靳凱宇

(菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校，山東 菏澤 274000)

PV和ET屬于常見的骨髓增生性腫瘤(MPN)，血象特點(diǎn)為不明原因的血細(xì)胞持續(xù)升高，臨床容易發(fā)生血栓栓塞和出血并發(fā)癥，部分患者可轉(zhuǎn)化為骨髓纖維化或白血病。通過分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)約90%的PV和約50%的ET患者骨髓細(xì)胞存在激酶JAK2V617F點(diǎn)突變，該突變的檢測是診斷PV和ET的重要指標(biāo)之一。近年來國外有學(xué)者將檢測該突變的拷貝數(shù)用來評價療效和微小殘留病灶(MRD)[1-3]，國內(nèi)報道還很少[4]。目前，IFN在MPN的治療中處于重要地位[5]，近年來我科采用IFNα作為一線治療，并通過隨訪，發(fā)現(xiàn)IFNα不但具有較高的血液學(xué)緩解率，而且能使部分JAK2V617F陽性的患者達(dá)到分子學(xué)緩解，收到良好的治療效果。

1 材料與方法

1.1患者資料

所有患者均為我院自2009年6月至2013年6月在我院門診就診及住院的患者，PV和ET診斷符合WHO2001標(biāo)準(zhǔn)。JAK2V617F陽性患者接受IFNα治療6月以上的47例(男26例，女21例)，就診中位年齡55歲(41～78歲)，其中PV27例， ET20例。拒絕使用干擾素者采用羥基脲治療共44例，其中PV25例(男11例，女14例，中位年齡53歲)，ET19例(男10例，女19例，中位年齡51歲)。

1.2治療方案及療效評價

1.2.1預(yù)治療:白細(xì)胞>50×109/L或血小板>1000×109/L的患者給予小劑量羥基脲0.5～1 g/d，并給予阿司匹林100 mg/d口服治療,血小板>1500×109/L的ET患者則禁止應(yīng)用阿司匹林；血紅蛋白>200 g/L的PV患者給予放血療法，每次200～400 ml，每周2次。當(dāng)患者外周血白細(xì)胞<50×109/L、血紅蛋白<180 g/L、血小板<800×109/L以下時，再進(jìn)行IFNα或羥基脲治療。

1.2.2治療方案 干擾素組：IFNα-2b(哈藥集團(tuán)生物工程有限公司) 300萬IU，皮下注射，每周3次，當(dāng)達(dá)到完全血液學(xué)緩解后可減量至每周1～2次維持。羥基脲組：給予羥基脲0.5～1.5g/d，當(dāng)血細(xì)胞接近正常時減量至0.25～0.5/d維持治療。

1.2.3療效評價 療效評價參考WHO2001年標(biāo)準(zhǔn)。完全血液學(xué)緩解(CHR) 定義為: 脾大消失; 血細(xì)胞計數(shù)正常，白細(xì)胞<10.0×109/L， 及血小板<400×109/L，紅細(xì)胞壓積小于45%( 男),42%(女) (持續(xù)3 個月以上)。部分血液學(xué)緩解(PHR) 定義為: 血細(xì)胞計數(shù)下降較初診時下降50%，可伴有脾大。治療無效判斷標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)不到部分緩解者。完全分子學(xué)緩解(CMR)定義為JAK2V617F 基因突變轉(zhuǎn)為陰性。部分分子學(xué)緩解(PMR) 定義為JAK2V617F 突變負(fù)荷較前減少50%。微小分子學(xué)反應(yīng)(MMR) 定義為JAK2V617F 突變負(fù)荷減少20%～49%。

1.3JAK2V617F基因突變檢測

治療前和開始治療后每6月無菌抽取患者骨髓5 ml，提取基因組DNA,參考文獻(xiàn)[4]方法，采用巢式基因突變定量PCR檢測患者JAK2V617F基因突變。按下列公式檢測其Ct值。

JAK2V617F 負(fù)荷( %V617F) = DNA(JAK2V617F) /DNA( JAK2WT + JAK2V617F)

△ Ct = CtJAK2V617F-CtJAK2WT

應(yīng)用JAK2V617F 負(fù)荷( % V617F) 做橫坐標(biāo)，△Ct值做縱坐標(biāo)，做出標(biāo)準(zhǔn)曲線。所有樣本重復(fù)檢測3 遍，根據(jù)不同樣本3 次△Ct 的平均值，在標(biāo)準(zhǔn)曲線上計算出其相對應(yīng)的JAK2V617F 負(fù)荷。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1兩組MPN患者血液學(xué)緩解率的比較

如表1，PV患者應(yīng)用IFNα-2b治療組血液學(xué)總緩解率(CHR+PHR)85.19%，達(dá)CHR時間3.5±1.2月，應(yīng)用羥基脲治療組血液學(xué)總緩解率56.0%，達(dá)CHR時間6.0±1.5月。IFNα-2b總緩解率高于羥基脲治療組(P=0.02<0.05)，達(dá)緩解時間短于羥基脲組(P<0.001)。ET患者應(yīng)用IFNα-2b總血液學(xué)緩解率75.0%，達(dá)CHR時間3.6±1.6月，應(yīng)用羥基脲治療組總血液學(xué)緩解率42.1%，達(dá)CHR時間6.4±2.3月。IFNα-2b總緩解率高于羥基脲治療組(P=0.037<0.05)，達(dá)緩解時間短于羥基脲組(P<0.001)。

表1 兩組MPN患者血液學(xué)緩解率的比較

2.2兩組MPN患者分子學(xué)緩解率的比較

如表2，PV患者IFNα-2b治療組總分子學(xué)緩解率(CMR+PMR)77.7%，羥基脲治療組4.0%,P<0.001。ET患者IFNα-2b治療組總分子學(xué)緩解率60%，羥基脲治療組0%,P<0.001。PV和ET患者IFNα-2b治療后達(dá)CMR時間分別為20±6月和18±4.9月。 2例PV患者達(dá)到CMR停用IFNα-2b，分別在6月和12月后出現(xiàn)分子學(xué)復(fù)發(fā)，繼續(xù)應(yīng)用6月后又達(dá)到CMR。

表2 兩組MPN患者分子學(xué)緩解率的比較

2.3兩組MPN患者并發(fā)癥的比較

如表3，兩組MPN患者IFNα-2b治療血栓和出血發(fā)生率均低于羥基脲治療組，但P均>0.05。

表3 兩組MPN患者并發(fā)癥的比較

2.4干擾素的不良反應(yīng)

患者在首次應(yīng)用IFNα-2b后，均出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等類流感樣癥狀，體溫在37．8℃～39．9℃，給予非甾體類抗炎藥后大部分患者好轉(zhuǎn)。應(yīng)用3～6次后，發(fā)熱癥狀消失。3例患者出現(xiàn)納差，腹脹，2例患者出現(xiàn)嗜睡，抑郁，1例患者出現(xiàn)脫發(fā)。

3 討 論

在2008年世界衛(wèi)生組織(WHO)造血和淋巴組織腫瘤分類中，PV和ET均歸為造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，病理學(xué)特點(diǎn)是骨髓增生異?；钴S，外周血細(xì)胞持續(xù)升高并伴有不成熟性，因此抑制骨髓細(xì)胞惡性增生是治療的重點(diǎn)。JAK2V617F基因突變的發(fā)現(xiàn)使得該類疾病的靶向治療成為可能，目前國外JAK激酶抑制劑正在進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)，但進(jìn)入臨床應(yīng)用還需要時間，且療效和副作用還需要觀察，目前IFNs的應(yīng)用仍處于一線地位。IFNs具有以下生物學(xué)作用：1抑制骨髓細(xì)胞增殖。IFN-α能下調(diào)cyclin E, cyclin A, cdc25A, cyclin D-cdk4, 和 cyclin-cdk6的表達(dá)及活化，并抑制Rb蛋白的磷酸化，從而抑制細(xì)胞由G1期進(jìn)入S期，延緩細(xì)胞的增生和分裂[6]。IFN-α能抑制造血生長因子如粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)、巨核細(xì)胞集落刺激因子(Mk-CSF)、促血小板生成素(TPO)的合成和分泌，并且能促進(jìn)抑制造血的細(xì)胞因子如轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)、腫瘤壞死因子(TNF)的分泌，從而起到抑制巨核細(xì)胞、紅細(xì)胞以及粒細(xì)胞的增生和分化[7，8]。 2促進(jìn)細(xì)胞凋亡。IFNs能引起細(xì)胞膜和細(xì)胞漿的結(jié)構(gòu)改變，DNA片段化和凋亡小體的形成；IFNs能上調(diào)TRAIL、FasL，與相應(yīng)受體結(jié)合后活化Fas相關(guān)的死亡結(jié)構(gòu)域，并活化下游的蛋白酶如Caspase-4，Caspase-8等誘發(fā)凋亡[9]。3免疫調(diào)節(jié)作用。IFNs能促進(jìn)宿主體內(nèi)不成熟細(xì)胞如T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞和單核細(xì)胞的分化。單核細(xì)胞分化為抗原呈遞細(xì)胞活化T和B細(xì)胞，而T細(xì)胞和NK細(xì)胞可起到殺傷腫瘤細(xì)胞的用[10]。4抑制骨髓纖維化。雖然存在爭議，但有研究證明， TGF-β能夠刺激多種器官和組織中成纖維細(xì)胞增生，調(diào)節(jié)血小板源性生長因子(PDGF)的分泌，是促進(jìn)膠原纖維的合成和沉積的重要調(diào)節(jié)因子。IFN-γ能通過STAT途徑調(diào)節(jié)TGF-β的分泌，抑制膠原在骨髓中的沉積[11]。5誘導(dǎo)細(xì)胞遺傳學(xué)緩解。在MPN患者中，往往存在克隆性的染色體異常，IFNs作為一種非致白血病的生物治療方式，可以誘導(dǎo)患者達(dá)到細(xì)胞遺傳學(xué)緩解[12]。

我們研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的藥物羥基脲相比，IFN-α治療具有血液學(xué)緩解率高，血栓發(fā)生率低的特點(diǎn)，并且能誘導(dǎo)患者達(dá)到分子學(xué)緩解，并且不具有致白血病作用。IFN-α的這些特性使得它成為治療MPN的一種適宜的生物制劑。但I(xiàn)FN-α具有發(fā)熱、寒顫、肌肉酸痛、乏力、食欲減退等副作用，并且會對神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌、生殖系統(tǒng)有不良影響。另外IFN-α需要長期注射使得部分患者不能堅持。從我們研究看出，中斷IFN-α治療可以使JAK2V617F拷貝數(shù)升高，繼續(xù)應(yīng)用拷貝數(shù)可再下降。因此，IFN-α治療需要長期維持，具體維持時間和劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。聚乙二醇干擾素(peg-IFN)最初用來治療乙型肝炎，與傳統(tǒng)IFN相比，具有半衰期長和副作用低的特點(diǎn)，每周只需注射1次，耐受性好。近來有報道peg-IFN治療MPN亦取得了不錯的療效[13]。目前peg-IFN和羥基脲治療PV和ET的隨機(jī)對照試驗(yàn)正在進(jìn)行中，有望成為治療Ph染色體陰性的MPN的更好選擇。

[1] Larsen TS, Pallisgaard N, Moller MB,et al. The JAK2 V617F alleleburden in essential thrombocythemia, polycythemia vera and primary myelofi-brosis - impact on disease phenotype[J]. Eur J Haematol， 2007，79(6):508-515.

[2] Kiladjian J, Cassinat B, Chevret S, et al.Pegylated interferon-alfa-2a induces complete hematologic and molecularresponses with low toxicity in polycythemia vera[J]. Blood，2008，112(8):3065-3072.

[3] Barosi G, Birgegard G, Finazzi G, et al. Response criteria for essential thrombocythemia and poly-cythemia vera: result of a European Leukemia Net consensus conference[J].Blood，2009，113(20):4829-33.

[4] 白潔，薛艷萍，張磊等.干擾素α-2b 治療真性紅細(xì)胞增多癥及其繼發(fā)骨髓纖維化患者分子生物學(xué)反應(yīng)的研究[J].中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2011，19( 2) : 444-449.

[5] Barbui T,Finazzi MC,Finazzi G.Front-line therapy in polycythemia vera and essential thrombocythemia[J].Blood Rev，2012，26(5):205-211.

[6] Hasselbalch HC .A new era for IFN-α in the treatment of Philadelphia-negative chronic myeloproliferative neoplasms[J].Expert Rev Hematol，2011，4(6):637-55.

[7] Wang Q, Miyakawa Y, Fox N,et al.Interferon-alpha directly represses megakaryopoiesis by inhibiting thrombopoietin-induced signaling through induction of SOCS-1[J].Blood，2000，96(6):2093-2099.

[8] Dai CH,Price JO,Brunner T,et al.Fas ligand is present in human erythroid colony-forming cells and interacts with Fas induced by interferon gamma to produce erythroid cell apoptosis[J]. Blood，1998，91(4):1235-1242.

[9] Chawla-Sarkar M, Lindner DJ, Liu YF,et al. Apoptosis and interferons: role of interferon-stimulated genes as mediators of apoptosis[J]. Apoptosis，2003，8(3):237-249.

[10] Rizza P,Moretti F,Belardelli F. Recent advances on the immunomodulatory effects of IFN-alpha: implications for cancer immunotherapy and autoimmunity[J].Autoimmunity，2010，43(3):204-209.

[11] Eickelberg O, Pansky A, Koehler E，et al. Molecular mechanisms of TGF-(beta) antagonism by interferon (gamma) and cyclosporine A in lung fibroblasts[J].FASEB J，2001，15(3):797-806.

[12] Kiladjian JJ, Cassinat B, Chevret S,et al. Pegylated interferon-alfa-2a induces complete hematologic and molecular responses with low toxicity in polycythemia vera[J].Blood，2008，112(8):3065-3072.

[13] Quintás-Cardama A, Abdel-Wahab O, Manshouri T,et al.Molecular analysis of patients with polycythemia vera or essential thrombocythemia receiving pegylated interferon α-2a[J].Blood，2013，122(6):893-901.