(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510623)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢，近年來達(dá)到了5%。目前，研究發(fā)現(xiàn)免疫因素是導(dǎo)致絕大部分復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因。其中，最常見的是封閉抗體陰性引起的同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[1]。然而在臨床上，同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者通常合并有自身免疫的異常。因此，對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的免疫治療必然是多方面、個體化以及隨訪性的治療方案。目前，臨床上已有淋巴細(xì)胞主動免疫治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)以及免疫球蛋白及肝素在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的應(yīng)用[2]，但其治療方案及使用原則仍然存在爭議。本研究擬對2010年6月～2012年6月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心就診的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行回顧性分析，探討并分析淋巴細(xì)胞聯(lián)合免疫球蛋白及低分子肝素在治療同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)中的臨床應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1研究對象 將2010年6月～2012年6月到廣州市婦女兒童醫(yī)療中心生殖免疫婦科門診及住院部就診的連續(xù)自然流產(chǎn)2次或2次以上的復(fù)發(fā)性患者241例設(shè)為實驗組，將同期就診的150例未經(jīng)免疫治療的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者設(shè)為對照組。兩組患者均為隨機分組。所有患者年齡21～47歲，平均年齡31±4.5歲，自然流產(chǎn)2～4次。所有患者經(jīng)篩查后均滿足如下條件：①自然流產(chǎn)2次或2次以上；②排除內(nèi)分泌疾病及內(nèi)分泌異常；③生殖道解剖結(jié)構(gòu)正常；④男方精液檢查正常⑤無弓形蟲、巨細(xì)胞病毒等病毒感染性疾??；⑥封閉抗體陰性；⑦夫妻雙方的外周血染色體檢查正常；⑧夫妻雙方同意接受分組并接受相應(yīng)治療。

1.2方 法

1.2.1淋巴細(xì)胞主動免疫治療(LIT) 所有研究對象隨機分組，并簽署知情同意書。同時檢查血常規(guī)、ABO及Rh血型，凝血常規(guī)，HBV，HCV，HIV，TP，結(jié)果提示無異常后進(jìn)行淋巴細(xì)胞主動免疫治療。

①提取第三方淋巴液：空腹抽取患者丈夫或他人的靜脈血約30 ml，通過梯度離心法等實驗室方法提取淋巴細(xì)胞，最后得到細(xì)胞濃度約為107～108/ml的淋巴細(xì)胞懸液；②淋巴細(xì)胞注射方法：取提取的淋巴細(xì)胞懸液0.2 ml，在患者前臂內(nèi)側(cè)分6點進(jìn)行皮下注射。30 min后觀察局部皮膚情況，出現(xiàn)直徑約3～8 mm大小的皮下硬結(jié)為注射成功。③主動免疫治療療程：每兩周治療一次，每四次為一個療程。一個療程結(jié)束后即可復(fù)查封閉抗體，如果轉(zhuǎn)為陽性則指導(dǎo)患者懷孕，并且進(jìn)行每兩個月一次的維持治療直至妊娠，妊娠后再追加治療三次(每月一次)至妊娠12周。第一個療程結(jié)束后，復(fù)查封閉抗體結(jié)果仍為陰性則開始進(jìn)行第2療程。3個療程后，復(fù)查封閉抗體仍為陰性或者中途退出者則視為無效病例。

1.2.2免疫球蛋白靜脈滴注 對實驗組中NK細(xì)胞(CD56+和/或CD19+)數(shù)量增加或活性升高以及組織特異性抗體陽性的患者在孕前為其注射浙江海康生物制品有限公司生產(chǎn)的靜脈注射用免疫球蛋白(2.5 g/瓶)，一次劑量為20 g ，注射4 次作為1個療程，每隔2周就為其注射1次。患者懷孕之后繼續(xù)注射2次。

1.2.3低分子肝素的應(yīng)用 對實驗組中血栓前狀態(tài)、抗心磷脂抗體形成以及組織特異性抗體陽性的患者使用低分子肝素5000 IU皮下注射，1次/天。定期復(fù)查患者凝血功能，妊娠12周后停用肝素。治療前或治療中有陰道出血或者絨毛膜下血腫者需檢測血HCG并定期行B超檢查了解宮內(nèi)情況。肝素治療期間每周復(fù)查血常規(guī)，對用藥7天以上并且有牙齦出血的患者應(yīng)停藥1到2天后評估后再次應(yīng)用。

1.2.4對于實驗組中原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，在淋巴細(xì)胞主動免疫治療的基礎(chǔ)上，給予低分子肝素、淋巴細(xì)胞注射聯(lián)合免疫球蛋白“三聯(lián)”免疫治療，方案同前。

1.2.5對照組 自然受孕，若確診宮內(nèi)妊娠后給以口服地屈孕酮治療，10 mg/Q8h,必要時黃體酮肌注20 mg/d，給藥直至妊娠12周或超過既往流產(chǎn)孕周。

1.2.6治療效果評判標(biāo)準(zhǔn) ①封閉抗體由陰轉(zhuǎn)陽，提示淋巴細(xì)胞主動免疫治療有效。②妊娠≥12周且B超顯示胎兒無異常，或者足月分娩，為治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)成功。

2 結(jié) 果

2.1經(jīng)過三個療程的淋巴細(xì)胞主動免疫治療后，實驗組中241例患者封閉抗體轉(zhuǎn)陽率達(dá)83.4%。其中封閉抗體轉(zhuǎn)陽者妊娠51人，妊娠成功46人，足月分娩32人，妊娠成功率90.2%，孕周均超過12周；流產(chǎn)5人，流產(chǎn)率9.8%。

2.2對照組150例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中妊娠43人，妊娠成功28人，足月分娩22人，妊娠成功率67.4%。實驗組妊娠成功率明顯高于對照組，且兩者相比有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=8.13，P<0.01)。足月分娩率實驗組與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=1.28，P>0.05)。

表1 兩組妊娠成功率與妊娠結(jié)局的對比

2.3免疫治療的副作用 在241例接受淋巴細(xì)胞主動免疫治療的患者中，有6例局部皮下注射的皮膚有不同程度的紅腫及瘙癢，可自行好轉(zhuǎn)，未發(fā)生血液傳染性疾病。接受丙種免疫球蛋白靜滴的患者共80例，其中8例有頭暈癥狀，紅疹3例，低熱2例出現(xiàn)，其余無明顯癥狀。行低分子肝素治療的患者共75例，其中牙齦出血2例，停藥后癥狀自行消失。

3 討 論

隨著復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生率的不斷上升以及生殖免疫學(xué)研究的不斷發(fā)展，人們對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因有越來越清楚的認(rèn)識?，F(xiàn)代生殖免疫學(xué)認(rèn)為，妊娠是一種成功的自然半同種異體移植。在正常生理妊娠中，胚胎所帶的父源性白細(xì)胞抗原能刺激母體免疫系統(tǒng)應(yīng)答，使母體產(chǎn)生封閉抗體(APLA)。滋養(yǎng)細(xì)胞表面的人類白細(xì)胞抗原通過與母體產(chǎn)生的封閉抗體相結(jié)合來阻斷母體對胚胎的免疫攻擊。如果母體缺乏封閉抗體，那么胚胎更容易受到母體免疫系統(tǒng)的免疫攻擊。表現(xiàn)在臨床上，則是妊娠早期出現(xiàn)自然流產(chǎn)，妊娠晚期出現(xiàn)各種母胎并發(fā)癥，如GDM及PIH等，最終影響妊娠結(jié)局。

研究認(rèn)為，自然流產(chǎn)次數(shù)越多的患者，其體內(nèi)缺乏封閉抗體的可能性越高。因此，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者大多數(shù)都表現(xiàn)為封閉抗體陰性。有報道稱，封閉抗體陰性率在原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中高達(dá)99.18%[5]。另有研究報道，超過一半的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者封閉抗體呈陰性[6]，因此，封閉抗體缺乏可能是引起同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的重要原因。

在臨床上，同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者通常合并有自身免疫的異常。因此，對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的免疫治療正向著多方面、個體化以及隨訪性的治療發(fā)展。在治療時，可以根據(jù)不同類型的復(fù)合型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)進(jìn)行有針對的治療。目前，臨床上已有淋巴細(xì)胞主動免疫治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)以及免疫球蛋白及肝素在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的應(yīng)用，但其治療方案及使用原則仍然存在爭議。

本研究擬對2010年6月～2012年6月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心就診的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行回顧性分析，探討并分析淋巴細(xì)胞聯(lián)合免疫球蛋白及低分子肝素在治療同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)中的臨床應(yīng)用效果。

實驗發(fā)現(xiàn)經(jīng)過三個療程的淋巴細(xì)胞主動免疫治療后，實驗組中241例患者封閉抗體轉(zhuǎn)陽率達(dá)83.4%，效果顯著，與國內(nèi)的報道結(jié)果相符[3]。國內(nèi)報道復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者經(jīng)淋巴細(xì)胞主動免疫治療三個療程后轉(zhuǎn)陽率可達(dá)最終可高達(dá)83. 3%。實驗還發(fā)現(xiàn)封閉抗體轉(zhuǎn)陽者妊娠51人，妊娠成功46人，妊娠成功率90.2%，與這與Gharesi-Fard B等人的實驗結(jié)果一致[4]。Gharesi-Fard B等報道，對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者性淋巴細(xì)胞主動免疫治療，成功率為94.12%[4]。這可能因為淋巴細(xì)胞主動免疫治療能通過提取的第三方淋巴液反復(fù)刺激患者的免疫系統(tǒng)，使患者產(chǎn)生人類抗白細(xì)胞抗原(HLA)，從而生成抗滋養(yǎng)細(xì)胞交叉抗原封閉抗體(TLXBA)，阻斷母體對胚胎的免疫攻擊，最終保護(hù)胚胎，提高妊娠成功率。

實驗結(jié)果還顯示，對照組150例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中妊娠成功28人，妊娠成功率67.4%。實驗組妊娠成功率明顯高于對照組，且兩者相比有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=8.13，P<0.01)。在臨床上治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)時，除了積極通過淋巴細(xì)胞主動免疫治療使封閉抗體轉(zhuǎn)陽，還可以根據(jù)不同類型的復(fù)合型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)進(jìn)行有針對的有效治療。例如對NK細(xì)胞(CD56+和/或CD19+)數(shù)量增加或活性升高以及組織特異性抗體陽性的患者行免疫球蛋白靜脈滴注被動免疫,對呈血栓前狀態(tài)、抗心磷脂抗體形成以及組織特異性抗體陽性的患者使用低分子肝素5000IU皮下注射。實驗結(jié)果顯示，這些輔助治療能有效提高妊娠的成功率。例如在本研究中，對合并血栓前狀態(tài)或者抗心磷脂抗體(APA)陽性的患者，在淋巴細(xì)胞主動免疫治療的基礎(chǔ)上，再聯(lián)合低分子肝素以及小劑量免疫球蛋白治療，治療效果顯著。在臨床上，對于那些原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，我們同樣在淋巴細(xì)胞主動免疫的基礎(chǔ)上，給予丙種免疫球蛋白被動免疫以及低分子肝素聯(lián)合免疫治療，其妊娠成功率明顯升高。因此，報道稱，只要對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者進(jìn)行有針對性的治療，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)治療的成功率可以上升到90%[7]。

當(dāng)然，免疫治療并不是萬能并且無害的。在本實驗中，241例接受淋巴細(xì)胞主動免疫治療的患者中，有6例局部皮下注射的皮膚有不同程度的紅腫及瘙癢，丙種免疫球蛋白靜滴的患者有8例有頭暈癥狀，3例紅疹，2例低熱行低分子肝素治療的患者也有2例出現(xiàn)了牙齦出血。因此，免疫治療的最主要的副作用主要是為過敏反應(yīng)、輸液及輸血反應(yīng)以及醫(yī)源性感染等。目前仍未見現(xiàn)有的免疫治療對母體及子代產(chǎn)生副作用的報道。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的免疫療法是較為安全的[8]。

因此，淋巴細(xì)胞主動免疫聯(lián)合免疫球蛋白及低分子肝素綜合治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是一種較為有效、安全的治療方法，并且有待大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實。

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