張慶 劉暢 王簫寒 蘇安娜 劉娜 張嶔垚

(沈陽市胸科醫(yī)院內(nèi)窺鏡科 遼寧沈陽 110044)

支氣管鏡下灌注治療肺結(jié)核合并感染的臨床觀察

張慶 劉暢 王簫寒 蘇安娜 劉娜 張嶔垚

(沈陽市胸科醫(yī)院內(nèi)窺鏡科 遼寧沈陽 110044)

目的:觀察支氣管鏡下對肺結(jié)核合并感染局部病灶灌注效果與安全性。方法:2013年2月－2014年1月住院患者37例，隨機分灌注治療組(21例)和對照組(16例)，灌注治療組，術(shù)中鏡下灌注(異煙肼0.4mg+10ml生理鹽水、阿米卡星0.4mg+5ml生理鹽水。對照組，口服抗結(jié)核藥+抗菌素，觀察支氣管鏡下痰液顏色和痰量的改變、黏膜充血、水腫吸收程度，CT病灶縮小范圍為判定標準，第一周倆次鏡下灌注，后三周，每周一次，治療4周時間為觀察期。結(jié)果:治療組鏡下觀察痰液明顯減小，顏色由黃色轉(zhuǎn)白，黏膜充血、水腫吸收，黏膜出現(xiàn)光滑、紅潤，CT片病灶縮小或吸收。結(jié)論支氣管鏡下局部病灶灌注治療結(jié)核合并感染，是臨床一項有效輔助手段，且副作用少。

支氣管鏡;灌注;肺結(jié)核合并感染

結(jié)核病合并感染給臨床治療上帶來很大困難，經(jīng)抗結(jié)核治療一段時間后患者出現(xiàn)感染癥狀，病情出現(xiàn)加重，發(fā)燒，結(jié)核菌容易播散，注射抗生素，又損害患者免疫力［1］，為了探索一種較好的方法，將本院2013年2月－2014年1月經(jīng)纖維支氣管鏡鏡下灌注異煙肼注射液、阿米卡星注射液治療肺結(jié)核合并感染病人，進行臨床分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下;

資料與方法

1.1 一般資料:37例患者均為2013年－2014年在我院住院患者，經(jīng)內(nèi)科臨床抗結(jié)核治療一段時間，出現(xiàn)咳嗽加重，咳大量痰液，CT片病灶擴大，有患者發(fā)燒。隨機分為2組，灌注治療組和對照組，術(shù)前詢問是否有麻醉藥過敏史，查血常規(guī)(血小板)、出凝血時間、心電圖、血壓均在正常范圍。灌注治療組21例(男15例，女6例)年齡52±21歲，對照組16例(男10例，女6例)，年齡35±16歲，兩組間在年齡、體重、病程發(fā)展等方面均衡，統(tǒng)計學檢驗無顯著差異P＜0.05。

1.2 治療方法:術(shù)前準備支氣管鏡，球囊、導絲、導管、鹽水、異煙肼注射液、阿米卡星注射液。嚴格遵守預約制度，各項檢查齊全、結(jié)果正常。術(shù)前30min給予阿托品0.5mg+安定5mg肌肉注射，建立靜脈通路，術(shù)中監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度，術(shù)前認真審閱CT片，明確病灶部位，在DSA下操作，鏡入聲門觀察左、右支氣管并表面噴灑麻醉藥，針對CT所示病灶部位重點觀察，支氣管開口情況，痰液量多少，黏膜充血、水腫程度，是否開口腫脹狹窄、確定部位，將導絲與導管固定通過鏡鉗孔進入支氣管，探出導絲，在DSA透視下觀察導絲走向，如確定導絲進入病灶區(qū)，帶入導管，退出導絲，灌注異煙肼注射液0.4g+10ml鹽水、阿米卡星注射液0.4g+5ml鹽水，支氣管開口腫脹狹窄先進行球囊擴張，開口擴大后，進入導管［2］。

1.3 統(tǒng)計學處理:灌注治療組與對照組之間有效率的比較采用卡方檢，以P＜0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 鏡下治療4周后觀察，灌注組有2例在第4周出現(xiàn)痰中帶血，黏膜仍有充血、水腫，可見痰液，無發(fā)燒，對照組共6例氣管鏡下黏膜充血、水腫，可見大量痰液，其中3例CT片未見吸收，3例CT片病灶增加，有散在播散灶，患者仍發(fā)燒，兩組之間差異顯著(P＜0.05)(表1)。結(jié)果提示:灌注組病灶吸收及臨床癥狀好轉(zhuǎn)效果明顯優(yōu)于對照組。

表2 兩組患者治療情況比較

2.3 不良反映:灌洗組3例，出現(xiàn)心悸、面色蒼白、血壓增高，對照組未發(fā)現(xiàn)明顯不良癥狀。

3 討論

肺結(jié)核在治療過程中合并感染，給臨床治療帶來很大困難，肺結(jié)核本身是肺部慢性感染性疾病，治療不當，容易反復，導致支氣管肺結(jié)構(gòu)破壞和免疫機制損害，容易繼發(fā)或合并其他病原體的肺部感染，由于合并感染其病原體很難確定，所以在支氣管鏡下治療時，先通過支氣管做(PSB)無菌保護性刷檢，明確病原體［3］，選擇藥物通過靜脈和鏡下直接灌注，若不能在短時間明確病原體，應考慮院內(nèi)感染，或結(jié)核病自身病灶浸潤，對鏡下治療藥物選擇靠近結(jié)核病治療。并不斷摸索鏡下給藥范圍。

理想的局部用藥是沒有刺激性和致敏性，沒有局部毒性，藥物應在局部發(fā)揮作用而肺吸收少，以降低全身副作用。藥物稀釋劑一般選擇生理鹽水，10～15ml，量過多時可能損害肺泡表面活性物質(zhì)，影響肺泡的氣體交換，過少時則不能達到肺泡，影響療效［4］。

氨基糖苷類，尤以第一代藥物慶大霉素等，呼吸道局部應用報道最早、應用最多，研究最廣抗生素。為避免全身用藥的毒副作用和提高呼吸道局部的藥物濃度，該藥物已常作為氣道的局部給藥。其他氨基糖苷類藥如阿米卡星、西梭米星。

阿米卡星AMK，具有較強的抗結(jié)核分支桿菌作用，對非結(jié)核分枝桿菌也有良好的抗菌作用。對大腸桿菌、克雷白桿菌、沙雷菌、不動桿菌等均有抗菌作用［5］。

異煙肼INH，對結(jié)核分枝桿菌具有強大的殺菌作用，是全校殺菌藥。對非結(jié)核分枝桿的堪薩斯分枝桿菌也有作用，注意肝功能變化。

倆藥應用具有協(xié)同作用，又有延緩結(jié)核菌耐藥［2］。

本文通過阿米卡星、異煙肼注射液支氣管局部灌注輔助全身用藥治療肺結(jié)核合并感染，明顯優(yōu)于全身靜脈注射用藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)遠期效果良好，不良反應較少，并且對年齡較大的患者具有優(yōu)勢。

支氣管鏡下灌注治療在不斷探索，通過鏡下psb病原體診斷迅速、準確，提供選擇藥物范圍，局部治療見效快，毒副作用少，肝腎損害小，鏡下直接吸出痰液，清理痰栓，狹窄支氣管開口球囊擴張，使支氣管通暢，藥物可順利到達病灶處，感染病灶吸收快，又有著遠期治療良好效果，值得臨床推廣應用。

［1］謝惠安，陽國太，林善梓。等［M］現(xiàn)代結(jié)核病學:人民衛(wèi)生出版社，591～598.

［2］王首紅、陳正賢、高興林，等。氣管內(nèi)球囊置入術(shù)治療呼吸道大咯血。中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(4);252.

［3］黃儀，纖維支氣管鏡在肺部感染疾病中應用.支氣管竟診療技術(shù)應用22～23.

［4］劉忠令，李強.呼吸疾病介入診療學.

［5］馬嶼，朱莉貞，潘毓萱，等［M］結(jié)核病:人民衛(wèi)生出版社。480～483.

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【文章編號】1009－6019(2014)07－0001－02