陳智峰

(常德市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖南常德415000)

·論著·

亞低溫聯(lián)合控制性液體復(fù)蘇對失血性休克大鼠的影響

陳智峰

(常德市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖南常德415000)

目的 探索亞低溫聯(lián)合控制性液體復(fù)蘇對失血性休克大鼠的影響。方法采用斷尾法制備未控制創(chuàng)傷失血性休克大鼠模型，依造模第二階段的不同處理方式分為對照組、常溫常規(guī)復(fù)蘇組、亞低溫常規(guī)復(fù)蘇組、常溫控制性液體復(fù)蘇組及亞低溫+控制性液體復(fù)蘇組，每組均為12只。記錄各組大鼠的存活時間及24 h存活率；比較各組在造模第90 min的血氣分析、血乳酸和紅細胞壓積(Hct)水平。結(jié)果低溫控制液體復(fù)蘇組較常溫控制液體復(fù)蘇組生存時間明顯延長[(15.47±5.32)h vs(9.27±4.71)h，P＜0.01)]，常溫控制液體復(fù)蘇組24 h存活率為25%，低溫控制液體復(fù)蘇組為41.7%。低溫控制性液體復(fù)蘇組補液量最小，為(44.46±6.75)ml/kg，在造模90 min時有最高的PO2和最低血乳酸水平。結(jié)論亞低溫聯(lián)合控制性液體復(fù)蘇可有效改善失血性休克大鼠的預(yù)后。

失血性休克；液體復(fù)蘇；亞低溫；大鼠

1 材料與方法

1.1 實驗對象所有動物實驗遵照《美國實驗動物使用指引》的要求進行，選用健康清潔級SD雄性大鼠60只，體重(260.25±26.34)g，SD大鼠由中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院實驗動物中心提供，飼養(yǎng)環(huán)境12 h光照/熄燈交替。所有動物在實驗前晚禁食，自由飲水。

1.2 實驗分組分為對照組、亞低溫+常規(guī)復(fù)蘇組、亞低溫+控制性液體復(fù)蘇組及常溫+常規(guī)復(fù)蘇組和常溫+控制性液體復(fù)蘇組，每組均為12只，各組區(qū)別在于在造模第二階段出血控制前的復(fù)蘇處理不同，對照組未行任何特殊治療，亞低溫組通過體表降溫控制肛溫維持于(34.0±0.5)℃，常溫組用紅外燈體表照射控制肛溫維持于36℃～37℃，控制性液體復(fù)蘇組通過液體復(fù)蘇將平均動脈壓(MAP)維持于50～60 mmHg，常規(guī)復(fù)蘇組則維持MAP于70～80 mmHg。

1.3 模型建立參照Capone等[7]采用斷尾的方法，制備未控制創(chuàng)傷失血性休克大鼠模型。10%水合氯醛以0.32 ml/100 g腹腔注射麻醉，仰臥固定于鼠板上，后每隔1 h予以追加半量維持麻醉。24 G靜脈留置針留置股動脈、股靜脈，接高敏壓力換能器監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，多導(dǎo)生理記錄儀(成都泰盟BL-420s)記錄心電、血壓。實驗分為四個階段。第一階段急性創(chuàng)傷失血期(0～30 min)：通過股動脈分次采血，間隔5 min，第1、2次按1 ml/100 g，第3、4次按0.5 ml/100 g進行采血，采集血液置于肝素化的儲血瓶中備用。第4次采血后5 min，距大鼠尾根部25%斷尾用肝素棉簽擦拭斷端以防結(jié)痂，造成活動性出血，完成后大鼠血壓＜40 mmHg；第二階段創(chuàng)傷出血+急救期(31～90 min)：維持尾部持續(xù)出血狀態(tài)，通過輸液泵泵入林格氏液與羥乙基淀粉(賀斯)的混合復(fù)蘇液(比例為1:2)，泵入速度150 ml/kg·h開始，達到各組復(fù)蘇目標后減速穩(wěn)定于目標壓力，對照組此階段不行特殊處理；第三階段手術(shù)止血+治療期(91～210 min)：大鼠斷尾根部用4號絲線結(jié)扎，然后用云南白藥敷在斷尾末端，無菌紗布加壓包扎，同時進行自體血液回輸和輸液等措施，使MAP≥90 mmHg；第四階段：觀察期(211 min～24 h)：動物歸籠，自由飲水、進食，觀察存活時間。

1.4 觀察指標觀察終點為造模后24 h，記錄各組大鼠的存活時間及24 h存活率，比較各組在第二階段限制性液體復(fù)蘇期間達到目標復(fù)蘇壓力所需的補液量。在第二階段末(第90分鐘)采股動脈血行血氣分析、血乳酸和紅細胞壓積(Hct)測定(美國雅培便攜式血氣分析儀i-STAT 300)，抽取血樣0.3 ml，每次抽血后立即回輸同體積的血液加以補充。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS15.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示。多組間同一參數(shù)比較采用One-way ANOVA分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組存活情況對照組存活時間最短，為(3.07±1.54)h，低溫常規(guī)復(fù)蘇組較常溫常規(guī)復(fù)蘇組生存時間稍長[(7.26±2.53)h vs(5.64±2.14)h]，低溫控制液體復(fù)蘇組較常溫控制液體復(fù)蘇組生存時間明顯延長[(15.47±5.32)h vs(9.27±4.71)h，P＜0.01]，常溫控制液體復(fù)蘇組25%(3/12)存活至24 h，低溫控制液體復(fù)蘇組41.7%(5/12)存活至24 h，見表1。

2.2 各組第二階段補液量在各個液體復(fù)蘇組中，控制性液體復(fù)蘇組二階段補液量均明顯低于相同溫度常規(guī)復(fù)蘇組，而低溫復(fù)蘇組補液量均低于常溫相同復(fù)蘇壓力目標組，組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)，其中常溫常規(guī)復(fù)蘇組所需補液量最大，為(64.42±8.14)ml/kg，低溫控制性液體復(fù)蘇組補液量最小，為(44.46±6.75)ml/kg，見表1。

2.3 各組血氣及血乳酸各組存活至90 min行血氣分析的大鼠數(shù)目如表2所示，與對照組比較各復(fù)蘇組pH、動脈血氧分壓(PO2)、乳酸水平均明顯改善，Hct則明顯下降(P＜0.01或P＜0.05)，動脈血二氧化碳分壓(PCO2)各種差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均存在一定程度過度通氣，低溫控制性液體復(fù)蘇組有最佳PO2和最低血乳酸水平，見表2。

表1 各組存活情況及第二階段補液量比較(±s)

表1 各組存活情況及第二階段補液量比較(±s)

注：組間比較ANOVA分析，aP＜0.01；LSD檢驗與常溫常規(guī)復(fù)蘇組或?qū)φ战M比較，bP＜0.01，cP＜0.05；不同溫度組相同復(fù)蘇目標組比較，dP＜0.01。

表2 各組血氣及乳酸、Hct指標比較(±s)

表2 各組血氣及乳酸、Hct指標比較(±s)

注：與對照組比較LSD檢驗，aP＜0.01，bP＜0.05。

3 討論

對于未控制的創(chuàng)傷性失血性休克，液體復(fù)蘇是最重要的治療手段，但早期積極大量的補液以維持正常血壓會造成嚴重的血液稀釋、血凝塊脫落及血小板消耗，使得出血量增加，從而增加死亡的風(fēng)險[8]，故控制性液體復(fù)蘇已被公認為是解決未控制的失血性休克的早期處置方法，在出血得到控制前將MAP維持于50～60 mmHg可大大提高復(fù)蘇成功率[2-3]。而在腦復(fù)蘇領(lǐng)域，亞低溫的作為也已得到了證實，可減輕心跳驟停[4-5]或腦外傷[9]患者的存活率。但是在創(chuàng)傷領(lǐng)域，低溫的作用仍不明確[10]，傳統(tǒng)觀念認為低溫可影響酶的活性，并導(dǎo)致凝血功能障礙[11]，加重器官損害。而近期的諸多研究證實，亞低溫可抑制心肌細胞凋亡[12]，并不會造成創(chuàng)傷失血動物模型腸道細菌移位[13]，最終可增加創(chuàng)傷出血動物模型的存活率[14]，故亞低溫聯(lián)合控制性液體復(fù)蘇對創(chuàng)傷失血性休克可能會有更好的保護作用。

我們利用斷尾法制備未控制創(chuàng)傷失血性休克大鼠模型，通過前期血管內(nèi)采血及斷尾損傷使總失血量達大鼠總血容量的45%以上，休克時平均動脈壓降至40 mmHg以下，屬重度失血性休克動物模型。造模過程通過4個階段較好地模擬了急性創(chuàng)傷失血期、院外急救復(fù)蘇期、院內(nèi)手術(shù)治療期及術(shù)后恢復(fù)觀察期整個過程。通過第二階段不同復(fù)蘇目標的干預(yù)，模擬創(chuàng)傷患者在進行手術(shù)治療前的緊急處理過程。本研究證實，在對失血性休克大鼠行液體復(fù)蘇時控制MAP維持于50～60 mmHg較常規(guī)液體復(fù)蘇維持MAP 70～80 mmHg有更好的生存率，而單純亞低溫處理較常溫組比較也有一定的保護作用，亞低溫聯(lián)合控制性液體復(fù)蘇不僅可以進一步減少出血量，從而減少復(fù)蘇階段液體需求，而且可以改善血氣狀態(tài)，降低第二階段末期乳酸水平，從而增加生存率。

與腦復(fù)蘇不同，創(chuàng)傷的亞低溫處理更強調(diào)短期、輕度[15]，本研究僅在造模第二階段進行短時亞低溫干預(yù)，即在進行手術(shù)止血前與液體復(fù)蘇同步進行，而且溫度控制為34℃左右，在這一核心溫度下并不會對機體凝血功能造成影響[16]。亞低溫可通過體表冰袋降溫、靜注低溫液體及血管內(nèi)降溫等方式便捷實現(xiàn)，而各種降溫方式間的區(qū)別及最佳的亞低溫維持時間仍有待于我們進一步研究。

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Effect of hypothermia combined with controlled fluid resuscitation on hemorrhagic shock in rats.

CHEN Zhi-feng.Intensive Care Unit,the First People's Hospital of Changde,Changde 415000,Hunan,CHINA

ObjectiveTo explore the effects of hypothermia combined with controlled fluid resuscitation for uncontrolled hemorrhagic shock in different ages of rats.MethodsSixty rats were divided into control group,conventional resuscitation group,mild hypothermia resuscitation group,controlled fluid resuscitation group and hypothermia+controlled fluid resuscitation group by different treatment in the second phase of uncontrolled hemorrhagic-shock model,with 12 rats in each group.We recorded the survival time and 24 h survival rate of rats in each group and compared the blood gas analysis,blood lactate and hematocrit(Hct)level in each group at 90 min of model.ResultsHypothermia+controlled fluid resuscitation group had a significantly longer survival time than the controlled fluid resuscitation group,(15.47±5.32)h vs(9.27±4.71)h,P＜0.01.The 24 h survival rate was 25%in the controlled fluid resuscitation group and 41.7%in the Hypothermia+controlled fluid resuscitation group.Hypothermia+controlled fluid resuscitation group had a minimum amount of fluid[(44.46±6.75)ml/kg]and had a highest PO2and lowest blood lactate levels at 90 min of model.ConclusionMild hypothermia combined with controlled fluid resuscitation can effectively improve the prognosis in rats with hemorrhagic shock.

Hemorrhagic shock;Fluid resuscitation;Mild hypothermia;Rat

R-332

A

1003—6350(2014)21—3133—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1230

陳智峰。E-mail：476914767@qq.com利于改善預(yù)后[2-3]。而在心肺腦復(fù)蘇領(lǐng)域，亞低溫的器官保護作用已得到證實[4-5]，有研究發(fā)現(xiàn)短時亞低溫也可對創(chuàng)傷失血性休克產(chǎn)生保護作用[6]，故本研究擬探索亞低溫聯(lián)合控制性液體復(fù)蘇對失血性休克大鼠的影響。

2014-03-24)

創(chuàng)傷失血性休克是臨床上常見的危重癥之一，據(jù)統(tǒng)計，創(chuàng)傷性死亡原因中66%～80%是由于出血性休克，而有15%～20%的死亡是可以避免的[1]。除了早期包扎、固定、止血外，液體復(fù)蘇是非常重要的治療手段。目前普遍認為在活動性失血未得到控制的情況下通過限制性液體復(fù)蘇將平均動脈壓(MAP)維持在50～60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的目標水平更有