劉建秦，周桂婭，陳大龍，何海濤

（解放軍第八二醫(yī)院放射科，淮安 223001）

流感合并肺炎發(fā)生嚴重呼吸衰竭患者的早期臨床特征

劉建秦，周桂婭，陳大龍，何海濤

（解放軍第八二醫(yī)院放射科，淮安 223001）

流行性感冒（簡稱流感）是由流感病毒引起的病毒性急性呼吸道傳染病，合并肺炎的重癥患者病死率高，救治困難［1］。臨床上對流感合并肺炎的嚴重呼吸衰竭患者的救治一直是一個難題。因此，分析此類患者的的早期臨床特征，總結其影像及臨床表現(xiàn)具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年11月1日至2014年1月31日來解放軍第八二醫(yī)院就診的有流感樣臨床表現(xiàn)患者。

1.2 入選標準 留取患者鼻咽拭子標本，通過檢測呼吸道上皮細胞查流感病毒抗原，陽性者確診為流感病例［1］。胸部 X線片提示肺炎者入選。用Chemicon直接免疫熒光試劑盒對所有標本進行直接免疫熒光檢測。篩查試劑中含有7種混合單克隆抗體，即腺病毒（ADV）、流感病毒A（IFVA）、B型（IFVB）、副流感病毒1、2、3型（PIV1、2、3）及呼吸道合胞病毒（RSV）單克隆抗體。當篩查試驗為陽性時，再用單一特異性單克隆抗體對標本進行檢測。

1.3 方法

1.3.1 資料采集 采用前瞻性方法，對入選病例，使用統(tǒng)一的調查表，就診當日采集患者年齡、首發(fā)癥狀、最高體溫、發(fā)熱持續(xù)時間、出現(xiàn)首發(fā)癥狀至就診時間等情況。留取血標本行血氣分析、血常規(guī)、C-反應蛋白（CRP）等檢查。所有病例常規(guī)行正位胸部X

線片檢查［2］。以兩肺上、中、下共6個肺野計算，記錄病變累及范圍、病變分布、病灶形態(tài)。

1.3.2 治療方法 對入選病例，就診當日繼續(xù)或立即開始奧司他韋抗病毒治療75 mg或150 mg，2次／d［3］。所有確診病例立即收入具備防控條件的病房，單獨隔離。入院后對于發(fā)生呼吸衰竭病例，適時使用呼吸機輔助通氣維持動脈血氧飽和度（SaO2）＞0.90。采用肺開放策略聯(lián)合肺保護性通氣策略［4］。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.4 統(tǒng)計學處理 用SPSS 11.6軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以中位數(shù)（全距）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般情況 共19例流感確診病例獲得完整資料。19例患者均為二代病例（即在原發(fā)病例出現(xiàn)后，受其傳染而發(fā)生的病例）。其中能夠獲得明確接觸史的病例6例，從接觸到發(fā)病時間4 d（1～8 d）。19例患者從出現(xiàn)首發(fā)癥狀至就診間隔時間為4 d（0～8 d）。所有患者均未接種肺炎球菌疫苗和季節(jié)性流感疫苗?；颊呔驮\時年齡為20～38歲，平均30歲；持續(xù)高熱（體溫≥39℃）＞3 d患者8例；氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）為134.4～471.3，中位數(shù)為379.3；白細胞（WBC）為（2.4～18.8）×109個／L，中位數(shù)為6.3×109個／L；淋巴細胞（L）為（0.4～2.1）×109個／L，中位數(shù)為1.1×109個／L；CRP為（5～160）mg／L，中位數(shù)為55 mg／L。

2.2 首發(fā)癥狀 19例患者中首發(fā)癥狀分布為：咳嗽16例，發(fā)熱15例，咯痰14例，咽痛11例，呼吸困難8例，鼻塞8例，流涕6例，全身酸痛、乏力2例。2.3 發(fā)病早期胸部影像學表現(xiàn) 所有患者就診時進行了胸部X線片檢查，有15例（78.9%）胸部X線片出現(xiàn)異常征象；胸部X線片病變分布、病變范圍及病灶形態(tài)見表1。

2.4 就診時治療情況 所有患者就診時接受了奧司他韋治療。發(fā)病至奧司他韋治療的時間為4 d（0～8 d）。距離首發(fā)癥狀出現(xiàn)48 h內應用者5例（26.3%）。10例起始劑量為75mg／d，9例起始劑量為150 mg／d。對于胸部X線片出現(xiàn)肺炎征象者給予抗生素治療?？股胤N類為頭孢曲松鈉或阿齊霉素。對于感染流感的發(fā)熱患者，給予口服對乙酰氨基酚退熱治療。

表1 有早期胸部影像學表現(xiàn)的15例流感患者的影像學特征

2.5 就診時合并細菌感染的情況 14例（73.7%）患者就診時留取了合格的痰標本，3例痰細菌培養(yǎng)結果陽性，1例為肺炎鏈球菌，1例為肺炎克雷伯菌，1例為金黃色葡萄球菌。

2.6 患者預后情況 共8例患者住院期間需要機械通氣治療，其中5例（62.6%）在入院當天因急性呼吸窘迫綜合征接受了機械通氣治療（氧合指數(shù)為97～281）。其中有4例患者需要有創(chuàng)通氣治療，3例成功撤機，有創(chuàng)通氣治療療程分別為5、6、11 d，1例機械通氣治療23 d后死亡。1例患者（合并妊娠高血壓綜合征性心力衰竭）行無創(chuàng)通氣治療，治療成功，無創(chuàng)通氣治療療程為6 d。

3例患者在分別在入院后第2、3、7天行機械通氣治療。2例患者需要有創(chuàng)通氣治療，成功撤機，有創(chuàng)通氣治療療程分別均為5、9 d。1例患者行無創(chuàng)通氣治療，1 d后氧合無改善改為有創(chuàng)通氣治療，7 d后成功撤機。

所有機械通氣治療患者從起病到出現(xiàn)威脅生命的惡化（需要機械通氣）的時間為5 d（2～8 d），存活患者機械通氣的療程為6 d（5～11 d）。

存活的18例患者住院時間15 d（6～30 d）。入住重癥監(jiān)護病房時間9 d（5～14 d）。出院時胸部X線片14例表現(xiàn)正常，4例殘存少許索條狀高密度影，2例殘存少許磨玻璃影。出院時PaO2／FiO2為405（310～476）。

2.7 患者發(fā)生嚴重呼吸衰竭時合并細菌感染情況

6例行氣管插管機械通氣患者在氣管插管機械通氣48 h內采集了肺泡灌洗液標本，進行細菌定量培養(yǎng)，有3例（50%）培養(yǎng)出致病菌（2例入院當日行有創(chuàng)通氣患者分離出肺炎鏈球菌，1例入院后第7天行有創(chuàng)通氣患者分離出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）。非機械通氣組共11例患者，發(fā)病48 h內應用奧司他韋為5例（45.5%），而機械通氣組（8例）為0例。

3 討論

呼吸衰竭是流感的嚴重并發(fā)癥之一，也是對流感患者生命的最主要威脅。本研究結果顯示，需要機械通氣的流感患者早期胸部影像學病變范圍更廣，氧合指數(shù)更低，這與以往研究觀察結果一致［5-6］。Agarwal等［5］將66例感染流感患者分為需要機械通氣組和不需要機械通氣組，前者最初影像學表現(xiàn)均異常，占100%，后者胸部影像學異常者僅占27%，前者病變超過3個肺野的占93%，后者占9.6%，兩者差異有統(tǒng)計學意義。3例機械通氣患者機械通氣48小時內支氣管肺泡灌洗液標本分離出致病菌，其中2例住院當日行機械通氣者分離到肺炎鏈球菌，提示流感合并細菌感染可能導致更嚴重的情況。回顧在1918～1919大流感中死亡患者的尸解標本，無一例外的顯示合并細菌性肺炎［7］。美國疾病預防控制中心（CDC）報道，重癥流感死亡病例病理結果顯示22%合并有細菌感染，主要為肺炎鏈球菌［8］。

本研究中，當患者高流量面罩吸氧（10 L／min）不能改善氧合時SaO2＜90%），均積極采取了機械通氣治療，多數(shù)采用氣管插管機械通氣，1例患者采用無創(chuàng)通氣，成功脫機，另1例患者曾嘗試無創(chuàng)通氣治療但未能改善氧合因此隨后需要氣管插管機械通氣治療。目前，無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）應用在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者中未能得到肯定，相反，對流感合并ARDS的研究發(fā)現(xiàn)70%～85%在入院時應用NIPPV的患者，隨后需要氣管插管有創(chuàng)通氣治療［4，9-10］。因此歐洲呼吸協(xié)會（ERS）和歐洲危重病醫(yī)學會并不推薦在流感患者將NIPPV作為有創(chuàng)通氣的替代治療［11］。對于有創(chuàng)通氣模式的選擇，Ramsey等［4］回顧了有關H1N1流感并發(fā)ARDS患者機械通氣的研究，推薦在H1N1流感并發(fā)ARDS患者應采用的通氣策略為肺開放策略聯(lián)合肺保護性通氣策略。

大量研究證實：流感患者早期抗病毒治療（癥狀出現(xiàn)后2 d內）可降低疾病的嚴重程度和病死率［12-18］，與我們的研究結果一致。本組患者中，需機械通氣的患者無一例在發(fā)病48 h內應用奧司他韋治療，而非機械通氣組患者有45.5%在發(fā)病48 h內應用了奧司他韋治療。

［1］ 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.流行性感冒臨床診斷和治療指南（草案）［J］.中華結核和呼吸雜志，2002，25（2）：66-68.

［2］ Kumar A，Zarychanski R，Pinto R，et al.Critically ill patients with 2009 influenza A（H1N1）infection in Canada［J］.JAMA，2009，302（17）：1872-1879.

［3］ Centers for Disease Control and Prevention.Pregnant women and novel influenza A（H1N1）virus：considerations for clinicians［DB／OL］.（2009-06-30）［2014-09-02］.http：／／www.cdc.gov／H1N1flu／pregnancy／antiviral＿messages.htm.Accessed 13 January 2010.

［4］ Ramsey CD，F(xiàn)unk D，Miller RR 3rd，etal.Ventilatormanagement for hypoxemic respiratory failure attributable to H1N1 novel swine origin influenza virus［J］.Crit Care Med，2010，38（4 Suppl）：58-65.

［5］ Agarwal PP，Cinti S，Kazerooni EA.Chest radiographic and CT findings in novel swine-origin influenza A（H1N1）virus（S-OIV）infection［J］.AJR Am JRoentgenol，2009，193（6）：1488-1493.

［6］ Chien YS，Su CP，Tsai HT，et al.Predictors and outcomes of respiratory failure among hospitalized pneumonia patients with 2009 H1N1 influenza in Taiwan［J］.J Infect，2010，60（2）：168-174.

［7］ Morens DM，Taubenberger JK，F(xiàn)auci AS.Predominant role of bacterial pneumonia as a cause of death in pandemic influenza：implications for pandemic influenza preparedness［J］.J Infect Dis，2008，198（7）：962-970.

［8］ Centers for Disease Control and Prevention（CDC）.Bacterial coinfections in lung tissue specimens from fatal cases of 2009 pandemic influenza A（H1N1）-United States，May-August2009［J］.MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2009，58（38）：1071-1074.

［9］ Rello J，Rodríguez A，I b an～ez P，et al.H1N1 Semicyuc Working Group.Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by Influenza A（H1N1） in Spain［J］.Crit Care，2009，13（5）：148.

［10］Rodriguez A，Lisboa T，Rello J.Pandemic influenza A（H1N1）v in the intensive care unit：what have we learned？［J］.Arch Bronchoneumol，2010，46（Suppl 2）：24-31.

［11］Conti G，Larrsson A，Nava S，et al.On the role of non-invasive（NIV）to treat patients during the H1N1 influenza pandemic［DB／OL］.［2014-09-02］.http：／／dev.ersnet.org／uploads／Document／63／WEB＿CHEMIN＿5410＿1258624143.

［12］Jamieson DJ，Honein MA，Rasmussen SA，et al.H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA［J］.Lancet，2009，374（9688）：451-458.

［13］Centers for Disease Control and Prevention（CDC）.2009 pandemic influenza A（H1N1）in pregnantwomen requiring intensive care-New York City，2009［J］.MMWR，2010，59（11）：321-326.

［14］Lim mL，Lim WY，Tee NW，et al.Obstetric outcomes of influenza A H1N1（2009）infection in pregnancy-experience of a Singapore tertiary hospital［J］.Ann Acad Med Singapore，2010，39（4）：295-298.

［15］Jain S，Kamimoto L，BramLey AM，et al.Hospitalized patientswith2009 H1N1 influenza in the United States［J］.N Engl JMed，2009，12（361）：1935-1944.

［16］Saleeby E，Chapman J，Morse J，et al.H1N1 influenza in pregnancy，cause for concern［J］.Obstet Gynecol，2009，114（4）：885-891.

［17］Neuzil KM，Reed GW，Mitchel EF，et al.Impact of influenza on acute cardiopulmonary hospitalizations in pregnant women［J］.Am JEpidemiol，1998，148（11）：1094-1102.

［18］Koegelenberg CF，Irusen EM，Cooper R，et al.High mortality from respiratory failure secondary to swine-origin influenza A（H1N1）in South Africa［J］.QJM，2010，103（5）：319-325.

R511.7

B

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.06.028

2014-09-19）

劉建秦，主治醫(yī)師，Emai：1823469066＠qq.com

何海濤，主治醫(yī)師，Email：pla82hht＠126.com