田文軍 邢潔玲

（天津市第四中心醫(yī)院，天津3000140）

達標理論用于普外科臨床路徑患者護理效果觀察

田文軍 邢潔玲

（天津市第四中心醫(yī)院，天津3000140）

目的：觀察達標理論應(yīng)用于普外科臨床護理路徑的效果。方法：將腹股溝疝患者126例隨機分為觀察組和對照組。其中觀察組64例應(yīng)用達標理論，按照臨床護理路徑要求有針對性實施護理，對照組62例采用常規(guī)方法進行路徑護理。觀察比較兩組的不良情緒、住院時間和滿意度。結(jié)果：兩組患者住院時間、不良情緒、滿意度比較差異有顯著性(P＜0.01)。結(jié)論：達標理論應(yīng)用于臨床護理可降低患者不良情緒，提高患者滿意度，縮短住院時間，使普外科臨床護理路徑的完成更具人性化。

達標理論；臨床護理路徑

達標理論是美國護理學(xué)家伊莫詹姆·M·King 80年代初提出的護理理論。強調(diào)的護理重點是促進護士與患者在護理活動的過程中共同參與及相互作用，鼓勵患者主動參與實現(xiàn)獲得最佳健康狀態(tài)目標的活動。臨床護理路徑(CliIlical Nursing Pathway，CNP)是指醫(yī)院里的一組人員共同針對某一病種進行檢測、治療、康復(fù)和護理所制定的一個有嚴格工作程序、準確時間要求的診療計劃以減少康復(fù)的延遲及資源浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護理服務(wù)[1]。普外科以腹股溝疝為例，入院后患者會產(chǎn)生緊張、焦慮、煩躁、抑郁等情緒，我們將King的達標理論應(yīng)用于進入臨床護理路徑的患者中，按照路徑要求、通過護患雙方的共同行動，相互作用，改變或改善原有的行為和認知，以人性化狀態(tài)完成路徑護理。現(xiàn)將實踐體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2012年6月至2013年4月，我院行腹股溝手術(shù)患者126例，入院時按隨機數(shù)字法分入普外一病區(qū)和普外二病區(qū)，兩組患者均為男性。設(shè)普外一病區(qū)64例患者觀察組，平均年齡（58.72±8.46）歲，普外二病區(qū)62例患者為對照組，平均年齡（61．45±7.65）歲。兩科人員設(shè)置及治療方案無差異，兩組患者性別、病種差異無顯著意義(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 患者進入路徑的標準第一診斷必須符合ICD-10：K40.2，K40.9腹股溝疝疾病代碼。當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程時，可以進入路徑。

2 方法

對照組采用常規(guī)護理模式如環(huán)境介紹、留取血尿標本、指導(dǎo)術(shù)前檢查、術(shù)前通知禁食水、術(shù)前2 h備皮、術(shù)后觀察及執(zhí)行醫(yī)囑等，僅護士持有“腹外疝臨床路徑”，不向患者發(fā)放。觀察組的護士需進行統(tǒng)一培訓(xùn)，了解并掌握King理論的概念、內(nèi)容及應(yīng)用方法，培訓(xùn)后進行考核；對觀察組患者應(yīng)用King理論完成互動達標臨床路徑護理，護士與患者共同實施“腹外疝臨床路徑”，雙方各持一份。觀察組除執(zhí)行對照組常規(guī)工作，其工作程序還需：評估個人系統(tǒng)和人際間系統(tǒng)、感知患者的角色和應(yīng)激，通過溝通和互動實現(xiàn)制定的目標：

2.1 評估住院第1～2天評估個人系統(tǒng)，護士到病房核對患者信息，自我介紹，與患者進行交談，收集患者資料，了解患者心理狀態(tài)。①感知：經(jīng)過評估，雖然患者對自身所患疾病愿意主動配合治療，仍有很多患者對于手術(shù)充滿恐懼和擔憂。②空間：就醫(yī)環(huán)境的陌生使大多數(shù)患者失去了決策意識，并被動地接受工作人員的安排，會感到緊張，害怕。③自我：有些患者在院外就診復(fù)發(fā)后來我院就醫(yī)，擔心手術(shù)不能順利完成，或擔心再次復(fù)發(fā)，造成其心理負擔。④時間：患者擔心手術(shù)不能如約進行，既期盼手術(shù)快些預(yù)約又懼怕上臺手術(shù)，表現(xiàn)出坐立不安、焦慮等情緒狀態(tài)。住院第2天評估人際間系統(tǒng)，護士了解到患者對手術(shù)的顧慮多來源于對手術(shù)預(yù)后的擔心、對手術(shù)人員的陌生產(chǎn)生的心理應(yīng)激，護士與患者之間有效的溝通和互動，有助于信息的交流和護理目標的實現(xiàn)。住院第3～4天對患者術(shù)后切口疼痛的評估，了解患者感受，臥床需求。

2.2 目標設(shè)定

2.2.1 建立患者對護士的信任感，達到有效溝通。住院第1～2天建立信任感，溝通順暢。根據(jù)入院護理評估制定個性化護理計劃。護士通過專業(yè)知識和技能有效地和患者溝通，建立患者與護士的信任關(guān)系，鼓勵患者參與，提出自己的想法并與醫(yī)護人員積極合作。

2.2.2 保持良好情緒，做好手術(shù)配合。住院2～3天的護理目標是患者術(shù)前保持冷靜應(yīng)對配合，減少情緒波動及缺乏疾病相關(guān)知識帶來的并發(fā)癥。患者能準確選擇術(shù)后飲食的種類、進食量和進食間隔。與護士探討活動的方式和活動量。

2.2.3 讓患者掌握術(shù)后自我保護切口方法。住院第3～4天，其目標是患者能在增加腹壓時主動用手擠攏保護切口，積極有序地進行床上活動，并逐漸過度至下床活動。整個護理路徑的中心目標是確保護患雙方準確感知、溝通順暢、患者積極參與順利完成路徑護理工作。

2.3 以達標理論為方法的護理措施

2.3.1 護士耐心誠懇的態(tài)度接待患者入院，全面介紹病房環(huán)境，幫助患者盡快適應(yīng)住院環(huán)境，根據(jù)患者的心理特點積極主動與患者溝通，給予安慰和疏導(dǎo)，取得患者和家屬的信任，使其有一定的思想準備，消除患者及家屬的顧慮。護士訪談時注意儀表，面帶微笑，語氣和藹，充分利用人與人交往第一個3min效應(yīng)增強患者對自己的信任感。指導(dǎo)陪檢。

2.3.2 第1～2天針對手術(shù)的人際間系統(tǒng),有的放矢的向患者介紹手術(shù)的特點、優(yōu)點、手術(shù)過程、手術(shù)人員，術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及注意事項，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)術(shù)中需要配合的要點，術(shù)后康復(fù)知識介紹，增加患者面對手術(shù)的自信心?；颊邔κ中g(shù)室以及手術(shù)室工作人員均感陌生，處于不信任狀態(tài)。手術(shù)前巡回護士與患者通過有效地溝通交談，進一步了解患者的心理狀態(tài)以達到共識。

2.3.3 第2～3天術(shù)后護士巡視病房能看到患者詢問式目光，護士也會以安慰式語言告知患者手術(shù)順利平安，給予心理支持。

2.3.4 第3～4天（術(shù)后2天），告知活動的意義與方法，調(diào)動患者的主觀能動性,，鼓勵患者下地活動。為患者示范用手擠攏切口方法，保護切口的意義以及何時需要做到迅速保護切口。

2.4 目標達到

2.4.1 護患建立信任關(guān)系，患者圍手術(shù)期情緒穩(wěn)定的配合?；颊咝g(shù)前及術(shù)后情緒保持冷靜應(yīng)對并配合，在術(shù)前疾病知識宣教中做過的內(nèi)容使得術(shù)后患者和家屬迅速理解并執(zhí)行。

2.4.2 術(shù)后患者能敘述疼痛的程度和性質(zhì)，并能在增加腹壓時主動用手擠壓保護切口。主動詢問是否能床上坐立和下床排便，在護士指導(dǎo)下積極有序地進行床上活動，逐漸過度至下床活動。

2.4.3 通過指導(dǎo)和督促患者手術(shù)后活動，共同完成術(shù)后心理與生活護理遇到的問題。如患者能說出怎樣保持腹帶的有效作用，咳嗽、排便時馬上彎腰并雙手護攏切口，第一次下床活動的方法和避免跌倒的注意事項。

2.4.4 住院后期患者在護士指導(dǎo)下完成術(shù)后康復(fù)鍛煉，接受出院指導(dǎo)，能敘述出院注意事項，填寫滿意度問卷調(diào)查、與傳統(tǒng)護理模式不同的是，在整個護理過程中，護士注重的是患者與環(huán)境相互作用過程中出現(xiàn)的問題，強調(diào)的是患者參與護理過程。

2.5 評價King提出在護患互動中，若相互感知準確就會發(fā)生交流。在護患之間存在交流就能達到目標，若目標達到就能使大家滿意護理就會有效[2]。評價時應(yīng)對照之前設(shè)定的目標客觀評價各項措施取得的效果，若達到目標則結(jié)束護理程序，若目標未達到則進入新一輪的循環(huán)。若目標未達到，進一步分析為何沒有達到目標。與患者共同尋找原因后，修改原有護理目標和計劃，再次互動實施。評價過程貫穿于臨床路徑的每一天，不僅對目標的是否實現(xiàn)進行評價，同時也評價了護理的有效性。

2.6 判定標準①入院后2 h、術(shù)前2 h采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對兩組患者進行焦慮和抑郁評分。按照中國常模結(jié)果，SAS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。SDS中國常模標準分界值為53分。SDS總粗分的正常上限為41分，分值越低狀態(tài)越好。標準分為總粗分乘以1.25后所得的整數(shù)部分。我國以SDS標準分≥50分為有抑郁癥狀。通過比較兩組量表護理前后數(shù)值的變化判定患者不良情緒的改善。②兩組住院時間的對比。③患者滿意度的對比。應(yīng)用“住院患者護理滿意度量表”在兩組患者出院前讓其對住院期間得到的護理服務(wù)進行評價。該量表共20項內(nèi)容，每個條目評分為很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意5個等級，所對應(yīng)的分值為5、4、3、2、1分。該量表Cronbach’s a系數(shù)為0．935，具有較好的信度和內(nèi)容效度。

2.7 統(tǒng)計學(xué)處理統(tǒng)計學(xué)采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.12 組患者入院后2 h、術(shù)前2 h不良情緒的比較（表1）

表1 2組患者術(shù)前術(shù)后不良情緒情況比較(x±s)

表1顯示入院后2 h的SAS、SDS評分2組患者比較P＞0．05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前2 h的SAS、SDS評分觀察組比對照組明顯降低，P＜0．05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 兩組患者的住院時間的比較（表2）

表2 2組患者住院時間比較(天，x±s)

表2顯示觀察組的患者住院時間顯著少于對照組，P＜0．05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 兩組患者住院護理滿意度比較(表3)

表3 2組患者住院護理滿意度比較(x±s)

表3顯示觀察組患者在實施互動達標護理后，其住院護理滿意度高于對照組，P＜0．05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 討論

4.1 達標理論的應(yīng)用降低了患者焦慮的不良情緒，由此避免不良情緒帶來的并發(fā)癥而延誤手術(shù)。King達標理論強調(diào)通過互動式評估及有目的的溝通，護士和患者分別進行了準確的感知、明確了患者所存在的問題和所要達到的護理目標，表1顯示通過評估溝通使患者不良情緒得以改善。路徑中的第1～2天護理人員要以其耐心誠懇與患者及家屬取得共識，積極的、有針對性的宣教，消除患者和家屬的思想顧慮，這是穩(wěn)定患者情緒的重要環(huán)節(jié)。對照組1例患者因緊張焦慮畏懼等心理變化術(shù)晨血壓升高用藥后未能降低；另1例進入手術(shù)室血壓升高返回病房均未能如期手術(shù)。觀察組多例患者經(jīng)過護士評估和定期測量血壓發(fā)現(xiàn)血壓波動不穩(wěn)定，報告醫(yī)生請心內(nèi)科會診后給予鎮(zhèn)靜、心理疏導(dǎo)和降壓治療后術(shù)晨測血壓穩(wěn)定正常。觀察組64例患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)因情緒激動、緊張、焦慮而造成手術(shù)延期或身體不適等情況。

4.2 應(yīng)用King達標理論后多數(shù)患者能按臨床路徑預(yù)定出院，縮短住院時間。本組患者由于增加了與護士的互動，不良情緒減少、積極參與術(shù)后康復(fù)，加快了術(shù)后恢復(fù)，縮短了住院時間。

4.3 King達標理論的應(yīng)用提高患者滿意度，同時在完成過程中融入人性化內(nèi)涵。在實際臨床中按照護理路徑完成單病種住院治療的過程中，常因追求成本降低或而趨于簡單，程式化。護士按照臨床路徑表要求患者配合，很容易完成各項工作，但對于患者作為一個個體的心理變化和需求重視程度不夠，由此引發(fā)的后果估計不足。如對照組1例患者術(shù)后因擔心切口裂開或復(fù)發(fā)，不肯下床活動致使出院下床時切口疼痛延遲出院。這種現(xiàn)象源于未對患者心理、生理進行充分的溝通和評估，機械地執(zhí)行醫(yī)囑，滿足于對路徑任務(wù)的簡單挑勾。觀察組多例患者在護士評估過程中表露出家中陪人少，擔心術(shù)后過床不便，責任護士一方面勸導(dǎo)患者不要擔心，一方面報告護士長在術(shù)后返回病房時安排人員協(xié)助過床由此消除了患者內(nèi)心感知的落差，并在出院時書寫表揚信親自送到黨委。更多患者由此與護士建立了信任關(guān)系，積極配合康復(fù)訓(xùn)練如期出院，滿足了患者生理、心理和社會需求，對護理的感知超出了患者的期望。

4.4 King的達標護理理論為臨床護理工作提供了行動指南同時也對護理服務(wù)及護士自身素質(zhì)提出了更高的要求。護士要有較強的主觀判斷力、經(jīng)驗和專業(yè)知識、嫻熟的溝通技巧，能夠準確的找出患者的問題，并且制定切實可行的目標，同時恰當?shù)嘏c患者進行交流；促成護理目標的實現(xiàn)。

達標理論在普外科腹股溝疝患者路徑護理中的應(yīng)用，使護理路徑的完成更具人性化，降低了患者不良情緒，從而避免由此帶來的并發(fā)癥而延誤手術(shù)，縮短了住院天數(shù)，提高了患者滿意度。

〔1〕楊雪英,劉婕.護理路徑在ICU危重患者中的應(yīng)用[J].中國當代醫(yī)藥，,201l, 18(2):109—110.

〔2〕陳晶晶,宋錦平,游桂英.King達標理論在冠心病介入治療病人術(shù)前心理護理中的應(yīng)用[J].護理研究,2012,26(2):129—130.

（2013-09-04收稿，2014-01-16修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.017

1006-9143（2104）05-0411-03

田文軍（1967-），女，主管護師，護士長，本科