路亞洲 周丹娜 劉志宏 姜 瑋 任艷萍 馬 辛

高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS)可有效治療抑郁癥［1］。神經(jīng)影像學(xué)研究表明，抑郁癥患者存在皮層興奮性的改變，且這種改變是臨床癥狀的腦功能基礎(chǔ)，隨著臨床癥狀的好轉(zhuǎn)，皮層興奮性也發(fā)生改變［2-3］。本研究觀察抑郁癥患者運動閾值與正常對照相比的改變，高頻rTMS治療抑郁癥前后患者運動閾值的變化，以及這種變化與臨床癥狀改變的相關(guān)性，為抑郁癥發(fā)病機制的腦功能障礙假說和rTMS治療機制的研究提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 抑郁癥患者共44例，為2013年1月1日－12月31日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院經(jīng)顱磁刺激治療室接受治療的患者，無藥物和酒精濫用史，無癲癇、腦外傷等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。其中男20例，女24例;平均(37.01±11.58)歲;病史(7.90±8.43)年。患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 rTMS治療方法 使用英國Magstim公司生產(chǎn)的高頻磁刺激(HSMS)治療儀，型號為Rapid2，線圈為8字形。rTMS治療參數(shù):頻率為10Hz;治療部位為雙背側(cè)前額葉，即線圈兩側(cè)為國際腦電圖電極放置方法的F3和F4位置;刺激強度為100%的運動閾值。rTMS治療時間:每天20分鐘，每分鐘40個刺激，連續(xù)10個工作日，共8000次刺激。rTMS偽刺激治療方法:治療部位、強度、頻率、次數(shù)同上，但使用偽線圈刺激，這種方法使頭部皮膚有與rTMS治療時同樣的“敲擊樣”感覺，但磁場不會進入顱骨，從而不會對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生刺激。

1.2.2 MT測定 采用英國Magstim公司生產(chǎn)的磁刺激儀，型號為Rapid2。測量方法為Mills－Nithi法［4］，即在肌肉放松狀態(tài)下，將8字形線圈的中心放置運動皮質(zhì)區(qū)，即C3前0.5～1cm，強度自輸出能量的50%開始，逐漸增加，直至觀察到對側(cè)上肢或手指抽動為止。

1.3 統(tǒng)計處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗、方差分析等。

2 結(jié)果

2.1 抑郁癥組與對照組左右側(cè)MT值的比較 抑郁癥患者左側(cè)和右側(cè)運動閾值與正常對照組相比均有顯著性差異(P＜0.01)，抑郁癥組的運動閾值低于正常對照組，見表1。

表1抑郁癥組與對照組左右運動閾值的比較()

表1抑郁癥組與對照組左右運動閾值的比較()

分側(cè) 抑郁癥組(n=44) 對照組(n=60)t P左側(cè) 65.00 ±11.51 74.53 ±10.28 -4.44 0.00右側(cè) 66.70 ±12.39 78.41 ±10.64 -5.15 0.00

2.2 抑郁癥組治療前與對照組左右側(cè)閾值的比較 抑郁癥患者組左側(cè)運動閾值低于右側(cè)，未有顯著性差異;對照組左側(cè)運動閾值低于右側(cè)，差異有顯著性(P＜0.01)，見表2。

表2 抑郁癥組治療前與對照組左右運動閾值的比較()

表2 抑郁癥組治療前與對照組左右運動閾值的比較()

組 別 左側(cè) 右側(cè)t P抑郁癥組(n=44)65.00 ±11.51 66.70 ±12.39 -1.14 0.26對照組(n=60) 74.53 ±10.28 78.41 ±10.64 -3.38 0.00

2.3 抑郁癥患者rTMS治療前后左右側(cè)運動閾值的比較抑郁癥患者經(jīng)顱磁刺激治療以后左側(cè)和右側(cè)運動閾值均無顯著性改變，見表3。

表3 抑郁癥患者rTMS治療前后運動閾值的比較()

表3 抑郁癥患者rTMS治療前后運動閾值的比較()

分側(cè) 治療前(n=44) 治療后(n=44)t P左側(cè) 65.00 ±11.51 65.45 ±11.66 -0.36 0.72右側(cè) 66.70 ±12.39 66.48 ±11.94 0.14 0.89

2.4 不同性別抑郁癥患者左右側(cè)MT比較 女性和男性抑郁癥患者相比，左側(cè)和右側(cè)運動閾值無統(tǒng)計學(xué)差異，見表4。

表4不同性別抑郁癥患者左右側(cè)MT的比較()

表4不同性別抑郁癥患者左右側(cè)MT的比較()

分側(cè) 男性(n=20) 女性(n=24)t P左側(cè) 63.75 ±9.44 66.04 ±13.10 -0.65 0.52右側(cè) 66.75 ±11.84 66.67 ±13.08 0.02 0.98

2.5 抑郁癥患者左右側(cè)運動閾值與患者人口學(xué)資料和臨床特征的相關(guān)分析 抑郁癥患者左右側(cè)運動閾值呈中度相關(guān)(r=0.67，P＜0.00);右側(cè)運動閾值與 HAMD評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.39，P=0.02)，提示病情越重，運動閾值越低，患者興奮性越高，見表5。

表5 抑郁癥患者左右側(cè)運動閾值與患者人口學(xué)資料和臨床特征的相關(guān)

2.6 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療前后抑郁癥患者HAMD和HAMA評分比較 治療后HAMD和HAMA評分均顯著下降，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，見表6。

表6 治療前后抑郁癥患者HAMD和HAMA評分比較()

表6 治療前后抑郁癥患者HAMD和HAMA評分比較()

量 表 治療前 治療后t P HAMD 21.63 ±5.81 12.63 ±7.79 6.19 0.00 HAMA 19.00 ±9.14 10.69 ±7.94 5.73 0.00

3 討論

經(jīng)顱磁刺激(TMS)作為一種無痛無創(chuàng)的工具，不僅可用于抑郁癥等精神疾病的治療，而且現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腦功能的檢測。運動閾值(MT)是TMS作用于大腦半球運動皮層引起對側(cè)所支配肌肉產(chǎn)生收縮的最小強度，MT值被廣泛用來作為測量皮層興奮性的一個神經(jīng)生理學(xué)指標(biāo);MT值低表明神經(jīng)元興奮性高，而MT值高則說明興奮性低。

本研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者左側(cè)和右側(cè)運動閾值與正常對照組相比均有顯著性差異(P＜0.01)，抑郁癥患者組的運動閾值低于正常對照組。這與崔雪蓮等［5］的研究不一致，考慮與選擇的研究對象有關(guān)。本研究選擇的研究對象服用抗抑郁藥，考慮抗抑郁藥物對患者大腦皮層的興奮性也會產(chǎn)生影響［6］。在左右偏側(cè)性方面，正常對照運動閾值左側(cè)低于右側(cè)，即左側(cè)興奮性高于右側(cè)，這與 Triggs［7］的研究是相一致的，即正常個體左右大腦的運動閾值是不對稱的，表現(xiàn)為優(yōu)勢半球的運動閾值低于非優(yōu)勢半球，原因可能與一側(cè)利手的長期使用導(dǎo)致優(yōu)勢半球的神經(jīng)元突觸傳遞易化，引起興奮性的增高。抑郁癥患者左右兩側(cè)無差異，提示偏側(cè)性消失。

經(jīng)rTMS治療后，雖然患者臨床癥狀明顯改善，HAMD和HAMA評分明顯降低，但患者運動閾值治療前后相比，左側(cè)和右側(cè)均無明顯變化。與預(yù)期研究結(jié)果不一致，推測可能與高頻rTMS治療后，雖然臨床癥狀發(fā)生明顯改變，但由于焦慮和抑郁的腦功能基礎(chǔ)主要與額葉和頂葉功能異常有關(guān)，而運動閾值反映的僅僅是頂葉的功能，因此，焦慮和抑郁癥狀的改變與運動閾值的改變無相關(guān)性。如Conca等［8］報道抑郁癥患者存在左額葉的局部低血流灌注，經(jīng)rTMS治療后，患者左額葉的局部低血流灌注現(xiàn)象得到改善，從而改善抑郁癥狀。另有單光子斷層成像研究［9］證實，抑郁癥患者前額葉經(jīng)顱磁刺激后附近皮質(zhì)活動增加，而遠(yuǎn)處前扣帶回和顳極前部的活動減少。

抑郁癥患者中，男性和女性相比，運動閾值無差異;左右側(cè)運動閾值呈中度相關(guān)(r=0.67，P＜0.00);右側(cè)運動閾值與HAMD評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.39，P=0.02)，提示患者病情越重，右側(cè)運動閾值越低，即患者右側(cè)興奮性越高。

本研究證實，運動閾值作為一種操作簡單的方法，在一定程度上可以反映受試者大腦皮層的興奮性，值得進一步研究。但由于本研究樣本例數(shù)較少，結(jié)果有一定的局限性，在未來的研究中，還需要擴大樣本量，并與其他反映腦功能的檢測技術(shù)如神經(jīng)影像、電生理技術(shù)相結(jié)合來探討精神疾病的發(fā)病機制和治療技術(shù)機制的探討。

［1］Martin J L，Barbanoj M J，Schlaepfer T E，et al.Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for the treatment of depression:Systematic review and meta － analysis.［J］.Br J Psychiatry.2003;182:480-491

［2］Maeda F J，Keenan J P，Pascual－ Leone A.Interhemi－ sphericasymmetry of motor cortical excitability in major depression as measuredby transcranial magneticstimulation［J］.The British Journal of Psychiatry，2000，177:169-173

［3］Malek Bajbouj，Sarah H Lisanby，Undine E Lang，et al.Evidence for impaired cortical inhibition in patients with unipolar major depression［J］.Biol Psychiatry，2006，59:395-400

［4］Mills K R，Nithi K A.Corticomotor threshold to magnetic stimulation:Normal values and repeatability［J］.Muscle Nerve，1997，20:570

［5］崔雪蓮，張理義，高志勤，等.抑郁癥患者運動閾值(MT)的研究［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2008，16(4):421-422

［6］趙晉華，林祥通，江開達(dá)，等.應(yīng)用腦血流灌注顯像評價氟西汀的抗抑郁療效［J］.中華核醫(yī)學(xué)雜志，2002，22(6):365-369

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［8］Conca A，Peschina W，Konig P，et a1.Effect of chronic repetitive transcranial magnetic stimulation on regional cerebral blood flow and regional cerebral glucose uptake in drug treatment－resistant depressives［J］.Neuropsychobiolgy，2002，45:27-3

［9］盧旺盛，田增民.經(jīng)顱磁刺激在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用［J］.海軍總醫(yī)院學(xué)報，2008，21(4):226-229