李文海

【摘 要】目的：研究腎癌的CT臨床表現(xiàn)，深入認(rèn)識(shí)其產(chǎn)生原因。方法：選取本院自2012年1月至2014年1月收治26例腎癌患者進(jìn)行CT診斷檢查，研究其臨床表現(xiàn)以及CT臨床表現(xiàn)。結(jié)果：26例患者中透明細(xì)胞癌19例、乳頭狀細(xì)胞癌7例。其中小腎癌12例。CT平掃顯示低密度15例、等密度5例、高密度1例、密度不均（囊變、壞死）5例其中鈣化3例（呈沙粒狀或環(huán)狀鈣化）。突出于腎輪廓外的14例，其中小腎癌7例。增強(qiáng)掃描：皮質(zhì)期不均勻明顯強(qiáng)化9例、不均勻皮質(zhì)樣強(qiáng)化5例、環(huán)狀規(guī)則皮樣強(qiáng)化2例、均勻強(qiáng)化3例、中等強(qiáng)化2例、輕度強(qiáng)化3例，實(shí)質(zhì)期均表現(xiàn)為迅速消退。其中2例因強(qiáng)化不明顯，CT未能明確診斷，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為腎癌。出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的2例，包括：肺、肝、骨等轉(zhuǎn)移（其中一例體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，經(jīng)全身檢查，從腎CT檢查中確診）。結(jié)論：采用CT檢查對(duì)腎癌患者進(jìn)行臨床診斷，具有非常高的診斷價(jià)值，值得臨床的應(yīng)用和推廣。

【關(guān)鍵詞】回顧；腎癌；CT診斷；認(rèn)識(shí)

由于影像學(xué)檢查診斷腎癌的符合率高達(dá)90%以上，而腎穿刺活檢病理檢查診斷腎癌的價(jià)值有限，所以通常不做腎穿刺活檢檢查[ 1 ]。但對(duì)影像學(xué)診斷難以判定性質(zhì)的小腫瘤患者，可以選擇行保留腎單位手術(shù)或定期（1～3個(gè)月）隨診檢查[2]。筆者回顧了26例腎癌病例，加深了對(duì)腎癌的CT診斷的認(rèn)識(shí)，結(jié)合了大量的書籍、刊物總結(jié)出如何更加準(zhǔn)確診斷腎癌確診，更好地為患者延長生命，提供影像保證。與各位同仁共勉。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集26例經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)為腎癌的病例，其中男15例、女11例，年齡34～92歲，平均年齡57歲，腫塊大小18～84毫米，平均30毫米，發(fā)生于左腎、右腎的差別不大

1.2 診斷方法

檢查前頭一天禁吃晚餐，口服甘露醇100毫升，采用120V、320AmS掃描，先平掃，后靜脈注射優(yōu)維顯250ml，分別在16秒、60秒、180秒掃描。

1.3 鑒別標(biāo)準(zhǔn)

①腎囊腫：無論其平掃密度高、低，在增強(qiáng)掃描時(shí)皆不強(qiáng)化，囊壁規(guī)則且薄，與腎癌的鑒別不難。

②灶性腎盂腎炎：其臨床表現(xiàn)有發(fā)熱等全身癥狀，尿檢有異常炎性細(xì)胞。

③錯(cuò)構(gòu)瘤：觀察病灶時(shí)仔細(xì)辨認(rèn)有無脂肪成分，當(dāng)發(fā)現(xiàn)脂肪密度時(shí)鑒別就不困難了。腎癌很少有脂肪成分。

④嗜酸性細(xì)胞瘤：此瘤小時(shí)難鑒別，較大時(shí)，其間可出現(xiàn)瘢痕。

⑤腎素瘤：多為女性，臨床有血壓升高、醛固酮增多癥狀，為少血管性腫瘤，增強(qiáng)掃描多不強(qiáng)化。

⑥淋巴瘤：多雙側(cè)受累，往往伴有后腹膜淋巴結(jié)腫大，脾內(nèi)也有低密度病灶。此瘤腎臟明顯增大，當(dāng)出現(xiàn)腎功能障礙時(shí)，腎增強(qiáng)延遲或無明顯強(qiáng)化多見于淋巴瘤。

2 結(jié)果

26例患者中透明細(xì)胞癌19例、乳頭狀細(xì)胞癌7例。其中小腎癌12例。CT平掃顯示低密度15例、等密度5例、高密度1例、密度不均（囊變、壞死）5例、鈣化3例（呈沙粒狀或環(huán)狀鈣化）。突出于腎輪廓外的14例，其中小腎癌7例。增強(qiáng)掃描：皮質(zhì)期不均勻明顯強(qiáng)化9例、不均勻皮質(zhì)樣強(qiáng)化5例、環(huán)狀規(guī)則皮樣強(qiáng)化2例、均勻強(qiáng)化3例、中等強(qiáng)化2例、輕度強(qiáng)化3例，實(shí)質(zhì)期均表現(xiàn)為迅速消退。其中2例因強(qiáng)化不明顯，CT未能明確診斷，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為腎癌。出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的2例，包括：肺、肝、骨等轉(zhuǎn)移。（其中一例因出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)全身檢查，從腎CT檢查中發(fā)現(xiàn)。）

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)

發(fā)病年齡大多為40歲以上，男性明顯多于女性，早期一般有腰背部不適、隱痛，以后逐漸出現(xiàn)血尿、腹部可觸摸到腫塊。腎細(xì)胞癌可誘發(fā)副腫瘤性內(nèi)分泌綜合征，包括惡性高血鈣癥（假性甲狀旁腺功能亢進(jìn)）、紅細(xì)胞增多癥、高血壓和男性女性化等內(nèi)分泌失調(diào)癥狀。如有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀[3]。

3.2 CT表現(xiàn)

CT對(duì)小腎癌（<3cm）診斷非常重要。小腎癌平掃多為均勻低或等密度，少數(shù)為高密度，多位于腎輪廓外圍，突出腎輪廓外。故平掃見密度等密度或高密度病變，突出腎輪廓，應(yīng)提高警惕，需要增強(qiáng)掃描。小腎癌壞死和囊變、鈣化少見，本組1例直徑2.5毫米腫瘤出現(xiàn)環(huán)狀鈣化。增強(qiáng)掃描多為不均勻強(qiáng)化，少數(shù)可均勻強(qiáng)化。呈“快進(jìn)快退”的典型征象，增強(qiáng)掃描大多邊界清楚，少數(shù)不清的惡性程度高。小腎癌周圍假包膜較多。值得注意的是增強(qiáng)掃描盡量在皮質(zhì)早期完成，30秒后有些血供豐富的腎癌已減退到低于腎皮質(zhì)的密度，給診斷帶來困難[4]。

大于3cm腎癌常使腎輪廓局部隆起，多數(shù)呈侵潤生長，邊界不清，因出血、壞死和囊變呈混雜密度，病灶內(nèi)可有沙粒樣鈣化或邊緣鈣化。多數(shù)增強(qiáng)掃描出現(xiàn)“快進(jìn)快退”的典型表現(xiàn)。腫瘤內(nèi)出血表現(xiàn)為高密度，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化腎周間隙，尤其腫瘤邊緣的改變，對(duì)腎癌是否突破包膜的判斷至關(guān)重要。腎癌突破腎包膜，侵入腎周脂肪和腎筋膜，表現(xiàn)為腎周脂肪層模糊、消失，腎筋膜增厚。腎周間隙的改變有不規(guī)則線狀、棘狀、網(wǎng)狀、云霧狀及片狀影。如出現(xiàn)包膜外壁結(jié)節(jié)或腎周間隙內(nèi)腫塊，則可肯定包膜或腎周間隙受侵。淋巴結(jié)大小不是腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的可靠征象，病理有時(shí)淋巴結(jié)不大而有腫瘤侵潤；有時(shí)淋巴結(jié)腫大而無腫瘤侵潤，為炎性反應(yīng)增大。但淋巴結(jié)>2cm及淋巴結(jié)強(qiáng)化則提示有轉(zhuǎn)移[5]。

腎癌的生長方式是對(duì)腎實(shí)質(zhì)的浸潤和破壞，因此多數(shù)突于壁外，且腎皮質(zhì)呈雙側(cè)“鳥嘴”樣交角，而非膨脹性生長的鈍角。對(duì)于靜脈的瘤栓主要看是否進(jìn)入下腔靜脈，確定瘤栓最高是否位于肝靜脈以下，若位于已肝靜脈以上，還應(yīng)掃描心臟，看是否達(dá)到右心房；是否侵犯靜脈血管壁。

參考資料

[1]馮曉莉，何 群.泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：343.

[2]李清海.16層螺旋CT腎臟皮質(zhì)早期掃描及CTA在腎癌診斷和術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值[J].中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2006，12（4）：256.

[3]周康榮主編.腹部CT[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993：434.

[4]李松年.中華影像醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，277.

[5]謝忠偉，袁友紅.腎癌的CT診斷與分期.湖南醫(yī)學(xué)，1998，15（4）：241-242.