熊飛龍 李江龍 劉繼波 謝大偉 周鵬

肱骨外科頸位于解剖頸下2~3 cm，胸大肌止點(diǎn)以上，此處由松質(zhì)骨向皮質(zhì)骨過(guò)渡且稍細(xì)，是力學(xué)薄弱區(qū)，此處骨折較為常見(jiàn)，各種年齡均可發(fā)生，受傷時(shí)暴力較大，骨折移位及成角明顯，往往多需手術(shù)治療，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定因其可靠的穩(wěn)定性及術(shù)后即刻可行功能鍛煉，在臨床取得了很好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月-2012年12月在本科行經(jīng)皮鎖定加壓鋼板治療的肱骨外科頸骨折患者25例，男20例，女5例；年齡45~72歲、平均58.52歲；其中左側(cè)外科頸骨折10例，右側(cè)13例，雙側(cè)肱骨外科頸骨折2例；車(chē)禍傷14例，高處墜落傷8例，自行跌倒致傷3例；低能量損傷20例，其余5例為高能量損傷；合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3例、2型糖尿病2例、高血壓病6例、6例伴有骨質(zhì)疏松、肩關(guān)節(jié)半脫位3例，受傷至手術(shù)時(shí)間3~12 d，平均6.5 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前胸片、心電圖、凝血功能、感染性疾病篩查、血常規(guī)+血型、肝腎功、電解質(zhì)檢查，對(duì)于年齡大于65歲的患者行肺功能、心臟彩超檢查，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行肱骨近端正位及穿胸位X線攝片，對(duì)于骨折粉碎嚴(yán)重的行肱骨近端CT及三維重建檢查，了解骨折關(guān)節(jié)移位程度及骨折是否累及關(guān)節(jié)面，對(duì)于合并有內(nèi)科疾患的病例進(jìn)行積極糾正，使患者身體狀況達(dá)到手術(shù)要求，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行心理安慰，讓患者消除對(duì)手術(shù)的恐懼心理，使機(jī)體處于良好的狀態(tài)去接受手術(shù)，術(shù)前30 min使用抗生素。

1.3 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，患者仰臥于可透視手術(shù)床上，雙側(cè)肩部墊高10 cm，在透視下閉合復(fù)位骨折斷端，糾正重疊及成角移位，如閉合復(fù)位困難，予以克氏針撬撥復(fù)位，C-臂透視見(jiàn)骨折對(duì)位、對(duì)線好后，于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)處予以?xún)擅犊耸厢樑R時(shí)固定骨折斷端，克氏針的位置不要影響鋼板的植入，制備骨膜外軟組織隧道，根據(jù)骨折線的長(zhǎng)度選擇相應(yīng)的鋼板，采用肩峰下前外側(cè)縱行切口，經(jīng)三角肌外側(cè)入路，皮膚切口長(zhǎng)約5 cm，縱行鈍性分離三角肌纖維，當(dāng)分離三角肌遠(yuǎn)端時(shí)應(yīng)特別小心，務(wù)必使用暴力分離，以避免損失腋神經(jīng)，因?yàn)橐干窠?jīng)多位于肩峰下（6.3±0.5）cm處[1]，將相應(yīng)長(zhǎng)度的鋼板沿骨膜軟組織隧道插入，鋼板至少要低于肱骨大結(jié)節(jié)0.5 cm，肱二頭長(zhǎng)頭肌肌腱結(jié)節(jié)間溝外、后側(cè)（0.5~1）cm處[2]，先固定鋼板最遠(yuǎn)端螺釘，以保證鋼板置于肱骨干外側(cè)正中位置，依次置入螺釘，骨折近端4~6枚，遠(yuǎn)端3~4枚，被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)見(jiàn)骨折固定可靠后，大量生理鹽水沖洗傷口后逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理及功能鍛煉 術(shù)后前臂吊帶屈肘90°固定3~4周，術(shù)后第2天允許患側(cè)肩關(guān)節(jié)作被動(dòng)鐘擺運(yùn)動(dòng)，但不作旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，1周后根據(jù)術(shù)中骨折固定的穩(wěn)定程度及骨質(zhì)條件允許作限制性主動(dòng)活動(dòng)，3~4周后作肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，3個(gè)月開(kāi)始作肩關(guān)節(jié)抗阻力練習(xí)，加強(qiáng)上肢各肌群的各個(gè)方向的主、被動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度。

1.5 療效評(píng)估 術(shù)后第2天復(fù)查X線片，術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月時(shí)復(fù)查X線片，觀察肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)范圍，采用肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定系統(tǒng)（Neer）評(píng)估肩關(guān)節(jié)的功能[3]，包括肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)、解剖、功能、疼痛，滿分為100分。90~100分為優(yōu)；80~89分為滿意；70~79分為不滿意；70分以下為失敗。

2 結(jié)果

本組病例23例均獲12個(gè)月以上隨訪，另2例因患者原因未獲得隨訪（其中1例于術(shù)后3個(gè)月時(shí)死于心肌梗死、1例于術(shù)后10個(gè)月時(shí)死于車(chē)禍），最長(zhǎng)26個(gè)月，最短12個(gè)月，在12個(gè)月隨訪時(shí)，從X線片可見(jiàn)骨折線消失，無(wú)內(nèi)固定松脫及斷裂，未見(jiàn)肱骨頭壞死，有1例頸干角較術(shù)后第2天攝片時(shí)頸干角減少約8度，但患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)障礙，患者肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定系統(tǒng)，均在80分以上。

3 討論

3.1 治療方法的選擇 臨床上肱骨外科頸骨折非常多見(jiàn)，由于其特殊的解剖力學(xué)特點(diǎn)，較小的力量即可導(dǎo)致骨折，尤其多見(jiàn)于中老年人，其外展型骨折較內(nèi)收型骨折多見(jiàn)[4-6]，骨折多為不穩(wěn)定性骨折，由于骨折后局部血腫形成，血腫機(jī)化導(dǎo)致關(guān)節(jié)周?chē)M織粘連，后期關(guān)節(jié)功能障礙，故骨折后往往多需手術(shù)治療，至于其固定方式的選擇眾說(shuō)紛紜，Kristiansen[7]報(bào)道采用T形支撐鋼板治療20例肱骨近端骨折，只要9例獲得滿意的效果，且固定有很高的失敗率，曾一度認(rèn)為角度鋼板有很好的抗扭曲及變形能力而被作為固定肱骨近端骨折，然而因其容易穿透關(guān)節(jié)、復(fù)位丟失等高并發(fā)癥而棄之不用，Neer對(duì)肱骨近端骨折進(jìn)行了分型，以使其對(duì)治療起指導(dǎo)作用，以肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨頭、肱骨干為解剖標(biāo)志，根據(jù)骨折累及情況分為四型[8]，對(duì)于單純累計(jì)大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)或肱骨干的一部分、二部分骨折通過(guò)保守治療可以取得較好的臨床療效，但是對(duì)于部分粉碎性難以閉合復(fù)位的二部分骨折、三部分骨折、四部分骨折患者，非手術(shù)治療效果不佳[9]。臨床上對(duì)其治療方法有很多：（1）閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定；（2）切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定；（3）人工肱骨頭置換等。閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定采用克氏針空心加壓螺紋釘雖然操作簡(jiǎn)單，符合微創(chuàng)治療原則，但其固定可靠性差，術(shù)后容易發(fā)生骨折移位、內(nèi)固定松動(dòng)、滑脫、骨折不愈合等缺點(diǎn)。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定T形或L形三葉草鋼板內(nèi)固定則需廣泛的切開(kāi)軟組織，對(duì)肱骨頭血運(yùn)干擾大，有肱骨頭壞死可能[10]；而人工肱骨頭置換則存在很多爭(zhēng)議，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是對(duì)四部分骨折最佳的手術(shù)治療方法[11]。筆者認(rèn)為對(duì)于部分粉碎性難以閉合復(fù)位的肱骨外科頸骨折，切開(kāi)復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療可取得滿意效果。

3.2 鎖定加壓鋼板 鎖定加壓鋼板作為一種新型接骨板，治療肱骨近端骨折有其獨(dú)有的優(yōu)點(diǎn)：（1）解剖設(shè)計(jì)，術(shù)中不需塑形鋼板；通過(guò)帶鎖螺釘與鋼板的穩(wěn)定來(lái)對(duì)骨折塊整體進(jìn)行固定，解剖型設(shè)計(jì)，無(wú)需預(yù)彎或塑形，具有成角穩(wěn)定性，有利于手術(shù)中骨折的復(fù)位。（2）體積小，其鋼板遠(yuǎn)端楔形的設(shè)計(jì)，減少手術(shù)過(guò)程中對(duì)軟組織的剝離及血運(yùn)的干擾；鋼板與骨膜之間的壓力降低最小，對(duì)骨膜的血運(yùn)干擾極小，保護(hù)了骨折及骨膜血運(yùn)，符合生物學(xué)固定原理，為骨折的愈合創(chuàng)造了有利的條件。（3）縫合孔設(shè)計(jì)，有利于關(guān)節(jié)囊和肩袖損傷的重建，使三、四部分骨折的復(fù)位與固定更為容易。（4）螺釘與鋼板間的鎖定，可防止螺釘退出和內(nèi)固定松動(dòng)，使用鎖定螺釘獲得穩(wěn)定的成角固定，在骨質(zhì)疏松和粉碎骨折中具有較傳統(tǒng)固定技術(shù)更好的抗拔出和抗拉力，并能有效維持骨塊間的相對(duì)位置，有利于手術(shù)后早期功能鍛煉。（5）鎖鋼板和骨面不產(chǎn)生壓力，降低了骨膜損傷，保留了骨折區(qū)的血供，使固定符合生物力學(xué)原則。（6）該內(nèi)固定結(jié)合了加壓接骨板及帶鎖髓內(nèi)釘兩種技術(shù)優(yōu)點(diǎn)，可產(chǎn)生軸向加壓，也可作為作為內(nèi)固定支架而運(yùn)用[12-13]。

3.3 手術(shù)技巧及操作注意事項(xiàng) 手術(shù)操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵：手術(shù)中應(yīng)注意：（1）手術(shù)采用雙側(cè)肩部墊高10 cm，仰臥于可透視骨科手術(shù)床上，采用肩峰下前外側(cè)縱行切口，經(jīng)三角肌外側(cè)入路，皮膚切口長(zhǎng)不要超過(guò)5 cm，分離三角肌肌纖維時(shí)動(dòng)作輕柔，不要超過(guò)切口長(zhǎng)度，以免損傷腋神經(jīng)，鋼板需置于肱骨大結(jié)節(jié)下0.5 cm，防止術(shù)后肩峰下撞擊，影響關(guān)節(jié)功能，當(dāng)鋼板長(zhǎng)度超過(guò)三角肌止點(diǎn)時(shí)，要另取切口暴露橈神經(jīng)，防止鋼板擠壓橈神經(jīng)，導(dǎo)致橈神經(jīng)損傷。（2）術(shù)中需清晰的C-臂，骨折不必追求解剖復(fù)位，以免復(fù)位過(guò)程中加重軟組織損傷及臂叢神經(jīng)損傷。（3）對(duì)位肱骨頭旋轉(zhuǎn)，復(fù)位困難時(shí)，可采用克氏針撬撥方法進(jìn)行復(fù)位。（4）肱骨頭內(nèi)螺釘至少需達(dá)到3~4枚，在保證不穿出肱骨頭的情況下，盡可能置入肱骨頭軟骨下0.5~1 cm，以保證固定的可靠性[14]。（5）對(duì)于有內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損的最后置兩枚支撐螺釘，防止頸干角丟失，本組病例中出現(xiàn)頸干丟失的1例患者因術(shù)中置釘失敗而未行支撐螺釘支撐。（6）對(duì)于有肩袖損傷者，應(yīng)一期重建肩袖，把肩袖重建與骨折固定放在同等重要位置，這樣才能獲得術(shù)后良好的肩關(guān)節(jié)功能[15]。

3.4 早期功能鍛煉 術(shù)后拔除傷口引流管后即開(kāi)始行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，并在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，首先作恢復(fù)肱二頭、肱三頭、三角肌肌力，逐漸過(guò)渡到上述肌肉的負(fù)重鍛煉；上肢不負(fù)重下作回旋、鐘擺功能訓(xùn)練；最后患肢在不負(fù)重下作肩關(guān)節(jié)上舉、內(nèi)收、外展功能鍛煉[16]。早期的功能鍛煉能促進(jìn)血腫及滲出物的吸收，防止關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生，從而早期恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

總之，采用經(jīng)皮肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折安全、有效，具有操作簡(jiǎn)單、骨折愈合率高、創(chuàng)傷小、療效滿意等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。但該組病例數(shù)較少，鋼板價(jià)格昂貴，術(shù)中復(fù)位射線對(duì)醫(yī)務(wù)人員的危害，應(yīng)注意手術(shù)適應(yīng)證的選擇。

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