陳建紅 楊平 杜彥輝

腦卒中是當(dāng)今威脅人類健康的三大疾病之一，具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點(diǎn)。腦卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是影響腦卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)，延長患者住院天數(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。本研究通過回顧性分析2013年1-12月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的702例急性腦卒中患者的臨床資料，探討腦卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素，為臨床早期進(jìn)行有效的預(yù)防和控制SAP提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 702例病例均為2013年1-12月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦卒中患者，根據(jù)是否合并卒中相關(guān)性肺炎將患者分為SAP組和非SAP組，其中SAP組腦梗死99例，腦出血61例；男90例，女70例；年齡（67.3±12.5）歲。非SAP組腦梗死472例，腦出血70例；男354例，女188例；年齡（61.2±10.9）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性腦卒中的診斷符合2005年《中國腦血管病防治指南》[2]，且全部病例均經(jīng)頭顱CT/MRI掃描證實(shí)。卒中相關(guān)性肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：卒中后胸部影像學(xué)發(fā)現(xiàn)新或進(jìn)展性肺部浸潤性病變，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：（1）體溫≥38 ℃；（2）新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；（3）肺實(shí)變體征和/或濕啰音；（4）外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移[3]。同時(shí)排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。

1.3 方法 收集并記錄702例急性腦卒中患者的病歷資料，根據(jù)是否合并卒中相關(guān)性肺炎將患者分為SAP組和非SAP組。登記數(shù)據(jù)包括：年齡、性別、住院日、卒中類型（腦梗死、腦出血）、卒中部位（前循環(huán)、后循環(huán)）、高血壓病、糖尿病、冠心病、腦卒中病史、房顫、吸煙史、意識(shí)障礙（嗜睡、昏睡、昏迷均歸為有意識(shí)障礙）、吞咽障礙、血膽固醇水平、血漿白蛋白水平、鼻飼治療、氣管插管/氣管切開、使用呼吸機(jī)、使用質(zhì)子泵抑制劑、使用脫水劑等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較用 字2檢驗(yàn)。選取單因素分析中存在顯著差異的變量作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 卒中類型、性別、年齡、房顫、高膽固醇血癥、低蛋白血癥、意識(shí)障礙、吞咽障礙、鼻飼治療、使用質(zhì)子泵抑制劑、使用脫水劑、氣管插管/切開、使用呼吸機(jī)、住院天數(shù)等均與SAP有關(guān)（P<0.05），見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 年齡≥65歲、低蛋白血癥、意識(shí)障礙、吞咽障礙、鼻飼治療、使用抑酸劑、脫水治療、住院日≥14 d是SAP的危險(xiǎn)因素，見表2。

3 討論

卒中相關(guān)性肺炎是卒中后嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是卒中患者病情加重和死亡的主要原因之一，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、卒中的嚴(yán)重程度、類型、部位、意識(shí)水平、喂養(yǎng)方式、心房顫動(dòng)、糖尿病、吞咽障礙以及是否機(jī)械通氣等[3]。本文單因素分析發(fā)現(xiàn)卒中類型、性別、年齡、房顫、高膽固醇血癥、低蛋白血癥、意識(shí)障礙、吞咽障礙、鼻飼治療、使用抑酸劑、使用脫水劑、氣 管插管/切開、使用呼吸機(jī)、住院天數(shù)等均與SAP有關(guān)，進(jìn)一步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲、住院日≥14 d、意識(shí)障礙、低蛋白血癥、鼻飼治療、使用質(zhì)子泵抑制劑、脫水治療、吞咽障礙是SAP的危險(xiǎn)因素。這與國內(nèi)外研究結(jié)果相似[4-6]。

65歲以上的老年患者SAP的發(fā)生率增高，年齡每增大1歲，SAP發(fā)生率增高2%[7]。本研究中，年齡≥65歲、低蛋白血癥是SAP的危險(xiǎn)因素。老年患者因各臟器功能不全、免疫力下降、呼吸道機(jī)械屏障功能減弱、支氣管彈性減退、黏膜纖毛活動(dòng)能力減弱、咳嗽反射下降，導(dǎo)致呼吸道抵抗力降低，易發(fā)生肺部感染。血清白蛋白降低提示全身營養(yǎng)狀況差、負(fù)氮平衡和應(yīng)激狀態(tài)。并且吞咽困難導(dǎo)致營養(yǎng)狀況的惡化，損害患者的細(xì)胞免疫和體液免疫，機(jī)體抵抗力低下，增加感染機(jī)會(huì)，導(dǎo)致病情惡化，而有效的營養(yǎng)支持可以顯著減少包括肺炎在內(nèi)的一系列并發(fā)癥[8]。因此對(duì)老年腦卒中患者，特別是合并低蛋白血癥患者，更應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法，給予適當(dāng)高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，必要時(shí)靜脈輸注人血白蛋白，提高機(jī)體抵抗力，預(yù)防SAP發(fā)生。

本文多因素分析結(jié)果顯示意識(shí)障礙、吞咽障礙、鼻飼治療、使用抑酸劑均是SAP的危險(xiǎn)因素。意識(shí)障礙患者咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易咳出，常存在呼吸和吞咽協(xié)調(diào)障礙，進(jìn)食嗆咳，容易引起吸入性肺炎。吞咽障礙是肺炎最常見的危險(xiǎn)因素之一，也是致死的重要危險(xiǎn)因素[3]。腦卒中患者吞咽障礙比較常見，常提示預(yù)后不良，其發(fā)病機(jī)制可能與腦干、雙側(cè)皮質(zhì)延髓束、小腦、基底核及下丘腦損傷相關(guān)。急性卒中后進(jìn)行吞咽功能的早期評(píng)估、篩查和吞咽訓(xùn)練有助于降低肺炎的發(fā)生。卒中患者常因意識(shí)障礙、吞咽困難等原因需要進(jìn)行鼻飼營養(yǎng)支持。鼻飼喂養(yǎng)更易造成誤吸，鼻飼患者并發(fā)肺炎的相對(duì)危險(xiǎn)度是非鼻飼患者的4.981倍[9]。需管飼喂養(yǎng)的腦卒中患者盡早開始間斷、小殘留量胃內(nèi)喂養(yǎng)，加強(qiáng)胃管護(hù)理，可以減少SAP發(fā)生。制酸藥用于預(yù)防和治療卒中患者并發(fā)的應(yīng)激性潰瘍，但研究顯示，質(zhì)子泵抑制劑和 H2受體拮抗劑均會(huì)增高SAP風(fēng)險(xiǎn)[10]。制酸藥能堿化胃液，減弱胃酸的殺菌能力，使胃內(nèi)革蘭陰性桿菌繁殖能力增高，通過胃逆蠕動(dòng)增加口咽部細(xì)菌定植，進(jìn)而誤吸引起SAP[11]。臨床上不推薦常規(guī)預(yù)防使用質(zhì)子泵抑制劑，除非存在嚴(yán)重消化道出血風(fēng)險(xiǎn)可預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑。

本研究結(jié)果顯示使用脫水劑是SAP的危險(xiǎn)因素之一。卒中患者常因腦水腫使用脫水劑治療，但脫水劑可造成呼吸道分泌物黏稠不易咳出，易發(fā)生SAP，脫水劑也可致內(nèi)環(huán)境紊亂而誘發(fā)感染。本研究顯示住院日≥14 d是SAP危險(xiǎn)因素，這與其他文獻(xiàn)報(bào)道吻合。這主要是由于隨著住院時(shí)間延長增加了交叉感染機(jī)會(huì)，而且住院時(shí)間較長患者多病情較重，侵入性操作、臥床時(shí)間較長等因素同時(shí)存在也是容易發(fā)生肺部感染的協(xié)同原因。因此腦卒中患者住院時(shí)間不宜過長，只要生命體征平穩(wěn)，即可床上活動(dòng)，可取半臥位，應(yīng)盡可能將床頭抬高30°~45°，以增加肺容量和順應(yīng)性，便于膈肌的運(yùn)動(dòng)，有利于排痰，急性期過后，病情穩(wěn)定，應(yīng)盡早下床活動(dòng)或肢體康復(fù)訓(xùn)練，有益于減少SAP的發(fā)生。有研究表明氣管插管/氣管切開、機(jī)械通氣為SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但本文多因素Logistic回歸分析未見陽性結(jié)果，這可能與筆者的研究方法及樣本量有關(guān)。

總之，腦卒中相關(guān)性肺炎可嚴(yán)重影響患者預(yù)后，增加病死率，其危險(xiǎn)因素較多，在治療過程中應(yīng)注意控制危險(xiǎn)因素，及早采取相應(yīng)有效的防控措施，預(yù)防SAP的發(fā)生。

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