黃沛冠，王蓓，譚光華，譚文甫，王曉旭，曾智，郭偉明（南華大學附屬第二醫(yī)院關節(jié)外科，湖南衡陽421001）

關節(jié)鏡下自體腘繩肌腱等長重建前交叉韌帶方法及療效觀察

黃沛冠，王蓓，譚光華，譚文甫，王曉旭，曾智，郭偉明（南華大學附屬第二醫(yī)院關節(jié)外科，湖南衡陽421001）

目的探討關節(jié)鏡下采用自體腘繩肌腱等長重建前交叉韌帶（ACL）的方法和療效。方法選擇2012年2月至2013年12月收治的23例ACL斷裂患者，在關節(jié)鏡下采用自體腘繩肌腱等長重建ACL，隨訪12～20個月，平均（13.0±1.4）個月，按照Lysholm膝關節(jié)評分標準進行評分。結果術后膝關節(jié)輕微疼痛5例，前抽屜試驗、軸移試驗、Lachman試驗均為陰性。重建前后，Lysholm膝關節(jié)評分從（47.7±2.1）分提高至（92.12±4.52）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結論

關節(jié)鏡下采用自體腘繩肌腱等長重建ACL具有損傷小、恢復快等優(yōu)勢，可獲得滿意的臨床療效。

關節(jié)鏡檢查；前交叉韌帶；等長重建

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂是膝關節(jié)病變中最常見損傷之一，可造成膝關節(jié)不穩(wěn)及繼發(fā)的關節(jié)磨損退變，一般需要通過手術重建[1]。本研究對本科2012年2月至2013年12月收治的23例患者采用關節(jié)鏡下使用自體腘繩肌腱等長重建ACL，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組23例患者中男15例，女8例；年齡18～46歲，平均（33.6±3.1）歲；均為單側損傷，左膝11例，右膝12例；病程3周至16個月，平均（9.0±1.2）個月；合并內側副韌帶損傷3例，內側半月板損傷13例，外側半月板損傷9例；均有不同程度股四頭肌萎縮，前抽屜試驗、Lachman試驗均陽性，軸移試驗陽性17例；膝關節(jié)前后方Ⅲ度不穩(wěn)定13膝，Ⅱ度不穩(wěn)定10膝；19例患者磁共振成像（MRI）提示符合ACL斷裂表現(xiàn)，另4例患者于術中明確診斷；術后隨訪12～20個月，平均（13.0±1.4）個月。

1.2 手術方法

1.2.1 移植物的準備移植物均采用自體半腱肌，并折成四股或者三股，如肌腱長度不夠再加取自體股薄肌腱；移植物直徑6～9 mm，平均（7.2±1.1）mm，長度不低于6 cm；編織后以20 N預牽張5 min。

1.2.2 脛骨側骨隧道的建立脛骨瞄準器與脛骨平臺夾角為45°～50°，與矢狀面呈15°。脛骨隧道內口定位：（1）ACL脛骨側殘端中心點的后、內側各2 mm；（2）外側半月板前角后緣與脛骨內側髁間棘的連線中點，同時參照外側髁間棘的前內側面；（3）膝關節(jié)完全伸直時，髁間窩頂線后側4～5 mm或前后交叉韌帶（PCL）前方約6～7 mm處。定位滿意后先植入導針，然后用于移植肌腱脛骨側相同直徑的鉆頭鉆通骨隧道，并清理隧道內和周圍的骨碎屑，脛骨側移植物使用擠壓螺釘固定。見圖1。

1.2.3 股骨側骨隧道的建立屈膝80°～90°，股骨定位器經過脛骨骨隧道，股骨隧道內口定位在髁間窩外壁后緣過頂點前5～6 mm（右膝11點，左膝1點）處，定位滿意后鉆入導針，然后參照[（移植物長度-20）/2+2]mm的長度[2]鉆內側段隧道，最后用4.5 mm鉆頭鉆通外側皮質，清理骨隧道，固定方式為Endo-Button懸吊固定于股骨外側皮質。見圖2。

圖1 術后CT

圖2 術后X射線片

1.3 術后康復術后即刻佩戴支具并固定膝關節(jié)于屈膝5°，2 d后拔除關節(jié)腔引流管，同時開始股四頭肌功能鍛煉，術后3 d開始支具保護下屈膝練習，2周后時屈膝達90°，其后逐漸加大屈膝角度，4周屈膝達最大值，6周后棄拐，2個月后可恢復日常活動，1年后開始進行體育運動。

1.4 統(tǒng)計學處理應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

23例患者均獲隨訪。術后膝關節(jié)輕微疼痛5例，前抽屜試驗、軸移試驗、Lachman試驗均為陰性。Lysholm術后評分86～96分，平均（92.1±4.5）分；與術前評分33～64分，平均（47.7±2.1）分比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.11，P＜0.01）。

3 討論

3.1 移植物的選擇交叉韌帶重建的移植物選擇有自體韌帶、同種異體韌帶和人工韌帶3種。以往自體髕韌帶（B-PT-B）被認為是重建ACL的“金標準”，但Herrington等[3]研究發(fā)現(xiàn)，B-PT-B與韌帶重建ACL的長期療效并無顯著性差異。Atkinson等[4]報道自體肌腱移植可能引起移植物供區(qū)的損傷和隱神經損傷等問題，但在移植物重建過程中的再血管化、塑形等過程中，以及移植物彈性模量，自體韌帶是其他類型移植方式所無法比的。

同種異體韌帶移植時，各種研究顯示HIV傳播概率是1/1 600 000[5]。移植物韌帶重建能否成功取決于移植物的生物重建和生理塑形，而同種異體韌帶需經歷深低溫冷凍處理，使細胞面標記蛋白變性和破壞細胞內膜，從而降低韌帶的強度并破壞韌帶的活性，可引起韌帶延遲愈合。人工韌帶因組織相容性未完全解決，可引起關節(jié)內滲出和滑膜炎癥，而且人工韌帶可發(fā)生降解和變性，強度下降，長期療效不肯定，在臨床應用受限。

3.2 等長對于ACL重建的意義韌帶功能性延長平均為6%，如果超過該范圍可引起韌帶永久拉長，長度變化超過1/5將使韌帶撕裂，所以，大量學者提倡行ACL等長重建，然而股骨和脛骨的ACL止點處無絕對的等長點，因此臨床上接受“ACL生理性等長重建”。生理性等長重建是指ACL重建后移植物長度在膝關節(jié)活動中始終變量最低（不超過2 mm）[6]。生理等長重建后，可減少韌帶過度牽拉對骨隧道的破壞，增加韌帶的使用時間，從而提高術后膝關節(jié)的功能[7]。

對于生理ACL等長重建，需要有可靠的脛骨和股骨骨隧道內口，從而使膝關節(jié)在整個運動范圍內承受最小張力[8]。脛骨骨隧道內口定位有重要意義[9]：在矢狀面上可以減少移植物與髁間窩的碰撞，同時可防止移植物在屈膝時與后交叉韌帶撞擊。脛骨隧道偏前可導致移植物與髁間窩撞擊[10]，膝關節(jié)伸直受限，還引起膝關節(jié)前向松弛，引起移植物磨損，所以應將脛骨隧道稍向后內放置。股骨隧道內口定位不準確可導致ACL重建失敗，最常見是隧道放置太靠前。股骨隧道位置偏前及隧道內口位置偏內都造成移植物張力過高，移植物磨損加速，關節(jié)活動度減少、關節(jié)疼痛，最后手術失敗[11]。

綜上所述，采用自體韌帶行ACL的等長重建，通過準確的骨隧道建立和韌帶的準備，可以有滿意的臨床療效和膝關節(jié)功能。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.12.035

B

1009-5519（2014）12-1835-03

2014-02-27）

黃沛冠（1980-），男，湖南衡陽人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事骨外科臨床工作；E-mail：714489037@qq.com。