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腹腔鏡切除兒童發(fā)育不良腎21例總結(jié)

2014-06-05 15:31:00嚴(yán)向明付明翠
天津醫(yī)藥 2014年1期
關(guān)鍵詞:患側(cè)腹膜輸尿管

嚴(yán)向明 周 云 張 婷 付明翠

腹腔鏡切除兒童發(fā)育不良腎21例總結(jié)

嚴(yán)向明 周 云 張 婷 付明翠

泌尿生殖系統(tǒng)畸形;腹腔鏡檢查;腎切除術(shù);兒童;發(fā)育不良腎

發(fā)育不良腎為胚胎期中胚層發(fā)育異常導(dǎo)致的腎臟先天性畸形,常常合并有輸尿管開口異位等畸形,患兒常因正常排尿間有持續(xù)滴尿,或者反復(fù)尿路感染等癥狀就診,也可無任何癥狀由體檢發(fā)現(xiàn)。我院自2001年1月開始使用腹腔鏡治療泌尿外科疾病,至2011年6月共收治發(fā)育不良腎患兒21例,采用腹腔鏡治療,效果較好,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21例患兒中男6例,女15例,年齡1.5~13歲,中位年齡為4歲。左側(cè)14例,右側(cè)7例,合并輸尿管異位開口13例。3例腎輸尿管積水合并尿路感染,4例無臨床癥狀,體檢發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎缺如。1例體檢發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎區(qū)囊性包塊。21例患兒血壓及腎功能均正常。

1.2 影像學(xué)資料 21例均行彩色超聲檢查,15例顯示患側(cè)腎臟發(fā)育不良(4例顯示積水改變),未能探及患側(cè)腎臟及輸尿管6例,靜脈腎盂造影(IVP)后CT掃描及延遲攝片患側(cè)未見腎臟顯影17例,4例核素掃描分腎功能小于10%,3例磁共振(MRI)顯示發(fā)育不良腎。典型影像學(xué)檢查結(jié)果,見圖1。

1.3 手術(shù)方法 14例采用經(jīng)腹腔途徑,7例采用后腹腔途徑。

1.3.1 腹腔途徑 患側(cè)腎區(qū)墊高,采用臍正中及雙側(cè)腹部(具體位置根據(jù)術(shù)前腎臟可能位置確定)三孔法置入5 mm Trocar,氣腹壓力8~12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),術(shù)中先在健側(cè)骨盆邊緣髂血管附近找到輸尿管,然后在患側(cè)對稱位置找到患側(cè)輸尿管,再沿輸尿管向上分離找腎臟,14例在正常腎窩與骨盆髂總動脈之間找到發(fā)育不良腎臟,超聲刀處理腎血管、腎周圍粘連組織及輸尿管。經(jīng)腹腔處理發(fā)育不良腎血管方法,見圖2。

1.3.2 后腹腔途徑 取健側(cè)臥位、腰橋托起位,于術(shù)側(cè)腋后線12肋下及髂骨翼中間切開皮膚,用血管鉗逐層鈍性分離至腹膜后,用手指進(jìn)入后腹腔間隙分離,置入自制水囊擴(kuò)張器(一次性10號導(dǎo)尿管接橡皮手套的中指充當(dāng)水囊),注水250~300 mL,維持5 min后,取出水囊擴(kuò)張器,建立后腹腔放入Trocar及觀察鏡,在監(jiān)視下分別于第12肋前線相當(dāng)于第一切口的上下方附近置入其他2個(gè)Trocar作為操作通道。充入CO2壓力8~10 mmHg,同樣超聲刀處理腎血管、腎周圍粘連組織及輸尿管。所有標(biāo)本均行病理檢查。經(jīng)后腹腔途徑的手術(shù)方法,見圖3。

Figure 1 Typical imaging圖1 典型影像

Figure 2 The transperitoneal treatment for blood vessels of dysplastic kidney圖2 經(jīng)腹腔處理發(fā)育不良腎血管

2 結(jié)果

21例患兒均找到發(fā)育不良腎組織并切除腎及輸尿管,發(fā)育不良腎及擴(kuò)張迂曲輸尿管標(biāo)本,見圖4。病理符合臨床診斷,早期2例(1例腹膜破裂,1例出血視野無法操作)經(jīng)后腹膜中轉(zhuǎn)常規(guī)手術(shù)。19例腹腔鏡手術(shù)情況,見表1,早期開展病例手術(shù)時(shí)間較長,隨著手術(shù)技巧的提高,時(shí)間縮短。所有患兒隨訪0.5~10年,未再發(fā)尿路感染,無其他并發(fā)癥。

Figure 3 Retroperitoneal approach surgical methods圖3 經(jīng)后腹腔途徑手術(shù)方法

Figure 4 Specimen of dysplastic kidney and dilated tortuous ureter圖4 發(fā)育不良腎及擴(kuò)張迂曲輸尿管標(biāo)本

Table 1 Clinical data of 19 cases of laparoscopic operation表1 19例腹腔鏡手術(shù)患兒情況

3 討論

單側(cè)發(fā)育不良腎病因尚不清楚,臨床可無癥狀,也可由于其并發(fā)癥表現(xiàn)為高血壓、持續(xù)滴尿或者反復(fù)尿路感染等[1]。診斷主要依靠影像學(xué)檢查,結(jié)合B超、IVP、CT、MRI及同位素掃描(ECT)等影像學(xué)資料多可明確診斷。目前認(rèn)為,由于發(fā)育不良腎容易合并感染、出血及遠(yuǎn)期的高血壓、惡變等,不管有無臨床癥狀均傾向于手術(shù)切除,但是最近也有學(xué)者研究認(rèn)為發(fā)育不良腎導(dǎo)致的遠(yuǎn)期高血壓及惡變的機(jī)會極低[2-3]。

腹腔鏡行腎切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床,根據(jù)手術(shù)進(jìn)入路徑可以分為經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種。目前鮮有哪種途徑的效果明顯優(yōu)于另一種的報(bào)道。經(jīng)腹腔途徑手術(shù)操作空間大,建立手術(shù)腔隙時(shí)省時(shí)安全,找發(fā)育不良腎臟時(shí)解剖標(biāo)志明確,分離腎臟時(shí)層次分明。但是由于進(jìn)入腹腔面對腹腔臟器干擾較大,吸收CO2量較后腹腔途徑大,對患兒恢復(fù)不利;后腹腔途徑手術(shù)路徑直接,不需切開后腹膜,對腹腔臟器干擾小,術(shù)后滲液也不進(jìn)入腹腔,最大限度減少了對腹腔內(nèi)臟器的污染和損傷,而且泌尿外科熟悉腹膜后操作,可以更好地借助于開放手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)[4]。但是,后腹腔操作空間小,解剖標(biāo)志不清楚,使其使用受到一定限制。2種路徑對機(jī)體的炎癥反應(yīng)的影響基本相同,均小于開放手術(shù)[5]。

對于手術(shù)路徑,筆者總結(jié)認(rèn)為對于年長兒的發(fā)育不良腎選擇后腹腔進(jìn)入有其優(yōu)勢,對于年幼兒由于后腹腔操作空間過小,腹膜較薄建立腎周間隙容易被撕破(早期操作不熟練者更明顯),應(yīng)選擇經(jīng)腹腔途徑,對于有反復(fù)感染病史,由于局部粘連,手術(shù)中分離比較困難以及手術(shù)前檢查提示輸尿管迂曲、擴(kuò)張的患兒,適合經(jīng)腹腔途徑,這樣尋找患側(cè)腎視野寬,同時(shí)可以徹底處理輸尿管,防止出現(xiàn)輸尿管殘端綜合征。對于手術(shù)技巧,筆者認(rèn)為經(jīng)腹腔途徑在尋找發(fā)育不良腎時(shí),可以先找到輸尿管后,沿著輸尿管再尋找腎比較順利;對后腹腔路徑除了注意腰大肌、側(cè)腹膜、膈肌腳外,重要的是注意辨別腎周脂肪囊。本組21例患兒除早期2例由于腹膜破裂及出血(均采用后腹腔途徑)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)外,其余患兒均找到發(fā)育不良腎組織并切除腎及輸尿管。

總之,腹腔鏡切除發(fā)育不良腎有切口小、出血少、療效肯定、住院時(shí)間少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),特別是腹腔鏡的放大作用和出血少情況下更易識別發(fā)育不良和異位的小腎,與傳統(tǒng)手術(shù)比較有明顯的優(yōu)勢。完善的術(shù)前檢查,有助于選擇更合適的路徑,使患兒在最微創(chuàng)的情況下完成治療。

[1]黃澄如.實(shí)用小兒泌尿外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006: 180-188.

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[5] 趙海濤,吳希慶,秦喆.兔開放式、經(jīng)腹及后腹途徑腹腔鏡腎切除體內(nèi)腫瘤壞死因子的比較(附視頻)[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2013,7(2):137-143.

(2013-05-27收稿 2013-09-06修回)

(本文編輯 李國琪)

R726.9,R699

B【DOI】10.3969/j.issn.0253-9896.2014.01.029

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院外科(郵編215002)

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