高 青孫喜琢曲愛紅劉 燕賀業(yè)健

(1大連醫(yī)科大學(xué) 大連 116000；2大連市中心醫(yī)院 大連 116021；3普蘭店市中心醫(yī)院 大連 116021；4瓦房店市中心醫(yī)院 大連 116021；5莊河市中心醫(yī)院 大連 116021)

市級統(tǒng)籌與縣醫(yī)院業(yè)務(wù)量變化的關(guān)聯(lián)探析

高 青1孫喜琢2曲愛紅3劉 燕4賀業(yè)健5

(1大連醫(yī)科大學(xué) 大連 116000；2大連市中心醫(yī)院 大連 116021；3普蘭店市中心醫(yī)院 大連 116021；4瓦房店市中心醫(yī)院 大連 116021；5莊河市中心醫(yī)院 大連 116021)

目的：分析醫(yī)保市級統(tǒng)籌與縣醫(yī)院醫(yī)療指標(biāo)變動(dòng)的關(guān)聯(lián)，提出醫(yī)保支付政策調(diào)整和增強(qiáng)縣醫(yī)院競爭力建議。方法：采用描述性統(tǒng)計(jì)方法，對縣醫(yī)院在市級統(tǒng)籌前后4年的主要醫(yī)療指標(biāo)增長率進(jìn)行分析。結(jié)果：市級統(tǒng)籌后入院人數(shù)、門診診療人次、手術(shù)總?cè)舜卧鲩L率均有一定程度下降，其中手術(shù)人數(shù)出現(xiàn)負(fù)增長。結(jié)論：市級統(tǒng)籌對縣醫(yī)院業(yè)務(wù)量有影響，但從根本上說還是醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)失衡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級診療缺失。要加大縣醫(yī)院改革和建設(shè)力度，增強(qiáng)其競爭力。同時(shí)，在市級統(tǒng)籌下要設(shè)計(jì)合理的支付政策，引導(dǎo)合理就醫(yī)。

市級統(tǒng)籌；縣醫(yī)院；關(guān)聯(lián)；支付政策

醫(yī)保基金由縣級統(tǒng)籌提升為市級統(tǒng)籌，對解決醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移和異地就醫(yī)難題，增強(qiáng)基本醫(yī)保制度的互濟(jì)功能和抵御社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的能力，提升公平性、促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展等，無疑具有重大意義，是健全全民醫(yī)保體系不可或缺的管理體制改革。但是，縣級統(tǒng)籌提升為市級統(tǒng)籌后對縣醫(yī)院有何影響，應(yīng)該把握什么問題，怎樣實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)療的協(xié)調(diào)發(fā)展？本文通過大連市2011年7月實(shí)施市級統(tǒng)籌后，3家縣醫(yī)院主要醫(yī)療指標(biāo)對比分析，揭示市級統(tǒng)籌與縣醫(yī)院發(fā)展的關(guān)系，并提出應(yīng)對建議。

1 資料來源與方法

資料來源于大連市3家縣醫(yī)院2009年7月～2013年7月的病案數(shù)據(jù)庫。

根據(jù)大連市醫(yī)保結(jié)算年度的規(guī)定，2009年7月～2010年6月為一個(gè)醫(yī)保年度，即2009醫(yī)保年度；2010年7月～2011年6月為2010醫(yī)保年度；2011年7月～2012年6月為2011醫(yī)保年度，2012年7月～2013年6月為2012醫(yī)保年度。

采用描述性統(tǒng)計(jì)方法分析比較2009、2010、2011、2012醫(yī)保年度縣醫(yī)院住院人數(shù)、門診診療人次、手術(shù)總?cè)舜瓮谠鲩L率的變化。

表1 縣醫(yī)院甲4個(gè)醫(yī)保年度的診療人次、入院人數(shù)、手術(shù)人次

表2 縣醫(yī)院乙4個(gè)醫(yī)保年度的診療人次、入院人數(shù)、手術(shù)人次

表3 縣醫(yī)院丙4個(gè)醫(yī)保年度的診療人次、入院人數(shù)、手術(shù)人次

2 數(shù)據(jù)結(jié)果與分析

縣醫(yī)院甲、乙、丙4個(gè)醫(yī)保年度的診療人次、入院人數(shù)、手術(shù)人次分別如圖所示，2010、2011、2012醫(yī)保年度診療人次同期增長率分別為6.50%、9.75%、2.99%，入院人數(shù)同期增長率分別為18.61%、10.44%、3.07%，手術(shù)人次同期增長率分別為12.80%、8.96%、-2.49%。數(shù)據(jù)分析結(jié)論為：大連市實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌政策對縣級醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)產(chǎn)生較大影響，診療人次、住院人數(shù)、手術(shù)人次同期增長率均呈下降趨勢，手術(shù)人次出現(xiàn)負(fù)增長，對縣級醫(yī)院業(yè)務(wù)增長產(chǎn)生較大壓力。

圖 市級統(tǒng)籌前后診療人次、入院人數(shù)、手術(shù)人次同期增長率變化情況

3 討論

3.1 市級統(tǒng)籌使異地就醫(yī)變?yōu)楸镜?，選擇范圍擴(kuò)大

市級統(tǒng)籌使縣醫(yī)院出現(xiàn)病人流出的現(xiàn)象。市級統(tǒng)籌后入院人數(shù)、門診診療人次、手術(shù)總?cè)舜卧鲩L率均有一定程度下降，其中手術(shù)人數(shù)下降最明顯，并出現(xiàn)了負(fù)增長。市級統(tǒng)籌之所以導(dǎo)致縣醫(yī)院病人流出，其原因在于參保人員就醫(yī)按統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行屬地管理?？h級統(tǒng)籌條件下，參保人員只能在縣域范圍內(nèi)按照定點(diǎn)管理的要求選擇就診醫(yī)院，超出縣域范圍就屬于異地就醫(yī)，必須通過縣醫(yī)院轉(zhuǎn)診才能到縣外醫(yī)院就醫(yī)，且報(bào)銷比例大大低于參保地就醫(yī)。實(shí)行市級統(tǒng)籌后，定點(diǎn)范圍和就醫(yī)選擇范圍擴(kuò)大了，到市醫(yī)院就醫(yī)已不屬異地，不需要縣醫(yī)院轉(zhuǎn)診，且能夠?qū)崟r(shí)結(jié)算。在管理措施不周密的情況下，參保人員選擇市醫(yī)院就醫(yī)是必然現(xiàn)象。

3.2 醫(yī)療價(jià)格的敏感度下降，健康意識(shí)大大提升

醫(yī)療保險(xiǎn)的保障功能和收入水平的提升使參保人員對醫(yī)療價(jià)格的敏感度大大降低，而對健康的敏感度大大提升。在療效與價(jià)格的選擇上，人們首先選擇療效，進(jìn)而又選擇級別最高的三甲醫(yī)院和專業(yè)技術(shù)職務(wù)最高的醫(yī)生。在這樣的背景下，如果醫(yī)保支付政策和管理措施向縣醫(yī)院傾斜的力度不夠大，很難將病人留在縣醫(yī)院。本文研究的3家縣醫(yī)院，其中有兩家為二級醫(yī)院，一家為三級乙等醫(yī)院?？h醫(yī)院與三甲醫(yī)院之間的住院費(fèi)用支付比例分別為88%和85%，僅有3個(gè)百分點(diǎn)的差距，難以起到引導(dǎo)合理就醫(yī)流向的作用。

3.3 醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)失衡，異向就醫(yī)早已形成

看病難，難在進(jìn)大醫(yī)院、找名醫(yī)生難。大醫(yī)院人滿為患、名醫(yī)生一號(hào)難求的問題已存在多年，人們把這種現(xiàn)象戲稱為“貪大求名”。常見病找名醫(yī)已成為一種常見現(xiàn)象。市級統(tǒng)籌后，擴(kuò)大了定點(diǎn)范圍，參保人員到市級定點(diǎn)醫(yī)院看病，屬于有序就醫(yī)。至于市級醫(yī)院爭奪了縣級醫(yī)院的資源，從根本上說并非市級統(tǒng)籌所致，而是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下失衡，導(dǎo)致“貪大求名”。因此，鞏固和擴(kuò)大縣醫(yī)院的診療量，還須從醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局的合理調(diào)整上下功夫。同時(shí)加大輿論引導(dǎo)力度，形成合理的就醫(yī)流向。

4 建議

研究市級統(tǒng)籌對縣醫(yī)院發(fā)展的關(guān)系，并非單純?yōu)榭h醫(yī)院爭資源，而是為了爭取形成公立與民營、大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、城市與農(nóng)村衛(wèi)生資源、醫(yī)療與醫(yī)保相互促進(jìn)、相得益彰的科學(xué)發(fā)展格局，造福于民眾。從這個(gè)目標(biāo)出發(fā)，亟待做好幾個(gè)方面的工作。

4.1 抓住“龍頭”不放松

《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號(hào)）指出，要大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，進(jìn)一步健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。將縣級醫(yī)院定位為縣級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的“龍頭”，抓準(zhǔn)了關(guān)鍵環(huán)節(jié)。縣醫(yī)院要留住病人，說到底靠實(shí)力，包括醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)態(tài)度等。應(yīng)該承認(rèn)，目前縣醫(yī)院的競爭實(shí)力還不那么強(qiáng)，亟待通過改革激發(fā)活力，增強(qiáng)發(fā)展動(dòng)力。醫(yī)保也可施展作為。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合已成大勢所趨，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保將會(huì)以巨大的合力、統(tǒng)一的制度設(shè)計(jì)和定點(diǎn)管理等優(yōu)勢，支持以縣醫(yī)院為“龍頭”的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展。

4.2 設(shè)計(jì)合理的支付政策

形成市級統(tǒng)籌下的合理就醫(yī)流向，支付政策的引導(dǎo)不可或缺。市醫(yī)院與縣醫(yī)院在支付政策上應(yīng)該有一個(gè)行之有效的差異化激勵(lì)約束機(jī)制。有研究顯示，一、二、三級醫(yī)院間支付比例差距在8%～10%較為理想。也有研究提出，三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例差距不能低于10%，否則難以發(fā)揮正向引導(dǎo)作用。重慶市縣級與三級醫(yī)院的支付比例差距為10%或15%，分流病人的效果明顯?？缍鹊拇笮】山Y(jié)合當(dāng)?shù)鼐用袷杖胨?、醫(yī)療消費(fèi)水平、個(gè)人賬戶基金等因素合理確定。

4.3 建立分級診療制度

三甲醫(yī)院的重點(diǎn)是診治疑難雜癥、從事科研，指導(dǎo)下級特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要診治常見病、多發(fā)病。但是，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位缺失、實(shí)際運(yùn)行交叉混亂、大醫(yī)院爭奪醫(yī)療市場的現(xiàn)象長期存在，導(dǎo)致分級診療成為有名無實(shí)的口號(hào)。對此，應(yīng)該采取果斷措施加強(qiáng)治理，像上海那樣，宣布到一定時(shí)間，三級醫(yī)院將關(guān)閉普通門診。像英國那樣，看病必須先找社區(qū)醫(yī)生，居民也有社區(qū)首診的習(xí)慣，而沒有首選大醫(yī)院的意識(shí)。我國的縣級醫(yī)院盡管實(shí)力有差異，發(fā)展不平衡，但擔(dān)負(fù)起縣域范圍內(nèi)的診療職能是勝任的，關(guān)鍵在于建立科學(xué)的分級診療體系，從政策、管理、輿論等方面為分級診療提供有效的支撐，創(chuàng)造良好的條件。

[1]高其法,吳成,袁國方.患者集中大醫(yī)院就醫(yī)的行為經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版)，2007，28(07).

[2]張順?biāo)?鄺家俊,梁少柏.新醫(yī)改下縣級醫(yī)院實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展策略探討[J].中國臨床研究，2012，25(04).

[3]涂洪誼,吳晶.不同等級醫(yī)院醫(yī)保老年患者住院費(fèi)用分析[J].中國公共衛(wèi)生,2009，25(08)：1015-1016.

[4]石靜.重慶市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度研究[D].重慶：重慶大學(xué),2010.

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

Analysis of the In fl uence of Medical Insurance Municipal Co-ordination on the Change of the Service Volume in County Hospitals

Qing Gao1, Xizhuo Sun2,Aihong Qu3,Yan Liu4,Yejian He5
(1Dalian Medical University, Dalian, 116000,2Dalian Municipal Central Hospital, Dalian, 116021,3Pulandian Municipal Central Hospital, Dalian, 116021,4Wafangdian Municipal Central Hospital, Dalian, 116021,5Zhuanghe Municipal Central Hospital, Dalian, 116021)

Objects: To analyze the in fl uence of health insurance municipal co-ordination on the change of major indicators in county level hospitals, therefore to propose the adjustment of medical insurance payment policy and to strengthen the competitiveness of county hospitals. Methods: The growth rate of the major medical indicators in county hospitals after four years of health insurance municipal co-ordination were analyzed by descriptive statistical methods. Results: After the municipal co-ordination, the growth rate of admission amount, outpatient amount and the total number of surgery exhibited a certain degree of decline and the number of surgery experienced negative growth. Conclusion: The municipal co-ordination had a impact on the volume of services in county hospitals, but it is fundamentally due to the structure imbalance of medical resources and the lack of classi fi cation in medical institutions. It is advised to increase the intensity of reform and the construction of county hospitals therefore to improve the competitiveness of county hospitals. Meanwhile, under municipal co-ordination, it must design a reasonable payment policy to guide proper treatment.

municipal co-ordination, county hospital, relevance, payment policy

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)3-50-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.3.11

2014-1-20

高青,大連醫(yī)科大學(xué)碩士研究生,主要研究方向:醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)院管理。