趙健等

【摘要】 目的：探討上頜快速擴弓（rapid maxillary expansion，RME）在伴有上頜狹窄的兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrom，OSAHS）治療中的效果。方法：本組25例患者，均為排除鼻、鼻咽、腭咽占位性阻塞病因的單純性上頜狹窄的兒童OSAHS患者，年齡9～13歲，平均11歲，進行快速擴弓治療。治療前后進行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（Polysomnography，PSG）、口腔錐體束CT（CBCT）檢查，治療效果視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）。結(jié)果：所有患者牙弓寬度增加，對應(yīng)鼻底寬度增加，腭后氣道寬度增加，相應(yīng)OSAHS主觀及客觀癥狀明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論：上頜快速擴弓可作為一種治療伴有上頜狹窄的兒童OSAHS的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 上頜快速擴弓； 上頜狹窄； 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征； 兒童

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of rapid maxillary expansion in treatment of OSAHS of children only accompanied by maxillary stricture.Method：25 children with OSAHS who only accompanied by maxillary stricture except the other causes（except nose，nose pharynx and pharyngeal occupying obstructive causes） were investigated，the age was 9-13 years old，their average age was 11 years old.25 cases were treated by rapid maxillary expansion and underwent PSG and CBCT examination of pre and post treatment，VAS were evaluated after treatment.Result：The width of the dental arch width，the corresponding nasal base width and the retropalatal airway width of 25 cases all increased，the subjective and objective corresponding symptoms of all were markedly improved.Conclusion：Rapid maxillary expansion can be one treatment method of OSAHS of children only accompanied by maxillary stricture.

【Key words】 Rapid maxillary expansion； Maxillary stricture； Obstructive sleep apnea hypopnea syndrom； Children

臨床發(fā)現(xiàn)，部分阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrom，OSAHS）患兒經(jīng)過腺樣體及扁桃體手術(shù)后，相應(yīng)OSAHS癥狀仍存在，經(jīng)分析考慮為張口呼吸引起的上頜狹窄所致。本研究運用上頜快速擴弓（rapid maxillary expansion，RME）治療伴有上頜狹窄的OSAHS患者，OSAHS癥狀明顯緩解，取得了滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2013年1月在本院經(jīng)耳鼻喉科檢查治療后存在上頜狹窄，經(jīng)CBCT排除氣道占位性病變的25例OSAHS患兒。所有患兒的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）均在本院睡眠中心進行，睡眠呼吸暫停及低通氣均以阻塞性為主，其中男9例，女16例，年齡9～13歲，平均11歲。所有患兒無正畸治療史，頜面部無外傷、腫瘤、先天畸形病史，除外上頜骨發(fā)育不足情況（需做前牽引治療），所有患兒均處于生長發(fā)育高峰期前，替牙晚期或恒牙早期。

1.2 矯治器制作

1.2.1 自己制作 上頜64|46分牙，5～7 d后64|46粘結(jié)帶環(huán)、腭側(cè)焊不銹鋼絲連接體，相當(dāng)于5|5平面的腭中縫處放置一快速螺旋擴弓器，分別與64|46焊接。

1.2.2 外加工 取牙模外加工后直接粘接于后牙牙合面。

螺旋擴弓器每天旋轉(zhuǎn)2次，每次旋轉(zhuǎn)1/4圈，加力時間2～3周，可使腭中縫迅速擴開。然后將擴弓器結(jié)扎固定3個月后拆除擴弓器，換用基托式活動保持器保持。在矯形治療后擇期進行固定矯治器的治療，以治療其他畸形。擴弓前為T1期，擴弓后3個月為T2期。

1.3 測量及評價方法

1.3.1 CBCT 采用德國卡瓦盛邦公司的KaVo 3DeXam型CBCT拍攝T1期、T2期影像，拍攝時平靜呼吸，立位，法蘭克福平面（Frankfurt horizontal plane，F(xiàn)H平面）與地面平行，獲取矢狀位、冠狀位、水平位圖像。測量牙弓前段寬度（左右側(cè)尖牙牙尖間寬度）、牙弓中段寬度（左右側(cè)第一前磨牙中央窩間的寬度）、牙弓后段寬度（左右側(cè)第一磨牙中央窩間的寬度）及對應(yīng)的鼻底寬度（取鼻中隔與下鼻道最外側(cè)距離）、及腭后氣道寬度（硬腭平面氣道左右徑），同期制取T1期、T2期上頜石膏模型，測量相應(yīng)位置寬度，與CBCT測量值校對。

1.3.2 PSG 所有患兒均于南陽市口腔醫(yī)院睡眠中心采用美國偉康公司的Alice5多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀采集T1期、T2期監(jiān)測結(jié)果，整夜監(jiān)測（不少于7 h），監(jiān)測的項目主要為呼吸紊亂指數(shù)（RDI）、最低血氧飽和度、最長呼吸暫停時間等。所有操作均由南陽市口腔醫(yī)院睡眠中心睡眠技師操作，監(jiān)測后由人工分析睡眠呼吸事件。診斷標(biāo)準(zhǔn)為2007年發(fā)表的兒童OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.4 VAS評分 采用VAS評價T1期、T2期患兒癥狀：使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無鼾聲及憋氣，10分代表難以忍受的最劇烈的鼾聲及憋氣。臨床評定以“0～2”分為“無或輕微鼾聲及憋氣”，“3～5”分為“輕度鼾聲及憋氣”，“6～8”分為“中度鼾聲及憋氣”，>“8”分為“極重度鼾聲及憋氣”。記錄數(shù)值。

2 結(jié)果

治療后3個月隨訪，對比T1、T2期CBCT/石膏模型、PSG、VAS結(jié)果，見表1～2，顯示腭后氣道寬度平均增加0.3 cm，牙弓前段寬度平均增加0.6 cm，對應(yīng)鼻底寬度增加0.3 cm，牙弓中段寬度平均增加0.7 cm，對應(yīng)鼻底寬度增加0.4 cm，牙弓后段寬度平均增加1.3 cm，對應(yīng)鼻底寬度增加0.5 cm，RDI指數(shù)平均下降20，最低血氧飽和度平均上升7%，最長呼吸暫停時間平均下降26 s，VAS評分平均下降4.4分。14例患兒打鼾憋氣消失，1例仰臥位時仍有輕微打鼾，均無睡眠憋醒現(xiàn)象。研究結(jié)果顯示所有患兒牙弓寬度增加，對應(yīng)鼻底寬度增加，腭后氣道寬度增加，相應(yīng)OSAHS主觀及客觀癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

現(xiàn)階段對于氣道寬度的研究，影像學(xué)手段較多，二維技術(shù)頭顱側(cè)位片、三維技術(shù)MRI、CT、CBCT都可以用來評估擴弓前后的口咽部氣道的變化。相對于其他方法，CBCT具有簡便、費用少、應(yīng)用范圍廣、操作方便和比普通CT放射劑量小等優(yōu)點[2]。為了排除影像原因造成的測量誤差，本研究設(shè)置上頜石膏模型測量，以校對測量結(jié)果，本研究病例中CBCT數(shù)值與模型測量數(shù)值一致。測量牙弓前段寬度（左右側(cè)尖牙牙尖間寬度）、牙弓中段寬度（左右側(cè)第一前磨牙中央窩間的寬度）、牙弓后段寬度（左右側(cè)第一磨牙中央窩間的寬度）及對應(yīng)的鼻底寬度（取鼻中隔與下鼻道最外側(cè)距離）、及腭后氣道寬度（硬腭平面氣道左右徑）。

PSG檢查是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)，行PSG檢查的目的是：（1）鑒別單純鼾癥與OSAHS；（2）確定OSAHS的診斷；（3）評價OSAHS的嚴(yán)重程度；（4）評估手術(shù)效果；（5）鑒別中樞性呼吸暫停及肺泡低通氣；評估睡眠結(jié)構(gòu)及非呼吸相關(guān)性睡眠障礙（如夜間癲癇發(fā)作等）[1]。PSG檢查結(jié)果和氣道影像學(xué)檢查結(jié)果是OSAHS疾病的主要客觀指標(biāo)。

Epworth嗜睡量表（Epworth sleep scale，ESS）是適用于成人OSAHS的主觀評價方法，不太適用于兒童OSAHS患者的評價。筆者引用VAS評分系統(tǒng)應(yīng)用于兒童OSAHS患者手術(shù)效果的主觀評價，和CBCT、PSG等客觀評價一起構(gòu)成患兒系統(tǒng)的主客觀評價體系。VAS應(yīng)用于兒童OSAHS患者治療前后評估，做到了和患兒家屬的有效溝通，降低了醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

兒童OSAHS是指睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞，擾亂兒童正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起的一系列病理生理變化，主要原因是腺樣體肥大和扁桃體肥大[3]。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥為睡眠打鼾、張口呼吸、憋氣、反復(fù)驚醒、遺尿、多汗、多動等，偶可發(fā)生白天嗜睡；長期張口呼吸可以導(dǎo)致明顯的頜面部發(fā)育畸形、形成“腺樣體面容”，嚴(yán)重的病例會發(fā)生認(rèn)知缺陷、記憶力下降、學(xué)習(xí)困難、行為異常，甚至生長發(fā)育遲緩，以及高血壓、肺動脈高壓、右心衰竭等心血管疾病，也是引起兒童分泌性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎的病因。部分OSAHS患兒經(jīng)過耳鼻咽喉科系統(tǒng)治療后，OSAHS癥狀仍存在，分析原因為張口呼吸引起的上頜狹窄所致，因為上頜狹窄可導(dǎo)致嚴(yán)重錯牙合畸形、鼻通氣不足等功能問題。

上頜狹窄患者存在嚴(yán)重的氣道左右徑狹窄，RME能有效擴展骨性左右徑寬度，可用于伴有上頜狹窄的OSAHS患者的治療。RME應(yīng)在耳鼻咽喉科醫(yī)師檢查治療后，排除鼻、鼻咽、腭咽占位性阻的病因以后方可進行[4]。本研究組患兒均經(jīng)過本院耳鼻咽喉科系統(tǒng)治療，解除鼻腔阻塞，切除肥大的腺樣體、扁桃體后轉(zhuǎn)入正畸科治療。

RME能矯正上牙弓寬度不足，為擁擠的牙弓提供間隙。患者的年齡是一個影響因素，因為在青春快速生長期前，也就是面深和面高開始生長之前，面寬的生長就已經(jīng)停止了[5]。Baccetti等[6]通過骨齡分析發(fā)現(xiàn)，RME對生長高峰期前后患者的牙性改變無明顯差異，只要處于生長發(fā)育階段都能獲得需要的擴弓效果。本研究組患兒無正畸治療史，頜面部無外傷、腫瘤、先天畸形病史，除外上頜骨發(fā)育不足情況（需做前牽引治療），所有患兒均處于生長發(fā)育高峰期前，替牙晚期或恒牙早期。

經(jīng)過RME，腭中縫被打開，隨著腭中縫的打開，鼻腔外側(cè)壁向側(cè)方移動，橫向鼻寬度明顯增加，鼻腔容量增加，鼻氣道阻力減少，從而使兒童OSAHS呼吸得到了改善，鼻腔尤其是鼻底前部區(qū)域的容量總體是增加的[7-8]。考慮到RME能有效擴展鼻腔寬度，這在本組數(shù)據(jù)中已被證實，對于有上頜狹窄的OSAHS患兒的治療流程是否要調(diào)整為：先進行扁桃體、腺樣體手術(shù)，然后REM治療，最后根據(jù)情況進行鼻腔擴容治療。盡管本組患兒中未發(fā)現(xiàn)有鼻腔通氣過度情況，考慮到鼻腔通氣過度對患兒的傷害，建議臨床治療中本類患者要更改治療方案，做好與患者家屬的溝通工作。本組做過鼻腔擴容手術(shù)的患者，筆者在密切隨訪中。

張茜等[9]、Ghoneima等[10]、Lagravere等[11]的研究表明，RME能有效擴展患者牙弓，增加牙弓寬度，但存在牙齒整體移動的同時發(fā)生傾斜移動。RME的禁忌證是安氏Ⅱ類1分類錯或者上頜前突，將增加不利作用。另一個重要作用是區(qū)別真性單側(cè)后牙反牙合，以及因為下頜偏移使雙側(cè)后牙反牙合僅僅表現(xiàn)為單側(cè)反牙合的患者，對后一種情況，快速擴弓可以使下頜自行糾正中線偏離，恢復(fù)和糾正下頜的正中關(guān)系和咬合平衡位置[12-13]。對于這一類患者治療前要加強溝通，作好記錄。本組患者中也存在這種情況，本文中未做數(shù)據(jù)研究。

Cistulli等[14]報道了RME對伴有上頜狹窄OSAHS的臨床作用，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過RME作用后，10例患者中有9例患者的OSAHS癥狀顯著改善。Villa等[15]報道，伴有上頜狹窄的OSAHS兒童經(jīng)RME作用后，RDI明顯降低。文獻(xiàn)[16-17]報道，RME可改善伴有上頜狹窄OSAHS患兒的癥狀。這些研究表明，通過RME的作用擴大了咽腔的寬度，舌體重新定位，改善鼻通氣及鼻咽功能，使得OSAHS患者的病情得到明顯改善。本研究中的患兒治療后牙弓寬度增加，對應(yīng)鼻底寬度增加，腭后氣道寬度增加，相應(yīng)OSAHS主觀及客觀癥狀明顯好轉(zhuǎn)，與文獻(xiàn)[17]報道一致。

總之，本研究證實，RME可以明顯改善伴有上頜狹窄的OSAHS患者的癥狀，療效肯定，值得臨床推廣。雖然沒有證據(jù)表明伴有上頜狹窄的OSAHS患者做過鼻腔擴容手術(shù)后行REM，可導(dǎo)致鼻腔通氣過度，但根據(jù)本組研究結(jié)果，還是建議治療流程為：先進行扁桃體、腺樣體手術(shù)，然后REM治療，最后根據(jù)情況進行鼻腔擴容治療。本組做過鼻腔擴容手術(shù)的患者的病情如何變化，需要進一步隨訪和研究。

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（收稿日期：2014-04-14） （本文編輯：歐麗）

總之，本研究證實，RME可以明顯改善伴有上頜狹窄的OSAHS患者的癥狀，療效肯定，值得臨床推廣。雖然沒有證據(jù)表明伴有上頜狹窄的OSAHS患者做過鼻腔擴容手術(shù)后行REM，可導(dǎo)致鼻腔通氣過度，但根據(jù)本組研究結(jié)果，還是建議治療流程為：先進行扁桃體、腺樣體手術(shù)，然后REM治療，最后根據(jù)情況進行鼻腔擴容治療。本組做過鼻腔擴容手術(shù)的患者的病情如何變化，需要進一步隨訪和研究。

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（收稿日期：2014-04-14） （本文編輯：歐麗）

總之，本研究證實，RME可以明顯改善伴有上頜狹窄的OSAHS患者的癥狀，療效肯定，值得臨床推廣。雖然沒有證據(jù)表明伴有上頜狹窄的OSAHS患者做過鼻腔擴容手術(shù)后行REM，可導(dǎo)致鼻腔通氣過度，但根據(jù)本組研究結(jié)果，還是建議治療流程為：先進行扁桃體、腺樣體手術(shù)，然后REM治療，最后根據(jù)情況進行鼻腔擴容治療。本組做過鼻腔擴容手術(shù)的患者的病情如何變化，需要進一步隨訪和研究。

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（收稿日期：2014-04-14） （本文編輯：歐麗）