陳一和 林佳選 林加鋒

●消融園地

右心室流出道室性心律失常下壁導(dǎo)聯(lián)均呈R型嗎？

陳一和 林佳選 林加鋒

以往的研究發(fā)現(xiàn)，心室流出道起源的特發(fā)性室性期前收縮/室性心動(dòng)過速（PVCs/VT），因起源點(diǎn)在心室的前上部，故在下壁導(dǎo)聯(lián)呈R型。然而，近年來由于PVCs/VT射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）的廣泛開展，我們發(fā)現(xiàn)少數(shù)起源于右心室流出道（RVOT）的PVCs，在Ⅱ、Ⅲ、aVF中，亦可一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)呈非R型，現(xiàn)將典型病例報(bào)道如下。

例1患者女性，22歲。因反復(fù)心悸、胸悶8年入院。動(dòng)態(tài)心電圖示頻發(fā)PVCs 28 227次/min，胸部X線、超聲心動(dòng)描記術(shù)檢查未見明顯異常。入院時(shí)心電圖見頻發(fā)PVCs呈二聯(lián)律，其QRS波群呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）型，在Ⅰ呈r型，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～V6呈R型伴下壁導(dǎo)聯(lián)頂峰切跡，RⅡ＞RaVF＞RⅢ，aVR、aVL呈QS型，QSaVR＞QSaVL，V1～V3呈rS型，胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V3～V4，胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)=PVCs移行-竇性心律移行=3.5-3=0.5（圖1），考慮RVOT后間隔或游離壁PVCs。

圖1 例1的心電圖。

經(jīng)適當(dāng)術(shù)前準(zhǔn)備后行消融治療，先在RVOT后間隔找到PVCs時(shí)領(lǐng)先體表心電圖QRS波群28ms的心室電位，此處起搏與自發(fā)PVCs的QRS波群完全相同（圖2），以溫控55℃，能量50W試放電，約20s后PVCs消失（圖3），鞏固放電180s。但停止放電后出現(xiàn)第2種形態(tài)略異的頻發(fā)PVCs，其在下壁導(dǎo)聯(lián)R波降支切跡下移，V4～V5R波變低（圖4A），考慮其出口往游離壁或向下移動(dòng)，結(jié)果在RVOT間隔與游離壁之間的中上部反復(fù)標(biāo)測(cè)，均未能找到理想靶點(diǎn)，隨后在RVOT后間隔與游離壁之間的下部找到領(lǐng)先體表心電圖QRS波群26ms的心室電位，值得注意的是此處起搏時(shí)出現(xiàn)2種截然不同的QRS形態(tài)（經(jīng)反復(fù)多次起搏驗(yàn)證），其中一種與第2種自發(fā)PVCs的QRS形態(tài)完全相同，但另一種QRS形態(tài)與第2種自發(fā)PVCs明顯不同，其在Ⅰ呈r型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈RS型，aVR、aVL呈qr和qR型，V1～V4呈rS型，V5～V6呈R型伴頂峰切跡，因此處距右側(cè)His束較近（消融導(dǎo)管向下向間隔微移可見His電位），此處（無His電位，圖4B）試放電約14sPVCs消失（圖5），鞏固放電180s；但停止放電后又出現(xiàn)第3種形態(tài)完全不同的頻發(fā)PVCs，其QRS形態(tài)與第2個(gè)有效消融靶點(diǎn)起搏時(shí)另一種下壁導(dǎo)聯(lián)呈RS型的PVCs相同（圖6A），考慮可能系因消融損傷后的反應(yīng)，觀察30min后因仍有頻發(fā)PVCs呈二聯(lián)律，故再次進(jìn)行標(biāo)測(cè)與消融，結(jié)果在第2個(gè)有效靶點(diǎn)偏游離壁側(cè)可標(biāo)測(cè)到局部區(qū)域心內(nèi)電圖呈雙電位，此處起搏的QRS形態(tài)與自發(fā)PVCs完全相同（圖6B），再次試放電約20sPVCs消失（圖7），鞏固放電180sPVCs消失，術(shù)后體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖未見PVCs。隨訪1年無復(fù)發(fā)。

圖2 第1種RVOT后間隔上部PVCs激動(dòng)順序、起搏標(biāo)測(cè)及X線影像特征。

圖3 第1種RVOT后間隔上部PVCs有效靶點(diǎn)放電中的反應(yīng)（放電約20sPVCs消失）。

例2患者女性，56歲。因反復(fù)心悸、胸悶6年入院。動(dòng)態(tài)心電圖示頻發(fā)PVCs 36 812次/min，胸部X線、超聲心動(dòng)描記術(shù)檢查未見明顯異常。入院時(shí)心電圖（圖8）見頻發(fā)PVCs呈二聯(lián)律，其QRS形態(tài)呈CLBBB型，在Ⅰ呈r型，aVL呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Rs或RS型，V1～V5呈rS或Rs型，V6呈R型，胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V4～V5，考慮三尖瓣環(huán)PVCs。

經(jīng)適當(dāng)準(zhǔn)備后行消融治療，經(jīng)右股靜脈置消融導(dǎo)管至三尖瓣環(huán)進(jìn)行標(biāo)測(cè)，結(jié)果在三尖瓣環(huán)10點(diǎn)鐘標(biāo)測(cè)到領(lǐng)先體表心電圖QRS波群20ms的心室電位（圖9A），此處起搏的QRS波群與自發(fā)PVCs10導(dǎo)聯(lián)相同（圖9B），反復(fù)試消融無效。隨后在RVOT進(jìn)行標(biāo)測(cè)，結(jié)果在前偏游離壁中下部標(biāo)測(cè)到領(lǐng)先體表心電圖QRS波群31ms的心室電位（圖9D～E），此處起搏的QRS波群與自發(fā)PVCs完全相同（圖9C），試消融約6sPVCs消失，鞏固放電180sPVCs消失。但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)另一種形態(tài)的PVCs，其在Ⅱ、Ⅲ、aVF的s波消失呈R型伴降支切跡，V5～V6的R波明顯變高（圖10A），考慮其起源點(diǎn)向上移動(dòng)，結(jié)果在RVOT中游離壁上部標(biāo)測(cè)到領(lǐng)先體表心電圖QRS波群33ms的心室電位（圖10A、C～D），其起搏的QRS波群與自發(fā)PVCs完全相同（圖10B），此處試放電1.5s PVCs消失（圖11），鞏固消融180s并在四周補(bǔ)點(diǎn)消融。隨訪8個(gè)月無復(fù)發(fā)。

圖4 第2種RVOT后間隔下部與游離壁之間PVCs激動(dòng)順序、起搏標(biāo)測(cè)及X線影像特征。

圖5 第2種RVOT下部后間隔與游離壁之間PVCs有效靶點(diǎn)放電中的反應(yīng)（放電約14sPVCs消失）。

例3患者女性，45歲。因反復(fù)心悸、胸悶2年入院。動(dòng)態(tài)心電圖示頻發(fā)PVCs 38 914次/min，胸部X線、超聲心動(dòng)描記術(shù)檢查未見明顯異常。入院時(shí)心電圖見頻發(fā)PVCs，其QRS形態(tài)呈CLBBB型，在Ⅰ、aVL呈R型，Ⅱ、aVF及V5～V6呈R型，Ⅲ呈rs型，V1～V4呈rS型，胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V4～V5，考慮三尖瓣環(huán)前側(cè)壁PVCs（圖12）。

經(jīng)適當(dāng)準(zhǔn)備后行消融治療，經(jīng)右股靜脈置消融導(dǎo)管至三尖瓣環(huán)進(jìn)行標(biāo)測(cè)，結(jié)果無理想靶點(diǎn)。隨后在RVOT進(jìn)行標(biāo)測(cè)，結(jié)果在后偏游離壁上部標(biāo)測(cè)到領(lǐng)先體表心電圖QRS波群32ms的心室電位（圖13A、C～D），單極標(biāo)測(cè)呈QS型，其起搏的QRS波群與自發(fā)PVCs完全相同（圖13B），此處試消融約1sPVCs消失（圖14），鞏固放電180s并在其四周行補(bǔ)點(diǎn)消融，PVCs消失。隨訪半年無復(fù)發(fā)。

圖6 第3種RVOT后游離壁PVCs的QRS形態(tài)及有效靶點(diǎn)起搏標(biāo)測(cè)和X線影像特征。

圖7 第3種RVOT下部偏游離壁PVCs有效靶點(diǎn)放電中的反應(yīng)（放電約20sPVCs消失）。

討論心室流出道PVCs/VT是PVCs/VT最常見的類型，也有少部分起源于心室間隔部、三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)、主動(dòng)脈瓣和二尖瓣聯(lián)合區(qū)、肺動(dòng)脈干甚至心外膜[1-9]。盡管起源點(diǎn)及臨床表現(xiàn)形式不同，但其機(jī)制是一致的，均為環(huán)腺苷酸介導(dǎo)的觸發(fā)活動(dòng)，依賴于細(xì)胞內(nèi)的鈣負(fù)荷和延遲后除極，可為增加心率的方式如運(yùn)動(dòng)、情緒緊張、程序刺激及正性變時(shí)性藥物所誘發(fā)[10-11]。

右心室流出道PVCs/VT的體表心電圖呈左束支傳導(dǎo)阻滯型，下壁導(dǎo)聯(lián)主波向上呈R型無S（s）波，而右心室非流出道PVCs/VT則相反，在下壁導(dǎo)聯(lián)常有S（s）波呈Rs、rs或rS型[5,8]。

圖8 例2入院時(shí)的心電圖。

圖9 例2第1種PVCs的標(biāo)測(cè)與消融結(jié)果。

本文3例RVOT PVCs中，例2、例3入院時(shí)體表心電圖在下壁導(dǎo)聯(lián)中至少有1個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)有S波，而例1入院時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)呈R型無s波，但在消融過程中圖形發(fā)生改變，最后一種PVCs在下壁導(dǎo)聯(lián)可見s波。其產(chǎn)生下壁導(dǎo)聯(lián)s波的機(jī)制未明，推測(cè)與呼吸運(yùn)動(dòng)、胸廓形態(tài)以及其他因素的影響有關(guān)[12]。本組除例1在第2種PVCs進(jìn)行起搏標(biāo)測(cè)時(shí)出現(xiàn)兩種形態(tài)QRS波群，其中一種在下壁導(dǎo)聯(lián)有s波，故直接在RVOT進(jìn)行標(biāo)測(cè)并消融成功外；其他2例因在下壁導(dǎo)聯(lián)可見s波，初步判斷PVCs為右心室非流出道起源（起源于三尖瓣環(huán)游離壁可能），故均在三尖瓣環(huán)游離壁進(jìn)行反復(fù)標(biāo)測(cè)與試消融無效，最后在RVOT標(biāo)測(cè)并消融成功。

本文3例提示，對(duì)下壁導(dǎo)聯(lián)有S（s）波右心室PVCs（呈Rs或RS型），當(dāng)在右心室非流出道標(biāo)測(cè)無理想靶點(diǎn)時(shí)，應(yīng)考慮在RVOT進(jìn)行標(biāo)測(cè)與消融，對(duì)進(jìn)一步提高右心室PVCs/VT消融的成功率有一定幫助。

圖10 例2第2種PVCs的標(biāo)測(cè)與消融結(jié)果。

圖11 第2種PVCs放電中的反應(yīng)（放電1.5sPVCs消失）。

[1]Tada H,Ito S,Naito S,et al.Idiopathic ventricular arrhythmia arising from the mitral annulus:A distinct subgroup of idiopathic ventricular arrhythmias[J].Journal of the American College of Cardiology,2005,45：877-886.

[2]Leite L R,Barreto J R,Melo R,et al.Ablation of idiopathic ventricular tachycardia with left bundle-branch block morphology located in the pulmonary trunk[J].Arquivos brasileiros de cardiologia, 2005,84：185-187.

[3]Villacastin J,Perez C N,Moreno J,et al.Percutaneous epicardial radiofrequency ablation of idiopathic ventricular tachycardia[J].Revista espanola de cardiologia,2005,58：100-104.

圖12 例3入院時(shí)的心電圖。

圖13 例3有效靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)與消融結(jié)果。

[4]Yue-Chun Li,Jia-Feng Lin,Jia Li,et al.Catheter ablation of idiopathic ventricular arrhythmias originating from left ventricular epicardium adjacent to the transitional area from the great cardiac vein to the anterior interventricular vein[J].Int J Cardiol,2013,167：2673-2681.

[5]Wu Lian-Pin,Li Yue-Chun,Zhao Jing-Lin,et al.Catheter Ablation of Idiopathic Premature Ventricular Contractions and Ventricular Tachycardias Originating from Right Ventricular Septum[J].PLOS ONE,2013,8：e67038（1-16）.

[6]Li Jia,Li Yue-Chun,Ji Kang-Ting,et al.Premature ventricular contractions originating from the left ventricular septum:Results of Radiofrequency Catheter Ablation in twenty patients[J].BMC Cardiovascular Disorders,2011,11：e27（1-8）.

[7]Li Yue-Chun,Zheng Cheng,Hong Jun,et al.Catheter ablation of idiopathic premature ventricular contractions and ventricular tachycardias originating from the vicinity of endocardial and epicardial mitral annulus[J].PLOS ONE,2013,8：e80777（1-13）.

[8]Li Yue-Chun,Zhang Wen-Wu,Zhou Na-Dan,et al.Idiopathic premature ventricular contractions and ventricular tachycardias originating from the vicinity of tricuspid annulus:Results of radiofrequency catheter ablation in thirty-five patients[J].BMC Cardiovascular Disorders,2012,12：e32（1-11）.

[9]Bei Ge,Kang-Ting Ji,Hai-Ge Ye,et al.Electrocardiogram features of premature ventricular contractions/ventricular tachycardia originating from the left ventricular outflow tract and the treatment outcome of radiofrequency catheter ablation[J].BMC Cardiovasc Disord,2012，12：e112（1-11）.

[10]Iwai S,Cantillon D J,Kim R J,et al.Right and left ventricular outflow tract tachycardias:Evidence for a common electrophysiologic mechanism[J].Journal of Cardiovascular Electrophysiology,2006, 17：1052-1058.

[11]Bunch T J,Day J D.Right meets left:A common mechanism underlying right and left ventricular outflow tract tachycardias[J]. Journal of Cardiovascular Electrophysiology,2006,17：1059-1061.

[12]Arya A,Huo Y,Frogner F,et al.Effect of limb lead electrodes location on ecg and localization of idiopathic outflow tract tachycardia:A prospective study[J].Journal of Cardiovascular Electrophysiology,2011,22：886-891.

2014-05-04）

（本文編輯：馬雯娜）

圖14 例3放電中的反應(yīng)（放電1sPVCs消失）。

溫州市重大科研項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：Y2008086）

325027溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科

林加鋒，E-mail:linjiafeng@medmail.com.cn