袁明 徐月陽

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上最常見的甲狀腺疾病，4%~8% 的成年人觸診發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲發(fā)現(xiàn)人群約30%~50%有甲狀腺結(jié)節(jié)，其中5%~6.5%的結(jié)節(jié)為惡性[1-3]。明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)及來源對指導(dǎo)臨床診斷及治療有重要意義。近年來，在超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺對甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)檢查已做了大量研究[4-8]，但超聲引導(dǎo)下活檢針穿刺對可疑甲癌結(jié)節(jié)的病理學(xué)檢查研究相對不多，并且報(bào)道數(shù)據(jù)各異。本文旨在評(píng)估超聲引導(dǎo)下活檢針穿刺對可疑甲狀腺癌結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月-2014年1月在本院彩超示可疑甲狀腺癌結(jié)節(jié)的512例患者資料，按完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的原則抽取120例作為研究對象并在術(shù)前均行超聲引導(dǎo)下活檢針穿刺術(shù)。男37例，女83例；年齡最大75歲，最小8歲，平均36歲；漢族64例，維吾爾族23例，回族19例，哈薩克族14例。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) （1）B超檢查考慮有甲狀腺癌可能性的患者，低回聲結(jié)節(jié)直徑>1 cm；（2）患者身體狀況無穿刺禁忌；（3）患者無甲狀腺手術(shù)禁忌；（4）愿意配合進(jìn)行此研究并簽署《知情同意書》的患者。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn) （1）超聲可明確診斷為良性結(jié)節(jié)患者及結(jié)節(jié)直徑<1 cm；（2）患者凝血功能有障礙或有穿刺禁忌；（3）患者無法行甲狀腺手術(shù)治療；（4）拒絕配合此研究及拒簽《知情同意書》的患者。

1.4 對于直徑>1 cm可疑甲狀腺癌結(jié)節(jié)超聲判定標(biāo)準(zhǔn)（1）實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；（2）結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）；（3）結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；（4）微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；（5）同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常，如淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門消失或囊性變等。

1.5 穿刺方法 患者平臥位，墊肩，頸部后仰，充分暴露甲狀腺。超聲掃查甲狀腺，選定擬穿刺的結(jié)節(jié)及穿刺路徑。穿刺路徑要避開大的血管神經(jīng)及重要器官，如氣管、食管、頸動(dòng)脈等。皮膚常規(guī)碘伏消毒后鋪孔巾，1%鹽酸利多卡因局部麻醉，以18G活檢針在超聲探頭支架引導(dǎo)下，進(jìn)針至結(jié)節(jié)前緣扣動(dòng)穿刺槍扳機(jī)，迅速拔針，取出組織條，標(biāo)本置入10%中性福爾馬林液體固定并送檢。每個(gè)穿刺結(jié)節(jié)取組織1~3條。穿刺局部用無菌紗布?jí)浩燃s20 min。術(shù)后觀察30 min，再行超聲掃描甲狀腺區(qū)域，無出血后患者方可離開。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將120例超聲定位下活檢針穿刺病檢結(jié)果與術(shù)后病檢結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，采用四格表字2檢驗(yàn)。計(jì)算靈敏度、特異度、漏診率、誤診率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、正確率、約登指數(shù)、優(yōu)勢比、陽性似然比、陰性似然比。以α=0.05作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 120例研究對象經(jīng)術(shù)后病檢證實(shí)84例為甲狀腺癌，其中乳頭狀癌51例，濾泡狀癌20例，未分化癌11例，髓樣癌2例；非甲狀腺癌36例，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫17例、橋本氏甲狀腺炎13、甲狀腺囊腺瘤5、亞急性甲狀腺炎1例。

2.2 活檢針穿刺結(jié)果82例為甲狀腺癌，38例為非甲狀腺癌，漏診5例，不能確定5例。為降低漏診率，將診斷不確定的5例患者均列為活檢針穿刺認(rèn)定的甲狀腺癌組，其中2例術(shù)后確診為甲狀腺癌，2例術(shù)后證實(shí)為橋本氏甲狀腺炎，1例術(shù)后確診為甲狀腺囊腺瘤。所有穿刺病例均無明顯并發(fā)癥。

2.3 活檢針穿刺結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果比較見表1。

表1 活檢針穿刺結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果比較 例（%）

進(jìn)行活檢針穿刺與術(shù)后病理結(jié)果一致性的假設(shè)檢 驗(yàn)，ν=1， 字2=85.56， 查 字2界 值 表 得 P<0.001， 在α=0.05的水準(zhǔn)上拒絕H0，接受H1，可認(rèn)為兩種方法具有關(guān)聯(lián)性。κ=0.844，一致性好。

準(zhǔn)確率0.933、靈敏度0.94、特異度0.917、漏診率0.06、誤診率0.083、陽性預(yù)測值0.963、陰性預(yù)測值0.868、陽性似然比11.286、陰性似然比0.065、約登指數(shù)0.857。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上最常見的甲狀腺疾病，臨床診斷的目的即在于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，判斷其良惡性，這對于甲狀腺結(jié)節(jié)正確及時(shí)的治療具有重要臨床意義。隨著超聲高頻探頭和彩色多普勒的普及，超聲成像能比較清晰地顯示甲狀腺病變[9-10]。近年來，在50歲以上的人群由高分辨率超聲檢測發(fā)現(xiàn)50%的人存在有甲狀腺結(jié)節(jié)[11]。近5年來，針對提高甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺診斷的陽性率進(jìn)行了大量研究，并取得了一定成果，但權(quán)威的金標(biāo)準(zhǔn)穿刺方式尚未形成統(tǒng)一意見[12]。

超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定已有了很大提高，高頻超聲的篩查發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小癌有“實(shí)質(zhì)性不均勻低回聲腫塊，邊緣不規(guī)則，邊界不整，結(jié)節(jié)內(nèi)有微小鈣化灶”的特點(diǎn)[13]。甲狀腺癌的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷（FNAC）對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定有很高的臨床實(shí)用價(jià)值[14]，結(jié)節(jié)區(qū)域多顯示為不均勻低回聲，結(jié)節(jié)邊緣呈不規(guī)則粗糙毛刺狀，結(jié)節(jié)內(nèi)可發(fā)現(xiàn)沙礫樣鈣化灶。超聲彈性成像技術(shù)對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)診斷的敏感度為88.14%、特異度為87.64%、準(zhǔn)確度為87.84%[15]，而且該技術(shù)的診斷價(jià)值仍在不斷提高，是目前研究鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的熱點(diǎn)之一[16]。超聲造影技術(shù)也是目前比較熱門的研究方向[17]，已得出“甲狀腺癌的超聲造影模式表現(xiàn)為快進(jìn)、快出、高增強(qiáng)，增強(qiáng)形態(tài)不均勻”的結(jié)論，惰性氣體盡管為最新型造影劑，但在安全的角度與實(shí)際意義衡量，仍存在顧慮。

在超聲引導(dǎo)下穿刺，可持續(xù)顯示針道及進(jìn)針的過程，尤其對捫診不清，直徑較小或位置較深、緊鄰大血管的甲狀腺結(jié)節(jié)，可通過超聲引導(dǎo)進(jìn)行活檢針穿刺實(shí)現(xiàn)病變性質(zhì)的判定[18]。而且其針尖的可見性不但可減少對周圍組織的損傷，而且保證了獲取的標(biāo)本來自病變組織[19]。

超聲引導(dǎo)下活檢針穿刺取材成功率高、準(zhǔn)確可靠，因?yàn)槠浣M織標(biāo)本完整，細(xì)胞無壓縮，利于光鏡、電鏡以及免疫組化等相關(guān)檢查；有利于較小甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷[20]。通過自動(dòng)活檢槍的使用，實(shí)現(xiàn)了活檢針的高速彈射，避免了甲狀腺組織的退讓移位，減少了以往由于手動(dòng)活檢穿刺速度慢，甲狀腺組織退讓程度大導(dǎo)致的取材失敗。因?yàn)樽詣?dòng)活檢針穿刺進(jìn)針?biāo)俣瓤欤诩谞钕俳M織內(nèi)停留時(shí)間極短，不易造成較重的損傷，提高了穿刺的安全性[21]。本研究共取材120例，無一例出現(xiàn)大出血及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。部分研究顯示，活檢針穿刺可導(dǎo)致針道種植性轉(zhuǎn)移，如TitoLivraghi統(tǒng)計(jì)11 700例細(xì)針穿刺活檢中，沿針道種植的僅有2例，占0.02%[22]；Sm調(diào)查63 108例中僅有3例，占0.005%[23]。但本研究的所有隨訪患者到目前為止尚未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病例。

本研究超聲引導(dǎo)下活檢針穿刺結(jié)果與病理檢查結(jié)果的一致率為93.3% ，而文獻(xiàn)[2]報(bào)道細(xì)胞學(xué)檢查與病理檢查結(jié)果的一致率為90.7%；本研究的陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值為0.963和0.868，而細(xì)胞學(xué)檢查的陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值為0.79和0.94[2]，說明在兩種試驗(yàn)陽性結(jié)果中，活檢針穿刺實(shí)驗(yàn)被診斷為甲狀腺癌的概率較高，而在陰性結(jié)果中，活檢針穿刺實(shí)驗(yàn)被排除診斷為甲狀腺癌的概率低；本研究的靈敏度、特異度及約登指數(shù)分別為0.94，0.917及0.857，而細(xì)胞學(xué)檢查的靈敏度、特異度及約登指數(shù)分別為0.81，0.93及0.74[2]，說明超聲引導(dǎo)下活檢針穿刺對甲狀腺癌結(jié)節(jié)的篩檢試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)真正的患者與非患者的總能力最強(qiáng)。因此，超聲引導(dǎo)下活檢針穿刺可作為術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)篩查及鑒別診斷的首選，為術(shù)前明確診斷、正確選擇術(shù)式提供客觀依據(jù)。

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