王曉天，胡何節(jié)，鄧福生，方正東，孫小杰

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院血管外科，合肥 230001）

醫(yī)源性血管損傷的原因分析與處理

王曉天，胡何節(jié)，鄧福生，方正東，孫小杰

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院血管外科，合肥 230001）

醫(yī)源性血管損傷（IVJ）是外周血管損傷的一個(gè)重要原因，多發(fā)生在外科手術(shù)或介入手術(shù)過程中，如果不能正確的認(rèn)識(shí)和處理，可能會(huì)導(dǎo)致患者死亡或致殘。選取我科處理的51例血管損傷，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科于2003年1月至2013年12月共處理血管損傷51例，男性25例，女性26例。年齡31～78歲，平均52.3歲。從損傷到血管外科介入治療的時(shí)間為0～36 h，平均3.6 h。血管外科介入治療時(shí)已出現(xiàn)休克者7例。其原發(fā)病分屬于血管外科、普外、泌尿外科、骨科、心內(nèi)科、婦產(chǎn)科及心內(nèi)科。原發(fā)病的手術(shù)方式及血管損傷的情況見表1。

1.2 外科處理

1.2.1 靜脈損傷的處理 3例大隱靜脈曲張術(shù)中損傷股靜脈患者因時(shí)間較長(zhǎng)，股靜脈內(nèi)形成血栓而采取保守治療，其他的靜脈損傷均行靜脈修補(bǔ)術(shù)。

1.2.2 手術(shù)中動(dòng)脈損傷的處理 直腸癌術(shù)后轉(zhuǎn)移腫塊切除患者，因出血太多，病情危重，局部水腫嚴(yán)重，行右髂總動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)后出血探查的患者因右髂動(dòng)脈缺損太長(zhǎng)，行人造血管端端吻合術(shù)。對(duì)雙側(cè)髂動(dòng)脈急性血栓形成患者行雙側(cè)股動(dòng)脈切開取栓術(shù)。1例髂外動(dòng)脈近分叉處損傷較長(zhǎng)，不能行端端吻合術(shù)，遂將髂外動(dòng)脈與其相近的髂內(nèi)動(dòng)脈行端側(cè)吻合。腹主動(dòng)脈損傷的兩例患者，1例來我院時(shí)未及搶救而死亡，1例手術(shù)臺(tái)上中轉(zhuǎn)手術(shù)，將腹主動(dòng)脈破損處進(jìn)行修補(bǔ)。其他手術(shù)所導(dǎo)致的動(dòng)脈損傷，均修剪動(dòng)脈斷端后行端端吻合術(shù)。

1.2.3 介入及穿刺導(dǎo)致動(dòng)脈損傷的處理 6例右股動(dòng)脈介入手術(shù)后形成假性動(dòng)脈瘤患者、1例介入后形成動(dòng)靜脈瘺，1例肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤行動(dòng)脈瘤切開，動(dòng)脈破口縫合術(shù)。腔內(nèi)隔絕導(dǎo)致雙側(cè)髂動(dòng)脈內(nèi)膜撕脫，行雙側(cè)髂動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。其余患者在B超引導(dǎo)下再次進(jìn)行加壓包扎。形成夾層患者有4例于夾層處植入支架，另1例觀察約5 min后夾層消失。

表1 原發(fā)病的手術(shù)方式及血管損傷的情況

2 結(jié)果

股動(dòng)脈損傷的兩例，1例術(shù)后出現(xiàn)足下垂，1例在外院行端端吻合術(shù)后吻合口閉塞，再由當(dāng)?shù)亟槿肟菩星蚰覕U(kuò)張、支架置入術(shù)導(dǎo)致吻合口破裂出血，支架內(nèi)血栓形成而截肢。1例下腔靜脈損傷患者術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間止血未成功，再請(qǐng)血管外科醫(yī)師進(jìn)行修補(bǔ)，因出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后多臟器功能衰竭死亡。1例門靜脈損傷雖修復(fù)，但術(shù)者放棄胰十二指腸切除術(shù)，改行內(nèi)引流術(shù)。髂總動(dòng)脈結(jié)扎患者術(shù)后出現(xiàn)間歇性跛行，跛行距離約1000 m。雙側(cè)髂動(dòng)脈急性血栓形成患者取栓后一側(cè)肢體保存，另一側(cè)因缺血而截肢。腔內(nèi)隔絕導(dǎo)致髂動(dòng)脈內(nèi)膜撕脫患者術(shù)后出現(xiàn)消化道出血而死亡。股靜脈損傷伴下肢靜脈血栓形成患者，經(jīng)保守治療后下肢腫脹明顯減輕但長(zhǎng)時(shí)間站立仍會(huì)出現(xiàn)腫脹，且淺靜脈開始曲張。其余患者恢復(fù)良好。

3 討論

IVJ在歐洲約占血管損傷的40%以上［1-2］，而血管損傷往往會(huì)危及生命、影響肢體生存等嚴(yán)重后果，因此如何減少醫(yī)源性血管損傷對(duì)臨床有重大的意義。導(dǎo)致血管損傷的醫(yī)學(xué)操作主要有一下幾類：（1）傳統(tǒng)手術(shù)，（2）腔內(nèi)介入治療，（3）外周的穿刺，（4）放射治療。血管損傷的早期發(fā)現(xiàn)可以減少因血管損傷所致的后遺癥，降低處理的難度和風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 不同的醫(yī)學(xué)操作下血管損傷的表現(xiàn) 在傳統(tǒng)手術(shù)中血管損傷主要以開放性損傷導(dǎo)致出血和閉塞引起相應(yīng)部位缺血這兩種方式出現(xiàn)，血管開放性損傷出血兇猛，部分患者很快出現(xiàn)心率加快、血壓降低。術(shù)者能立刻意識(shí)到損傷了血管，同時(shí)根據(jù)出血的方式和血液的顏色判斷損傷的是動(dòng)脈還是靜脈。血管閉塞的是動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)器官或肢體的顏色改變，靜脈則會(huì)出現(xiàn)水腫或遠(yuǎn)端靜脈張力增高。在腔內(nèi)介入治療中血管損傷的主要是出現(xiàn)動(dòng)脈夾層、內(nèi)膜撕脫、假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺。動(dòng)脈夾層在術(shù)中造影過程中即可發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)夾層時(shí)患者有時(shí)伴有局部的疼痛。內(nèi)膜撕脫常發(fā)生在腔內(nèi)隔絕術(shù)中，推送鞘退回困難，退出后可能帶出內(nèi)膜或動(dòng)脈搏動(dòng)消失。假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺出現(xiàn)在介入或外周穿刺術(shù)后壓迫的過程中或繃帶解開的時(shí)候，局部會(huì)出現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊或局部有震顫。

3.2 IVJ的原因 導(dǎo)致血管損傷的原因有些是技術(shù)上難以避免的，而更多的是醫(yī)師本身的問題導(dǎo)致的。在傳統(tǒng)手術(shù)中我們分析導(dǎo)致血管損傷的原因有：（1）腫瘤與重要血管過度粘連，在分離時(shí)出現(xiàn)損傷；（2）術(shù)者對(duì)血管的解剖位置不清楚，本組中大隱靜脈手術(shù)損傷股動(dòng)脈可能與此有關(guān)；（3）術(shù)中動(dòng)作粗暴或過度牽拉導(dǎo)致血管損傷；（4）手術(shù)視野不清，而匆忙進(jìn)行手術(shù)；（5）靠近主干的側(cè)枝出血，術(shù)者盲目鉗夾或縫合導(dǎo)致主干損傷；（6）術(shù)者過度自信，忽視了血管因自身或外來的因素導(dǎo)致的走向改變。仍按經(jīng)驗(yàn)手術(shù)而導(dǎo)致血管損傷。穿刺和腔內(nèi)介入治療中血管損傷的原因主要有：（1）穿刺點(diǎn)壓迫不準(zhǔn)確或壓力不夠，這是最常見的原因。（2）術(shù)者于術(shù)中選擇的導(dǎo)絲及導(dǎo)管的不當(dāng)，導(dǎo)致血管內(nèi)膜的損傷。我們?cè)谛星粌?nèi)治療的早期，因使用過硬的導(dǎo)絲來通過閉塞處，出現(xiàn)多起內(nèi)膜損傷形成夾層的病例。（3）在主動(dòng)脈疾病中術(shù)者的注意力集中在主動(dòng)脈的局部病變，而且有些患者的影像學(xué)檢查沒有包括髂股動(dòng)脈。忽視髂股動(dòng)脈可能出現(xiàn)的狹窄，手術(shù)中強(qiáng)行將輸送鞘來回通過狹窄段，導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜撕脫，本組即有1例主動(dòng)脈夾層患者因此原因?qū)е聯(lián)p傷。（4）不恰當(dāng)?shù)膫鞔滩课患笆址▽?dǎo)致穿刺針同時(shí)穿過動(dòng)靜脈，術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺。（5）不恰當(dāng)?shù)倪x擇介入操作，本組1例骨科疾病，術(shù)者為減少出血，請(qǐng)介入科從對(duì)側(cè)穿刺，置一球囊導(dǎo)管于同側(cè)髂動(dòng)脈，術(shù)中擴(kuò)充球囊阻斷髂動(dòng)脈血流，術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)髂股動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

3.3 IVJ的處理 靜脈損傷的處理相對(duì)簡(jiǎn)單，由于靜脈直徑較大，局部的修補(bǔ)不至于導(dǎo)致血液的回流障礙。但延誤時(shí)間會(huì)導(dǎo)致靜脈遠(yuǎn)心段形成血栓，使得手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加和效果降低。本組3例股靜脈損傷患者因時(shí)間延誤，下肢深靜脈內(nèi)栓塞形成而采取保守治療，患者下肢出現(xiàn)血栓形成后遺癥的表現(xiàn)，降低了患者的生活質(zhì)量。處理動(dòng)脈損傷要仔細(xì)，不當(dāng)?shù)奶幚頃?huì)導(dǎo)致動(dòng)脈的閉塞而影響肢體或相應(yīng)器官的存活。本組1例股動(dòng)脈損傷患者在當(dāng)?shù)匦泄蓜?dòng)脈吻合術(shù)后出現(xiàn)閉塞，又不恰當(dāng)?shù)倪x擇介入擴(kuò)張，支架置入術(shù)，導(dǎo)致吻合口破裂出血而截肢。動(dòng)脈損傷處理時(shí)要將斷端或破裂口修建整齊后進(jìn)行縫合，由于有些動(dòng)脈在損傷的兩端可能用血管鉗進(jìn)行過鉗夾，處理時(shí)一定要注意檢查，如果鉗夾處內(nèi)膜已損傷，則要將損傷部位的動(dòng)脈切除，于正常動(dòng)脈處行吻合術(shù)。若動(dòng)脈缺損過長(zhǎng)，則需要使用人造血管或大隱靜脈來替代。選擇何種材料要根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的危重情況及手術(shù)的污染程度來決定。必要時(shí)有些動(dòng)脈可予以結(jié)扎以挽救生命，但術(shù)者要有出現(xiàn)缺血后的處理預(yù)案。本組1例髂總動(dòng)脈損傷，患者病情危重，動(dòng)脈周圍水腫嚴(yán)重修補(bǔ)困難且患者已難以接受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，術(shù)者考慮髂內(nèi)動(dòng)脈之間往往會(huì)有大的交通支，髂總動(dòng)脈的閉塞不一定會(huì)危及下肢的生存，遂行髂總動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。同時(shí)準(zhǔn)備次日全身情況改善后行人造血管左股-右股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)以挽救可能出現(xiàn)的下肢缺血。但次日檢查患者下肢缺血不明顯。術(shù)后隨訪患者肢體存活，雖有間歇性跛行但不影響正常生活。有些動(dòng)脈損傷的過長(zhǎng)，但相近有其他較大的動(dòng)脈，則可與其行端側(cè)吻合。其遠(yuǎn)期效果要優(yōu)于使用其他材料進(jìn)行的原位血管重建。隨著介入技術(shù)的廣泛開展，由介入導(dǎo)致的血管損傷已占很大的比例。對(duì)于穿刺部位的假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺如果是早期或瘤體較小，可行B超于穿刺點(diǎn)再次加壓包扎，大部分患者可以局部形成血栓堵塞穿刺點(diǎn)［3］，瘤體較大患者可以行動(dòng)脈瘤切開，穿刺點(diǎn)縫合術(shù)。有些部位（如鎖骨下動(dòng)脈）被誤穿后手術(shù)相對(duì)困難，可以選擇覆膜支架進(jìn)行穿刺口的封閉［4-5］。對(duì)于腔內(nèi)隔絕術(shù)中的內(nèi)膜損傷，可以行內(nèi)膜剝脫術(shù)，必要時(shí)也可行左右股動(dòng)脈恥骨上轉(zhuǎn)流術(shù)。

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R654.3

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10.3969／J.issn.1672-6790.2014.06.029

2014-03-13）

王曉天，副主任醫(yī)師，Email：13605697517＠163.com