法的報道也是層出不窮，尤其對于以關(guān)節(jié)活動功能障礙及疼痛為主的疾病，例如肩周炎、急性腰扭傷、落枕、其他軟組織損傷等，采用針刺痛點(diǎn)或巨刺的方式，臨床效果較佳[6－7]。

本研究結(jié)果顯示，2種針刺治療方法對肩周炎均有鎮(zhèn)痛效果，且療效相近，這與針刺鎮(zhèn)痛的原理相符合。 2組間的即刻功能活動改善效應(yīng)差異明顯，巨刺運(yùn)動組要優(yōu)于常規(guī)針刺組。經(jīng)分析，患者采用巨刺運(yùn)動療法的時候，由于疼痛的減輕，患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度更大，而常規(guī)針刺組患者由于患部有針，不敢大幅度活動，故活動數(shù)據(jù)較巨刺運(yùn)動組有差異。這與陳尚杰等[8]在關(guān)于肩周炎的針刺治療中所觀察的情況相同。巨刺運(yùn)動組的總體療效優(yōu)于常規(guī)針刺組。當(dāng)然也不能排除樣本量小、單一中心容易形成技術(shù)操作和病源所帶來的誤差等因素，需要進(jìn)一步觀察2種療法的遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛療效與遠(yuǎn)期功能改善療效。

[1] 國家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京:中國科技出版社，2002:350

[2] 奚向東，袁杰.粗針扇形刺加同名經(jīng)巨刺治療肩周炎療效觀察[J].中國針灸，2003，23(3):158－159

[3] 陳疾忤，陳世益.肩周炎研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)骨科學(xué)分冊，2005，26(2):94

[4] 胡健.巨刺加點(diǎn)刺放血治療肩關(guān)節(jié)周圍炎療效觀察[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2010，18(5):53

[5] 王懿娜.交叉取穴針刺法的臨床應(yīng)用概況[J].光明中醫(yī)，2009，10(10):2042－2044

[6] 趙臣來.動刺風(fēng)府穴治療腰腿痛的臨床體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，2(4):460 －461

[7] 孫雪蓮，郭麗霞.條口穴透承山穴配合運(yùn)動治療肩周炎療效觀察[J].中華現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)雜志，2008，4(3):234－236

[8] 陳尚杰，李紅，張家維.三段針刺法與常規(guī)針刺法治療肩周炎的隨機(jī)對照法研究[J].中國針灸，2006，26(6):421－423