鄧鑄強(qiáng)，鐘海清，楊廣生，杜志斌

(廣東省高州市人民醫(yī)院，廣東高州525200)

術(shù)后疼痛是由于手術(shù)創(chuàng)傷所致的一種不愉悅的情緒體驗。既往對小兒疼痛研究相對較少，認(rèn)為小兒對疼痛不敏感。隨著疼痛醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)兒童較成人更能感覺到疼痛，術(shù)后的重度疼痛可能會損害患兒的免疫功能，影響患兒的恢復(fù)。兒童由于各器官功能未完全成熟，容易引起麻醉藥物鎮(zhèn)靜過度或呼吸抑制，因此尋找安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，對麻醉與鎮(zhèn)痛學(xué)科的發(fā)展有重要意義。地佐辛是一類新型阿片受體混合激動－拮抗劑，由于其鎮(zhèn)痛起效迅速、持續(xù)時間長且呼吸抑制小等優(yōu)點已廣泛應(yīng)用于成人[1]，而地佐辛應(yīng)用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究相對較少[2]。本研究旨在探討地佐辛用于小兒腹部術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)的效果、安全性以及其最佳劑量，為地佐辛在小兒麻醉與鎮(zhèn)痛方面的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2013年11月在我院擇期全麻下行腹部手術(shù)的患兒90例，其中男58例，女32例，年齡3～8歲，體質(zhì)量12.1～39.3(22.1 ±4.3)kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。所有患兒均無呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)疾病史、神經(jīng)及精神疾病史、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史及藥物過敏史，無毒麻藥物使用史，肝腎功能正常。該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有進(jìn)入研究的患兒父母或監(jiān)護(hù)人均知情并已簽署知情同意書。將90例患兒根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為A、B、C 3組，每組30例，3組患兒性別、年齡、體質(zhì)量和手術(shù)時間和麻醉時間比較均無顯著性差異(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患兒均擇期于9:00—10:00手術(shù)?；純哼M(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度及心電圖，并開通靜脈通路。麻醉方式采用氣管插管全麻。 2組均注射咪唑達(dá)侖 0.05～0.1 mg/kg、丙泊酚 2.5 mg/kg、維庫溴銨0.06 mg/kg快速誘導(dǎo)氣管插管。術(shù)中麻醉維持 3組均用丙泊酚、雷米芬太尼泵入，根據(jù)麻醉深度調(diào)整，并間斷使用維庫溴胺維持肌松。術(shù)畢待患兒自主呼吸＞30次/min，潮氣量6～8 mL/kg，吸氣時間0.5 s以上，不吸氧下血氧飽和度95%以上，聽診雙肺呼吸音清時，予以清理呼吸道后拔管并啟用靜脈鎮(zhèn)痛泵。

1.2.2 術(shù)后PCIA方法 鎮(zhèn)痛泵配藥分別為:A組為地佐辛0.6 mg/kg+昂丹司瓊 0.16 mg/kg+0.9% 氯化鈉注射液至100 mL。B組為地佐辛0.8 mg/kg+昂丹司瓊0.16 mg/kg+0.9%氯化鈉注射液至100 mL。C組為芬太尼16 μg/kg+昂丹司瓊0.16 mg/kg+0.9%氯化鈉注射液至100 mL。設(shè)置 3組PCIA鎮(zhèn)痛泵參數(shù)為:首次負(fù)荷劑量2mL，維持泵入量每小時2mL，自控每次按壓量1 mL，鎖定時間15 min。PCIA的使用時間為48 h。由麻醉醫(yī)生向患兒家屬詳細(xì)說明PCIA的使用方法，當(dāng)患兒訴疼痛時由家屬輔助患兒按壓給藥鍵。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患兒的評估均由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的同一位醫(yī)師完成，該醫(yī)師對 3組PCIA泵用藥配置不知情。①記錄 3組患兒術(shù)后4 h、12h、24 h和48 h的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)以及血氧飽和度(Sp(O2))。②鎮(zhèn)痛效果的主觀評分采用Wong－Banker面部表情量表法(FPSR)，包括從微笑到悲傷到哭泣共6種面部表情來表達(dá)不同程度疼痛，分值為0，2，4，6，8，10 分，分別表示為無痛、有點痛、稍痛、更痛、很痛、最痛[3]，術(shù)前向患兒說明FPS－R圖表中各小圖所表示的意思。鎮(zhèn)痛效果的客觀評分采用東安大略兒童醫(yī)院疼痛量表(CHEOPS)，內(nèi)容從哭鬧(1～3分)、面部表情(0～2分)、與疼痛有關(guān)的言語表達(dá)(0～2分)、體位情況(1～2分)、觸摸傷口表現(xiàn)(1～2分)到腿部的活動情況(1～2分)共6個方面對患兒疼痛程度進(jìn)行評估，分值4～13分，得分6分以上被認(rèn)為存在疼痛[4]。③觀察術(shù)后48 h內(nèi)PCIA給藥鍵的按壓次數(shù)。④記錄術(shù)后患兒不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、尿潴留、嗜睡、瘙癢以及呼吸抑制(呼吸頻率＜8次/min或Sp(O2)在90%以下)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 13.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，定性資料用率表示，3組間比較采用行列表資料的χ2檢驗;定量資料用±s表示，3組間比較采用單因素方差分析，3組間兩兩比較采用q檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時點HR、RR、MAP及Sp(O2)比較 術(shù)后4個不同時點的HR、RR、MAP及Sp(O2)均在正常范圍內(nèi)，3組間各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。見表1。

2.2 鎮(zhèn)痛效果評分比較 3組術(shù)后4個不同時點FPS－R評分和CHEOPS評分C組最高，其次是A組，B組評分最低，兩兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表13 組術(shù)后不同時點HR、RR、MAP及Sp(O2)比較(±s)

表13 組術(shù)后不同時點HR、RR、MAP及Sp(O2)比較(±s)

注:1 mmHg=0.133 kPa。

組別 n HR/(次/min)4 h 12h 24 h 48 HRR/(次/min)4 h 12h 24 h 48 h A 組 3087.3 ±8.589.2±8.886.8 ±7.989.8 ±8.922.8 ±3.423.3 ±4.525.8 ±5.422.5 ±3.3 B 組 3086.5 ±7.688.8 ±8.285.4 ±7.287.3 ±8.023.2±4.324.1 ±4.824.8 ±5.023.8 ±4.7 C 組 3092.2±9.489.8 ±8.990.8 ±9.191.5 ±8.924.1 ±4.923.8 ±4.623.7 ±4.225.6 ±5. 3組別 n MAP/mmHg 4 h 12h 24 h 48 h Sp(O2)/%4 h 12h 24 h 48 h A 組 3064.8 ±6.467.3 ±6.865.3 ±6.565.2±6.599.3 ±1.798.7 ±1.497.1 ±1.398.4 ±1.5 B 組 3065.2±6.566.5 ±6.667.2±6.767.4 ±6.999.8 ±1.599.2±1.899.1 ±1.799.3 ±1.6 C 組 3067.8 ±6.967.8 ±6.766.1 ±6.566.7 ±6.599.5 ±1.498.9 ±1.698.5 ±1.697.6 ±1.5

2.3 給藥鍵的按壓次數(shù)比較 48 h內(nèi)A組按壓給藥鍵(3.85±0.36)次，B 組(3.24 ±0.31)次，C 組(4.13 ±0.43)次，3 組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組出現(xiàn)惡心1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為3%。B組出現(xiàn)嘔吐1例和皮膚瘙癢1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為7%。C組出現(xiàn)惡心2例，嘔吐2例，嗜睡1例，皮膚瘙癢3例和呼吸抑制1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為30%。不良反應(yīng)總發(fā)生率A組與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)，C 組高于 A 組和 B 組(χ2=5.880，P=0.015;校正 χ2=4.007，P=0.045)。

表2 2組患兒術(shù)后各時點FPS－R評分及CHEOPS評分比較(±s，分)

表2 2組患兒術(shù)后各時點FPS－R評分及CHEOPS評分比較(±s，分)

注:①與 A 組比較，P ＜0.05;②與C 組比較，P ＜0.05。

組別 n FPS－R 評分4 h 12h 24 h 48 h CHEOPS 4 h 12h 24 h 48 h A 組 304.01 ±1.044.18 ±1.104.14 ±1.064.17 ±1.096.42±1.006.35 ±0.996.48 ±1.056.59 ±1.04 B 組 303.51 ±0.93①② 3.66 ±0.94①② 3.61 ±0.93①② 3.14 ±0.95①② 5.94 ±0.65①② 5.89 ±0.71①② 5.63 ±0.64①② 6.03 ±0.87①②C 組 304.62±1.13① 4.78 ±1.21① 4.82±1.22① 4.76 ±1.21① 6.99 ±1.19① 6.96 ±1.18① 7.08 ±1.20① 7.21 ±1.22①

3 討論

隨著對疼痛研究的不斷深入，現(xiàn)已認(rèn)識到可能是由于嬰幼兒大腦功能未完全發(fā)育，因此對疼痛的敏感性較成人更高。術(shù)后的疼痛會使小兒煩躁不安、哭鬧，同時會使呼吸、心血管、消化以及內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)功能紊亂，不僅會使傷口愈合延遲，嚴(yán)重者會出現(xiàn)精神心理上的改變。術(shù)后有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可穩(wěn)定患兒情緒，減少躁動不安帶來的影響，減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于病情康復(fù)。以往阿片類藥物需有強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛作用，但同時會帶來惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)，而且不良反應(yīng)與劑量相關(guān)，使鎮(zhèn)痛藥在術(shù)后特別是兒童術(shù)后的使用時受到了限制。因此，尋找安全有效的小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛藥以及篩選其合理的用量對麻醉醫(yī)學(xué)與鎮(zhèn)痛醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有十分重要的意義。

μ、κ和δ阿片受體是3種經(jīng)典受體，在腦內(nèi)痛覺傳導(dǎo)區(qū)和與行為、情緒有關(guān)的區(qū)域不均勻地分布，3種受體被不同的激動劑激動后產(chǎn)生不同的生物學(xué)效應(yīng)。μ受體被激動后產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時會引起呼吸抑制和心率減慢，還會導(dǎo)致胃腸道蠕動減少和惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，現(xiàn)已明確阿片類藥成癮性主要與μ受體有關(guān)。κ受體被激動后產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，而呼吸抑制作用較輕。δ受體在腦內(nèi)表達(dá)水平低，與心血管興奮及情緒焦慮有關(guān)，同時δ受體與μ受體結(jié)合形成異源多聚體，可負(fù)向調(diào)節(jié)μ阿片受體介導(dǎo)的鎮(zhèn)痛功能。地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，為一種新型的阿片受體拮抗－激動劑，對不同的受體產(chǎn)生不同的效應(yīng)。地佐辛主要完全激動κ受體，產(chǎn)生強(qiáng)有效的鎮(zhèn)痛作用，而對呼吸抑制的作用相對輕微。地佐辛部分激動μ受體，產(chǎn)生相對較弱的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，同時部分拮抗μ受體產(chǎn)生與激動相反的作用，抑制胃腸道平滑肌松弛，不引起惡心嘔吐。地佐辛無明顯的μ受體依賴性，成癮性小。地佐辛對δ受體幾乎無作用，較少引起煩躁、焦慮等不適感覺[5]。研究表明，地佐辛的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與嗎啡相當(dāng)或者稍強(qiáng)于嗎啡，起效時間和作用持續(xù)時間與嗎啡相當(dāng)，但其惡心嘔吐發(fā)生率低，藥物成癮性很小，對心功能、血壓的影響不大，呼吸抑制作用輕且有封頂效應(yīng)，封頂劑量為30 mg/70 kg[6]。藥代動力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，地佐辛為非口服用藥，靜脈注射15 min起效，皮下注射或肌注30 min起效，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間與劑量有關(guān)。本研究結(jié)果顯示0.8 mg/kg劑量組術(shù)后各時點FPS－R評分及 CHEOPS評分均低于0.6 mg/kg劑量組(P均 ＜0.05)，在主觀及客觀評估上均說明了0.8 mg/kg地佐辛對術(shù)后小兒鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)。0.6 mg/kg劑量組按壓給藥鍵的次數(shù)多于0.8 mg/kg劑量組(P＜0.05)，而此 2組不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，而且程度很輕，組間比較無顯著性差異。說明0.8 mg/kg地佐辛鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，不良反應(yīng)未較0.6 mg/kg增加。

芬太尼為人工合成的麻醉鎮(zhèn)痛藥，作為μ阿片受體激動劑，其鎮(zhèn)痛機(jī)制與嗎啡相似，但作用強(qiáng)度至少是嗎啡的60倍。芬太尼作用迅速，但維持時間短，易導(dǎo)致惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，而且有成癮性，使其在PCIA的應(yīng)用上受到了阻礙。有研究比較了0.8 mg/kg地佐辛和16 μg/kg芬太尼用于成人PCIA的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)，但0.8 mg/kg地佐辛組僅出現(xiàn)了輕微嗜睡和頭暈，未出現(xiàn)惡心嘔吐以及尿潴留，總不良反應(yīng)發(fā)生率低于16 μg/kg芬太尼組[7－8]。即使將芬太尼劑量降至10 μg/kg，與0.8 mg/kg 地佐辛比較，其不良反應(yīng)的發(fā)生率仍然高于地佐辛[9]。本研究結(jié)果顯示，C組術(shù)后不同時點FPS－R評分及CHEOPS評分均高于A組(P均＜0.05)，說明0.6 mg/kg地佐辛的鎮(zhèn)痛作用較16 μg/kg芬太尼強(qiáng)，與王力峰等[10]報道一致。C組術(shù)后不同時點FPS－R評分及CHEOPS評分均高于B組(P均＜0.05)，說明0.8 mg/kg地佐辛PCIA的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于16 μg/kg芬太尼。在不良反應(yīng)方面，B組總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于 C組(P＜0.05)。

綜上可見，0.8 mg/kg地佐辛用于小兒腹部手術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)，生命體征平穩(wěn)，不良反應(yīng)未較0.6 mg/kg劑量增加，可以作為小兒腹部手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的理想選擇。

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