趙建軍

（山西省晉中市第一人民醫(yī)院，山西 晉中 030600）

氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和認(rèn)知功能的影響

趙建軍

（山西省晉中市第一人民醫(yī)院，山西 晉中 030600）

目的探討氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和認(rèn)知功能的影響。方法選取我院擇期行心臟瓣膜置換術(shù)患者100例，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。麻醉誘導(dǎo)前，實(shí)驗(yàn)組靜脈注射氟比洛芬酯100 mg，對(duì)照組給與等容量脂肪乳劑（或生理鹽水）。術(shù)后2、4、8、12、24、48 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分，于術(shù)前1 d和術(shù)后2 d采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評(píng)估患者的認(rèn)知功能。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，PCIA泵有效按壓次數(shù)和芬太尼用量明顯低于對(duì)照組，兩組均無(wú)明顯不良反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后2 d MMSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組，術(shù)后認(rèn)知功能障礙診斷人數(shù)低于對(duì)照組。結(jié)論氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛可以明顯降低患者心臟瓣膜置換術(shù)后的疼痛，降低患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)性。

氟比洛芬酯；超前鎮(zhèn)痛；心臟瓣膜置換術(shù)；鎮(zhèn)痛效果；認(rèn)知功能；影響

超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于人體之前采取的一種預(yù)防性措施，其可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛的敏感性，減輕患者痛苦[1]。此外，術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是術(shù)后常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其主要的臨床癥狀是焦慮、性格的改變、精神錯(cuò)亂和極易受損，術(shù)后發(fā)病率高達(dá)33%～60%[2]，可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，也有少數(shù)患者發(fā)生持久性認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。氟比洛芬酯具有靶向鎮(zhèn)痛作用，本研究旨在通過(guò)對(duì)比觀察，研究在麻醉前應(yīng)用氟比洛芬酯，觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和對(duì)認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年1月至2013年1月，在我院心胸外科擇期行心臟瓣膜置換術(shù)患者100例。隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各50例。實(shí)驗(yàn)組男34例，女16例，年齡（36±10）歲；對(duì)照組男28例，女22例，年齡（43±9）歲。所有病例3均符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)。排除精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病，肝腎功能正常，患者無(wú)不良嗜好、無(wú)手術(shù)外傷史、無(wú)藥物過(guò)敏史及支氣管哮喘史，排除凝血障礙[3]。術(shù)前向患者詳細(xì)說(shuō)明本研究的目的，征得患者同意并簽訂知情同意書(shū)。

1.2 干預(yù)措施：兩組患者無(wú)術(shù)前用藥，均采用全身麻醉。實(shí)驗(yàn)組在麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射氟比洛芬酯100 mg，對(duì)照組予以等容量脂肪乳劑（或生理鹽水），其他處理兩組均相同。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄術(shù)后0、3、6、12、24、48 h靜息時(shí)的疼痛程度，采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS），0分為無(wú)痛，10分為劇痛，鎮(zhèn)痛效果VAS評(píng)分＜3分為優(yōu)，3～5分為良，≥5分為差[4]。評(píng)分為差的患者追加芬太尼0.5微克/（千克·次），并記錄需追加芬太尼鎮(zhèn)痛患者的時(shí)間間隔和追加次數(shù)。

1.4 認(rèn)知功能評(píng)定：由同一位心理醫(yī)師采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE），對(duì)患者術(shù)前1 d和術(shù)后2 d進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定，MMSE總評(píng)分為30分，術(shù)后比術(shù)前減少超過(guò)2分即可以診斷為認(rèn)知功能障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所得數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較和手術(shù)各指標(biāo)的比較：兩組患者年齡、性別、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)的比較：實(shí)驗(yàn)組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（t=16.256，17.568，8.479，11.255，7.589，P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后PCIA有效按壓次數(shù)、應(yīng)用芬太尼的用量和次數(shù)明顯低于對(duì)照組（t=7.172，15.311，P＜0.05）。兩組術(shù)后無(wú)明顯惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

2.3 兩組各時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分和術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)定的比較：兩組術(shù)前1 d MMSE評(píng)分差異不顯著（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后2 dMMSE評(píng)分高于對(duì)照組（t=2.208，P=0.030），認(rèn)知功能障礙診斷人數(shù)低于對(duì)照組（t=5.453，P=0.023）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分和認(rèn)知功能障礙診斷人數(shù)比較

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分和認(rèn)知功能障礙診斷人數(shù)比較

3 討 論

“超前鎮(zhèn)痛”是21世紀(jì)初由Crle[5]首次提出的概念，是指術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛措施優(yōu)于術(shù)后，是在傷害性刺激作用于機(jī)體之前，采取相應(yīng)的措施，減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性，用以減輕或者消除術(shù)后疼痛。人體炎性介質(zhì)和致痛物質(zhì)的大量釋放是由手術(shù)、創(chuàng)傷等傷害性刺激作用于人體而引起的，這些物質(zhì)作用于感受器，使感受器敏感性增加，人體痛閾降低，從而導(dǎo)致周?chē)酝从X(jué)過(guò)敏。

氟比洛芬酯是一種新型的非甾體抗炎類(lèi)藥物，由脂微球和其包裹的氟比洛芬酯構(gòu)成[6]。靜脈注射后可以迅速聚集到炎癥灶和手術(shù)區(qū)域，形成較高的藥物濃度從而抑制環(huán)氧合酶，減少前列腺素的生成，減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎性反應(yīng)，達(dá)到抑制外周神經(jīng)敏感化的目的。在傷害性刺激作用于人體前給與超前鎮(zhèn)痛，可減少損傷刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞和降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感化，從而緩解術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用量。本研究中，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，患者術(shù)后芬太尼的用量和次數(shù)也明顯減少。這就充分說(shuō)明超前鎮(zhèn)痛可以有效阻止傷害性刺激的傳遞，緩解術(shù)后疼痛。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是指手術(shù)麻醉后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的意識(shí)、認(rèn)知、定向、思維、記憶以及睡眠等方面的紊亂。POCD的病因復(fù)雜，國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，高齡、高血壓、糖尿病以及心理和環(huán)境因素都是POCD的誘發(fā)因素，而手術(shù)、創(chuàng)傷、電解質(zhì)紊亂和應(yīng)激反應(yīng)[7]等可以促進(jìn)POCD的發(fā)生發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)，心臟類(lèi)手術(shù)后患者POCD的發(fā)生率遠(yuǎn)高于非心臟手術(shù)患者[8]，尤其以中老年發(fā)生率較高，患者常表現(xiàn)為記憶受損、語(yǔ)言表達(dá)能力和理解能力下降、社會(huì)融合能力減退，多數(shù)患者持續(xù)數(shù)月、數(shù)年，也有部分患者發(fā)生永久性認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本研究采用MMSE評(píng)估患者術(shù)后認(rèn)知功能，于術(shù)后2 d觀察患者認(rèn)知功能。結(jié)果顯示，使用氟比洛芬酯的實(shí)驗(yàn)組術(shù)后POCD診斷人數(shù)明顯少于未使用氟比洛芬酯的對(duì)照組，說(shuō)明在心臟瓣膜置換術(shù)前使用氟比洛芬酯，可以有效減少POCD的發(fā)生。

綜上所述，氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛可以有效抑制心臟瓣膜手術(shù)后的疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量，減少POCD的發(fā)生，在臨床具有很大的使用價(jià)值，值得臨床推廣。

[1] 涂杰,張炳東,陳燕樺,等.氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和認(rèn)知功能的影響[J].麻醉與鎮(zhèn)痛,2013,(10):93-95.

[2] 金永濤.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(29):31-32,34.

[3] 田春梅,高瑞英,吳麗霞,等.氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].健康必讀雜志,2011,11(11):287.

[4] 譚嶸.丙泊酚和異氟烷對(duì)老年患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)的影響[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,,2(6):1247-1248.

[5] 常玉林,楊森.丙泊酚與異氟烷全麻對(duì)老年術(shù)后認(rèn)知功能影響的觀察[J].人民軍醫(yī),2011,54(9):788-789.

[6] 李興,聞大祥,陳杰,等.老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率及相關(guān)因素的多中心研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(8):652-654.

[7] 郭勇.氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(26):55,58.

[8] 馮潔,耿立成.氟比洛芬酯脂微球注射液臨床應(yīng)用新進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2009,15(17):2676-2678.

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1671-8194（2014）28-0116-02