趙顯清

病例報(bào)告

重型顱腦損傷術(shù)后術(shù)區(qū)多發(fā)膿腫、腦出血并對側(cè)硬膜下積液一例報(bào)告

趙顯清

顱腦損傷；積膿，硬膜下；大腦出血，創(chuàng)傷性；手術(shù)后并發(fā)癥；病例報(bào)告

1 病例報(bào)告

患者 男，25歲。主因高處墜落傷3 h，于2013年1月20日入院?；颊呷朐? h前從高處墜落，傷及頭部并昏迷。無復(fù)合傷，既往體健。查體：生命體征平穩(wěn)，神志呈淺昏迷狀，格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分6分，左顳枕部見一約4 cm×3 cm大小頭皮挫傷，局部腫脹，雙瞳孔等大等圓，直徑約4.0 mm，對光反射靈敏，頸部抵抗，頜胸2橫指，胸、腹部查無明顯異常。頭顱CT示右額顳頂急性硬膜下血腫并腦挫裂傷；左額顳葉腦挫裂傷，見圖1。全麻下行右額顳頂急性硬膜下血腫開顱清除術(shù)。術(shù)后氣管切開，維持體溫32℃治療3 d，并予以降顱壓、預(yù)防性使用抗生素、止血劑、神經(jīng)營養(yǎng)等，3 d后拔除硬膜下引流管。術(shù)后第6天起行腰椎穿刺，1～3 d一次，初次為血性腦脊液，腦壓300 mmH2O（1 mmH2O=0.009 8 kPa）。術(shù)后第12天，腦脊液基本清亮，腦壓210 mmH2O，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）4×106/L，術(shù)后12 d切口拆線后枕頂部結(jié)痂處出現(xiàn)腦脊液漏。清除血痂，但術(shù)區(qū)外膨，腦壓較高，術(shù)后2周行高壓氧治療，術(shù)后20 d患者出現(xiàn)不規(guī)則高熱，最高達(dá)42℃，并抽搐2次，頸部抵抗，頜胸4橫指。復(fù)查頭顱CT示右額顳枕頂區(qū)片狀低密度影，且有分隔；左額顳頂硬膜下積液，見圖2。頭顱CT增強(qiáng)掃描示征象更為明晰，見圖3。血常規(guī)：WBC18.0×109/L；中性粒細(xì)胞0.892，行腰椎穿刺，腦壓240 mmH2O，腦脊液WBC 300×106/L，葡萄糖1.8 mmol/L，蛋白0.67 g/L，氯化物108 mmol/L。局麻下穿刺顳部較大的膿腫，抽出少許淡黃色膿液，行“培養(yǎng)+藥敏”試驗(yàn)，證實(shí)為金黃色葡萄球菌感染，對“頭孢曲松”等敏感。診斷為顱內(nèi)感染并腦膿腫。予以降溫，頭孢曲松3.0 g靜脈滴注，2次/d；并行腰椎穿刺，1次/（1～3）d，每次慶大生理鹽水1萬U/5 mL鞘內(nèi)注入，并輔助相應(yīng)藥物靜脈滴注，配合高壓氧等治療；3周后行MRI示膿壁已明顯形成，對側(cè)硬膜下積液基本吸收，見圖4。于入院后54 d全麻下行開顱膿腫清除術(shù)，術(shù)中可見膿壁邊界清，切除時(shí)膿壁破裂，溢出淡黃白色膿液，收集部分行“培養(yǎng)+藥敏”試驗(yàn)。全部清除膿腫后，3%過氧化氫溶液、慶大鹽水（1 500 U/L）反復(fù)沖洗，硬膜下、額顳、顳枕部膿腔內(nèi)各置引流管1根，頭顱CT征象見圖5，其中以額部引流管為沖洗管，其余兩管為引流管。沖洗管內(nèi)慶大霉素鹽水（48 U/500 mL）1 mL/h均勻滴入（輸液泵控制），引流管順其自然引流。膿液培養(yǎng)結(jié)果示金黃色葡萄球菌，對“去甲萬古霉素”敏感，遂予以去甲萬古霉素800 mg，靜脈滴注，2次/d；復(fù)方新諾明片口服，3次/d；甲硝唑注射靜液0.5 g，靜脈滴注，1次/d，療程1個(gè)月。術(shù)后患者體溫歸于正常，實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)趨于正常，引流治療5 d后先拔除引顳枕部引流管，3 d后復(fù)查頭顱CT示右顳部出血，見圖6，予以神經(jīng)營養(yǎng)劑靜點(diǎn)；再治療5 d后拔除剩余2管，次日起再次行高壓氧及腰穿1次/（1～3）d，每次慶大生理鹽水1萬U/5 mL鞘內(nèi)注入，腰穿6次后腦壓及所化驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)趨于平穩(wěn)。75 d后患者神志朦朧，生命征平穩(wěn)，頭皮切口愈合良好，腦壓不高，術(shù)區(qū)略呈凹陷狀，自動出院。

2 討論

據(jù)報(bào)道，顱腦術(shù)后的顱內(nèi)感染發(fā)生率約1.8%～8.9%，病死率高達(dá)27.4%～39.2%[1]。顱腦術(shù)后由于手術(shù)刺激和積血吸收等因素引起的發(fā)熱呈逐漸下降趨勢，且無全身中毒癥狀。顱內(nèi)感染于術(shù)后7～10 d體溫反彈，多伴有全身中毒癥狀和腦膜刺激征、癲、持續(xù)高顱壓、切口愈合不良、腦脊液漏等，在排除肺部、泌尿系等感染后，應(yīng)高度懷疑發(fā)生顱內(nèi)感染及腦膿腫。林進(jìn)平等[2]研究表明，患者的年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后切口腦脊液漏、腦室外引流、術(shù)前GCS評分、開放性傷口及低蛋白血癥等是影響顱內(nèi)感染的重要因素。結(jié)合本例，筆者認(rèn)為患者術(shù)后出現(xiàn)腦膿腫的可能原因有：（1）術(shù)中硬腦膜、帽狀腱膜及頭皮縫合不嚴(yán)密，術(shù)后出現(xiàn)切口處腦脊液漏。（2）術(shù)前局部消毒及器械消毒不嚴(yán)格，術(shù)中未執(zhí)行嚴(yán)格的無菌操作。（3）術(shù)后未及時(shí)更換無菌敷料，或更換時(shí)缺乏正規(guī)的無菌操作。（4）對抗生素的使用原則及正確選用掌握不科學(xué)。因此，筆者認(rèn)為術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)對某些引發(fā)顱內(nèi)感染的因素盡量避免和消除，嚴(yán)格無菌操作，避免腦脊液漏。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，正確使用抗生素。另外，引流管的置留一般不超過1周為宜。

Figure 1 The preoperative brain CT scan圖1 術(shù)前頭顱CT圖

Figure 2 The CT scan of the brain 20 days after operation圖2 術(shù)后20 d CT圖

Figure 3 The enhanced CT scan 20 days after operation圖3 術(shù)后20 d增強(qiáng)CT圖

Figure 4 The magnetic resonance imaging three weeks afer operation圖4 3周后MRI圖

Figure 5 The CT scan of the brain showed the drainage tubes in subdural,frontotemporal and temporal occipital abscess圖5 硬膜下、額顳、顳枕部膿腔內(nèi)各置引流管1根后的CT掃描

Figure 6 The CT scan showed the brain hemorrhage of right terporal圖6 右顳部出血

[1]胡廣卉，趙保鋼.開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的治療[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2009,23（6）：424.

[2]林進(jìn)平，楊綺帆，錢鎖開.顱腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)因素分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2010，21（3）：143-144.

（2013-05-08收稿 2013-08-16修回）

（本文編輯 陸榮展）

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D【DOI】10.3969/j.issn.0253-9896.2014.01.034

青海省交通醫(yī)院腦外科（郵編810001）