楊 琦 姚青海 吳尚勤 孫 姍 程愛娟 李 鵬

伊布利特及胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫時(shí)對(duì)Tpeak-end/QT的影響

楊 琦 姚青?！鲄巧星?孫 姍 程愛娟 李 鵬

目的 探討伊布利特在轉(zhuǎn)復(fù)房顫過程中對(duì)患者跨壁復(fù)極異質(zhì)性及室性心律失常的影響。方法房顫發(fā)病在48 h～7 d的患者87例分入伊布利特組和胺碘酮組，比較2組房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率；分析2組患者用藥前、用藥4 h內(nèi)QT間期以及Tpeak-end/QT間期比值的變化。結(jié)果伊布利特組房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率明高于胺碘酮組（61.7%vs 40.7%，P＜0.05）；伊布利特組QT間期在用藥后較用藥前顯著延長、Tpeak-end/QT間期比值增大（P＜0.05），分別在用藥后2 h、1 h恢復(fù)用藥前水平（P＞0.05）。胺碘酮組QT間期顯著延長（P＜0.01），持續(xù)至用藥后4 h，但Tpeak-end/QT間期比值在用藥前后無明顯變化（P＞0.05）。結(jié)論伊布利特房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率高于胺碘酮；但伊布利特在用藥后跨壁復(fù)極異質(zhì)性有所增加，即室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)增加，并可在1 h內(nèi)恢復(fù)正常。

心房顫動(dòng)；胺碘酮；心電描記術(shù)；心律失常，心性；伊布利特；跨壁復(fù)極離散度；Tpeak-end;QT間期

心房顫動(dòng)是最為常見的心律失常，《中國心血管病報(bào)告2010》指出，我國30歲以上人群心房顫動(dòng)患病率為0.77%，且該類人群腦卒中發(fā)病率明顯高于非房顫人群（12.1%vs 2.3%），尤其是持續(xù)性房顫。房顫致腦卒中的高致殘率、高病死率已經(jīng)成為家庭及社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。伊布利特作為新型Ⅲ類抗心律失常藥物，其突出的轉(zhuǎn)復(fù)效果和安全性，在房顫治療中獲得廣泛認(rèn)可[1-2]。但目前有報(bào)道顯示該藥能延長QT間期，甚至存在誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速的潛在風(fēng)險(xiǎn)[3]。T波頂點(diǎn)和終點(diǎn)間期，即Tpeak-Tend是室性心律失常的敏感、特異性心電圖指標(biāo)，反映了跨壁復(fù)極離散度（transmural dispersion of repolarization，TDR）的大小，目前尚鮮見伊布利特對(duì)于房顫患者Tpeak-Tend影響的報(bào)道。本研究探討了伊布利特在不同時(shí)間段對(duì)于患者Tpeak-end/QT間期比值的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選本院2008年6月—2012年10月的房顫患者87例，年齡21～79歲，其中男46例，女41例。入選標(biāo)準(zhǔn)：房顫發(fā)病時(shí)間48 h～7 d，不能自行轉(zhuǎn)復(fù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛。（2）心功能≥Ⅲ級(jí)。（3）病竇綜合征或心室率≤50次/min。（4）Ⅱ°或Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯。（5）存在或治療中出現(xiàn)束支阻滯。（6）接受臨時(shí)或永久起搏治療。（7）有尖端扭轉(zhuǎn)型室速病史。（8）校正的QT間期＞440 ms。（9）收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或＞180 mmHg，舒張壓＜50 mmHg或＞110 mmHg。（10）血清鉀＜3.5 mmol/L。（11）心臟超聲提示房顫伴有左心房附壁血栓。（12）嚴(yán)重肝腎功能異常。將上述患者分為伊布利特組（60例）、胺碘酮組（27例）。2組基線特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

Table 1 Comparison of basic clinical data between two groups表1 2組患者基本臨床情況比較

1.2 給藥方法 伊布利特組：體質(zhì)量＞60 kg者，首次10 min內(nèi)靜脈注射伊布利特1 mg。如注射結(jié)束后10 min未能轉(zhuǎn)復(fù)竇律者，再次靜注1 mg，轉(zhuǎn)復(fù)竇律后立即停藥。體質(zhì)量＜60 kg者，首次及再次注射量均為0.01 mg/kg。胺碘酮組30 min內(nèi)靜脈滴注300 mg，如未能轉(zhuǎn)復(fù)，繼續(xù)以1～2 mg/min靜脈滴注，轉(zhuǎn)復(fù)后停藥，最大劑量不超過1 200 mg。

1.3 體表心電圖記錄 伊布利特組在藥物干預(yù)前、轉(zhuǎn)復(fù)或注射結(jié)束即刻，之后0.5、1、2、4 h分別記錄12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖（紙速25 mm/s,電壓0.1 V/mm）；胺碘酮組分別記錄藥物干預(yù)前，用藥結(jié)束即刻，用藥后0.5、1、2、4 h心電圖。在同一心電圖上分別測(cè)量上述患者的QT間期和T波頂點(diǎn)至T波終點(diǎn)Tpeak-Tend的距離。心室與基線交點(diǎn)不清楚或T波有切跡，以T波下降時(shí)的切線與基線交點(diǎn)為準(zhǔn)；T波后出現(xiàn)U波，取T波和U波交界的最低點(diǎn)為T波終點(diǎn)，排除平坦T波(波幅＜0.1 mV)、雙向T波和雙峰T波（兩峰間距＞150 ms）。選擇藥物干預(yù)前Tpeak-Tend值最大的導(dǎo)聯(lián)作為該患者的相關(guān)導(dǎo)聯(lián)，之后QT、Tpeak-Tend測(cè)量均采用該導(dǎo)聯(lián)。竇性心律時(shí)直接測(cè)定Tpeak-end/QT間期比值；房顫時(shí)選取該導(dǎo)聯(lián)3個(gè)T波清晰時(shí)的波形測(cè)定QT間期和Tpeak-Tend，以三者均值作為Tpeak-end/QT間期比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s表示，各組不同時(shí)間段QT值、Tpeak-end/QT間期比值比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)復(fù)成功率比較 伊布利特組37例轉(zhuǎn)復(fù)成功（成功率61.7%），胺碘酮組中11例轉(zhuǎn)復(fù)成功（成功率40.7%），前者高于后者（χ2=4.548，P＜0.05）。伊布利特組轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律時(shí)間均在給藥后30 min內(nèi)，其中注射1 mg即轉(zhuǎn)復(fù)竇律者10例，2 mg后轉(zhuǎn)復(fù)者27例；胺碘酮組轉(zhuǎn)復(fù)成功者多集中在給藥300～900 mg后（6/11）。

2.2 伊布利特及胺碘酮對(duì)患者QT間期及Tpeakend/QT間期比值的影響 伊布利特、胺碘酮均顯著延長QT間期（P＜0.01），前者在用藥結(jié)束后2 h，QT間期恢復(fù)至用藥前水平（P＞0.05），胺碘酮持續(xù)時(shí)間較長（＞4 h）。胺碘酮組用藥前后Tpeak-end/QT間期比值無明顯變化（P＞0.05）；伊布利特組用藥后Tpeak-end/QT間期比值有所升高（P＜0.05），用藥后1 h恢復(fù)用藥前水平（P＞0.05），見表2。

Table 2 Effects of ibutilide and amiodarone on QT interval and Tpeak-end/QT ratio in patients表2 伊布利特及胺碘酮對(duì)患者QT值及Tpeak-end/QT間期比值的影響 （±s）

Table 2 Effects of ibutilide and amiodarone on QT interval and Tpeak-end/QT ratio in patients表2 伊布利特及胺碘酮對(duì)患者QT值及Tpeak-end/QT間期比值的影響 （±s）

＊P＜0.05,＊＊P＜0.01；a組內(nèi)與用藥前比較P＜0.05

n 用藥前 結(jié)束即刻0.5 h組別QT間期（ms）伊布利特組胺碘酮組Tpeak-end/QT伊布利特組胺碘酮組60 27 377±126 396±85 429±116a452±101a468±97a446±88a60 27 0.18±0.07 0.19±0.10 0.22±0.04a0.18±0.08 0.23±0.07a0.18±0.11組別QT間期（ms）伊布利特組胺碘酮組Tpeak-end/QT伊布利特組胺碘酮組n 1 h 2 h 4 h F組內(nèi)60 27 428±144a475±129a392±186 462±84a388±149 470±113a10.53＊＊6.22＊＊60 27 0.19±0.11 0.19±0.09 0.18±0.06 0.20±0.15 0.18±0.09 0.18±0.09 3.16＊1.03

2.3 2組心律失常情況比較 伊布利特組轉(zhuǎn)復(fù)過程中2例發(fā)生多源性室性早搏，1例出現(xiàn)短陣室性心動(dòng)過速（持續(xù)2.5 s，頻率140次/min），上述心律失常均發(fā)生于用藥后1 h內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩以及明顯房室阻滯；胺碘酮組轉(zhuǎn)復(fù)成功患者中3例出現(xiàn)轉(zhuǎn)復(fù)過程中＞2 s的RR間期，1例出現(xiàn)轉(zhuǎn)復(fù)后Ⅰ度房室阻滯，未發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的室性心律失常。

3 討論

伊布利特作為新型Ⅲ類抗心律失常藥，在房顫及房撲轉(zhuǎn)復(fù)過程中得到廣泛應(yīng)用。本文中伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)房顫成功率為61.7%，明顯高于胺碘酮組。有研究表明，伊布利特房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率與性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)及心功能狀態(tài)無關(guān)，但受左心房直徑和房顫病程的影響[4]。

TDR增加是很多種心血管疾病發(fā)生室性心律失常的基礎(chǔ)，TDR的增加伴隨著心律失常發(fā)生率明顯增高，可作為預(yù)測(cè)室性心律失常發(fā)生的有效指標(biāo)。TDR增加是形成尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常的基礎(chǔ)，由于動(dòng)作電位時(shí)程的延長在不同心肌間的程度不一致，導(dǎo)致不同細(xì)胞不應(yīng)期的離散，這種不應(yīng)期的離散是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常發(fā)生的基礎(chǔ)。近年來的研究表明，Tpeak-end/QT間期比值可作為預(yù)測(cè)室性心律失常的新指標(biāo)，由于其校正了TDR受QT間期的影響，其準(zhǔn)確性在一定程度上優(yōu)于TDR，經(jīng)QT校正后的Tpeak-Tend更加穩(wěn)定和靈敏[5]。

作為Ⅲ類抗心律失常藥，胺碘酮、伊布利特均主要抑制心肌復(fù)極時(shí)相的延遲整流鉀電流IK，此外伊布利特能輕度促進(jìn)平臺(tái)期緩慢內(nèi)向鈉電流和內(nèi)向鈣電流，導(dǎo)致心室復(fù)極時(shí)程增加，表現(xiàn)為QT間期延長，但二者阻滯的通道靶點(diǎn)不同，伊布利特抑制IK電流的快成分IKr，而胺碘酮抑制該電流的慢成分IKs。研究表明，在人、兔等左心室跨壁各層心肌細(xì)胞中，IKr電流密度不存在明顯差異，但I(xiàn)Ks電流密度有著明顯不同[6]。在人左心室各層中，中層心肌細(xì)胞（即M細(xì)胞）的IKs最小，顯著低于內(nèi)膜、外膜層心肌。IK在跨壁各層的不同是造成左心室復(fù)極異質(zhì)性的主要機(jī)制之一，因此IKs/IKr值在相當(dāng)程度決定了左心室復(fù)極異質(zhì)性大小，該值增加，左心室室復(fù)極異質(zhì)性則相應(yīng)增大。胺碘酮阻滯IKs后，IKs/IKr值減小，因此盡管QT間期明顯延長，但跨壁復(fù)極異質(zhì)性反而降低，心電圖表現(xiàn)為Tpeak-Tend值減小，故誘發(fā)惡性室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)并不增加。而伊布利特主要阻滯IKr,盡管其對(duì)于心室肌影響較輕（在心房肌、心室肌作用強(qiáng)度為10∶1），但在部分患者仍會(huì)導(dǎo)致Tpeak-Tend增加，甚至誘發(fā)惡性室性心律失常。同時(shí)為排除不同心室率、PR間期的干擾，本研究引入了Tpeak-end/QT間期比值[5,7-8]。本研究表明，伊布利特組Tpeak-end/QT間期比值在注射結(jié)束時(shí)輕度升高，注射0.5 h時(shí)達(dá)到峰值，1 h時(shí)恢復(fù)至用藥前水平，故此時(shí)間內(nèi)發(fā)生室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)大，結(jié)合室性心律失常均發(fā)生在用藥后1 h之內(nèi)，所以該時(shí)間段應(yīng)予以重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。由于伊布利特應(yīng)用過程中僅3例出現(xiàn)室性心律失常，本研究未能比較室性心律失常組、非室性心律失常組Tpeak-end/QT間期比值的峰值水平的差異。另外，胺碘酮組由于患者所應(yīng)用藥物劑量差異較大，其QT間期較用藥前雖然延長，但用藥后變化無規(guī)律可循；胺碘酮組Tpeak-end/QT間期比值在用藥前后無明顯變化，提示該藥不增加室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)，這與該組患者在轉(zhuǎn)復(fù)過程中未出現(xiàn)室性心律失常結(jié)果相一致。本研究顯示伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)房顫效果優(yōu)于胺碘酮，但在用藥后1 h內(nèi)存在左心室跨壁復(fù)極異質(zhì)性輕度增高，出現(xiàn)室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)較大，提示該時(shí)間段應(yīng)予以心電重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。

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（2013-05-09收稿 2013-08-13修回）

（本文編輯 李國琪）

The Effects of Ibutilide and Amiodarone on Tpeak-End/QT Ratio for the Treatment of Atrial Fibrillation

YANG Qi,YAO Qinghai,WU Shangqin,SUN Shan,CHENG Aijuan,LI Peng
Tianjin Chest Hospital,Tianjin 300051,China

ObjectiveTo investigate the effects of ibutilide and amiodarone on the ventricular transmural heterogeneity of repolarization and ventricular arrhythmia for the treatment of atrial fibrillation.MethodsEighty-seven patients with paroxymal atrial fibrillation at 48 h～7 d were enrolled and randomized to two groups,ibutilide and amiodarone treatment groups.The successful rate of cardioversion to sinus rhythm was compared between two groups.The electrocardiographic QT interval and Tpeak-end/QT ratio were also analyzed before and after treatment in two groups.ResultsThe successful rate of cardioversion was significantly higher in ibutilide group than that of amiodarone group(61.7%vs 40.7%,P＜0.05). The QT intervals and Tpeak-end/QT ratio were both significantly increased in ibutilide group(P＜0.05),which were returned to the levels before treatment in 2 hours and 1 hour,respectively(P＜0.05).The QT intervals were significantly increased in the amiodarone group(P＜0.01),which were continued until 4 h after treatment.There were no significant differences in the Tpeak-end/QT ratios before and after treatment(P＞0.05).ConclusionThe successful rate of cardioversion to sinus rhythm for atrial fibrillation by ibutilide was significantly higher compared with that of amiodarone.Ibutilide slightly increased the transmural heterogeneity of repolarization within the first hour,which may increase the risk of ventricular arrhythmia.

atrial fibrillation;amiodarone;electrocardiography;arrhythmias,cardiac;ibutilide;transmural dispersion of repolarization;Tpeak-end;QT interval

R541.7

A【DOI】10.3969/j.issn.0253-9896.2014.01.011

天津市胸科醫(yī)院（郵編300051）

△通訊作者 E-mail:yaoqinghai1972@126.com