王耀玲，張 斌，馬存鎖，白輝輝，張呈呈，謝尚樂，靖瑞峰

(1.河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，鄭州451191;2.衛(wèi)生部職業(yè)技能鑒定指導(dǎo)中心，北京100009)

中國是農(nóng)業(yè)大國，絕大部分人口生活在農(nóng)村，河南省是農(nóng)村人口第一大省，改善基層的醫(yī)療衛(wèi)生條件，提高農(nóng)民健康水平是新農(nóng)村發(fā)展的重要工作。河南省衛(wèi)生技術(shù)人員中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師證、注冊(cè)護(hù)師(士)證持有率57.72%;無醫(yī)學(xué)背景學(xué)歷1.59萬(9.94%)，中專學(xué)歷 7.91 萬(49.47%)，本、?？茖W(xué)歷 5.99 萬(37.40%)［1］。該省基層衛(wèi)生人員隊(duì)伍現(xiàn)狀嚴(yán)重制約了農(nóng)村醫(yī)療水平的提高，制約了衛(wèi)生工作的發(fā)展。筆者在該省衛(wèi)輝市、扶溝縣、淮陽縣、滑縣、淮濱縣等26個(gè)地市開展基層衛(wèi)生人員職業(yè)技能鑒定工作，一定程度上提高了基層衛(wèi)生人員理論、技能水平，為基層衛(wèi)生人才的建設(shè)探索出一條新的模式，為規(guī)范衛(wèi)生行業(yè)管理和發(fā)展提供政策研究依據(jù)，為衛(wèi)生人才評(píng)價(jià)提供科學(xué)的管理模式。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

本次調(diào)查選擇河南省具有代表性的縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生人員作為樣本，采用問卷調(diào)查的方法進(jìn)行，問卷由抽調(diào)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員及村衛(wèi)生室人員填寫，調(diào)查內(nèi)容包括性別，年齡，基層衛(wèi)生人員學(xué)歷情況，執(zhí)業(yè)證書持有情況，職業(yè)資格證書持有情況，繼續(xù)教育及培訓(xùn)情況。本次調(diào)查共發(fā)放問卷1 756份，回收有效問卷1 480份，有效率84.3%。

2 調(diào)查結(jié)果與分析

近年來，全國各地加快了農(nóng)村衛(wèi)生人員隊(duì)伍建設(shè)的進(jìn)程，對(duì)改善農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員資源狀況，提高工作效率，推動(dòng)基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展起到了積極作用。但從目前該省基層衛(wèi)生人員資源現(xiàn)狀分析，除自身的特點(diǎn)外，還存在一些問題，主要分析如下。

2.1 學(xué)歷層次 2011年采取典型抽樣的方法選取河南省三個(gè)地區(qū)5個(gè)縣為樣本，第一學(xué)歷和最高學(xué)歷見表1和表2。

表1 河南省基層衛(wèi)生人員第一學(xué)歷構(gòu)成

表2 河南省基層衛(wèi)生人員最高學(xué)歷構(gòu)成

由表1和表2看出，該省基層衛(wèi)生人員學(xué)歷層次以中專學(xué)歷為主，大專及以上學(xué)歷人員偏少。與全國學(xué)歷層次相比見表3。

表3 河南省基層衛(wèi)生人員學(xué)歷層次與全國基層衛(wèi)生人員學(xué)歷情況比較

與全國基層衛(wèi)生人員學(xué)歷層次相比，該省大專及以上學(xué)歷結(jié)構(gòu)低于全國平均水平，中專學(xué)歷較高，而無醫(yī)學(xué)背景學(xué)歷低于全國平均水平。該省在基層衛(wèi)生人員學(xué)歷教育方面一直處于優(yōu)勢(shì)，每年定期開展面向農(nóng)村衛(wèi)生人員的培訓(xùn)課程，經(jīng)過努力，河南省基層中專學(xué)歷水平有很大提高，無醫(yī)學(xué)學(xué)歷僅2.9%，但大專以上學(xué)歷仍偏低，這種農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員隊(duì)伍學(xué)歷偏低、業(yè)務(wù)素質(zhì)不高的現(xiàn)狀，仍是制約農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸［2］。

2.2 執(zhí)業(yè)資格證書和職業(yè)資格證書持有率 執(zhí)業(yè)資格證書主要是衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)擁有的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證書，護(hù)士或護(hù)師執(zhí)業(yè)資格證書，職業(yè)資格證書主要是針對(duì)工勤技能人員擁有的一種資格證書。例如:衛(wèi)生檢驗(yàn)員、西藥藥劑員、中藥藥劑員、防疫員、消毒員、婦幼保健員、口腔修復(fù)工、護(hù)理員等。

對(duì)河南省2010年農(nóng)村衛(wèi)生人員的學(xué)歷情況和工勤技能崗位職業(yè)證書持有情況進(jìn)行調(diào)查，并與全國情況進(jìn)行比較，見表4。

表4 河南省基層衛(wèi)生人員資格證書調(diào)查情況與全國情況相比較

2011年12月對(duì)這些地區(qū)職業(yè)資格證書持有率進(jìn)行調(diào)查，參加考試人員1 504人，通過一年的培訓(xùn)考試，其職業(yè)資格證書持有率達(dá)到95.2%。

2.3 技術(shù)水平較低 由于絕大部分的鄉(xiāng)村醫(yī)生是沒有經(jīng)過專業(yè)而系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，而且在上崗前所進(jìn)行的醫(yī)療方面培訓(xùn)不夠深入具體，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到醫(yī)師培訓(xùn)的要求，甚至有的醫(yī)生不懂得基本的醫(yī)藥常識(shí)，對(duì)藥品知識(shí)、醫(yī)療知識(shí)沒能有效地掌握，很容易出現(xiàn)人命關(guān)天的醫(yī)療事故。

2.4 工作學(xué)習(xí)矛盾突出 鄉(xiāng)村醫(yī)生工作環(huán)境復(fù)雜，一方面要從事醫(yī)療工作，一方面有農(nóng)活等家務(wù)事纏身，有的一個(gè)衛(wèi)生室就一個(gè)人，根本無法出去培訓(xùn)學(xué)習(xí)，造成很多人員不能按時(shí)參加培訓(xùn)。

2.5 數(shù)量不足 據(jù)《2007年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》中2006年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)為:東部1.35，中部1.22，西部0.92，東多西少，分布極不均衡。而東部、中部大部分地區(qū)的指標(biāo)甚至都已超過1.5，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)如北京、上海已經(jīng)分別達(dá)到2.20和1.76，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了全國的平均水平1.16。2007年該省每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)為 1.34［5］，同期上海市達(dá)到 3.89，超過了全國平均水平的3倍多，而該省每千人口技術(shù)人員數(shù)為2.87。隨著醫(yī)改不斷地深化，保障水平的提高，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入增加，基層衛(wèi)生人員缺口就更加突出。

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 制度因素 我國社會(huì)保障尚未完全建立農(nóng)村衛(wèi)生人員養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)制度，造成人事制度改革難以深入;在職稱評(píng)聘方面，對(duì)城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、自然條件之間的差別考慮不多，實(shí)行的是—刀切的職稱考評(píng)制度和薪酬制度;在人員使用與培養(yǎng)上，重使用，輕培養(yǎng)，培養(yǎng)的系統(tǒng)性和連續(xù)性不強(qiáng)，使農(nóng)村衛(wèi)生人員在崗位上發(fā)展的空間不大，進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少、基礎(chǔ)條件和工作環(huán)境差，難以調(diào)動(dòng)農(nóng)村衛(wèi)生人員的積極性。

3.1.2 經(jīng)濟(jì)和自然因素 根據(jù)2009年的抽樣調(diào)查，有40.17%的衛(wèi)生院在職人員月均工資低于1 000元，3.84%的月均工資低于600元。醫(yī)學(xué)生錄取分?jǐn)?shù)高、學(xué)制長、學(xué)費(fèi)高，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工資福利待遇往往低于當(dāng)?shù)仄渌聵I(yè)單位。而且，工作生活條件差，福利待遇低。農(nóng)村經(jīng)濟(jì)落后、工作條件艱苦、物質(zhì)文化落后，從而造成優(yōu)秀人員選擇流向城市，農(nóng)村基層衛(wèi)生工作人員素質(zhì)越來越低。

3.1.3 資源因素 有效衛(wèi)生需求不足，床位數(shù)目少，醫(yī)療設(shè)備匱乏。某些急救、常用醫(yī)療設(shè)備的配置率較低，如呼吸機(jī)配置率僅為39.60%，救護(hù)車配置率僅為55.00%。2005年，每所行政村衛(wèi)生室主要診療設(shè)備(指聽診器、血壓計(jì)、高壓滅菌鍋、紫外線消毒燈和出診箱等“5大件”)平均為4.3臺(tái)(件)。全國平均每所村衛(wèi)生室均擁有“5大件”的市僅有1個(gè)，達(dá)到4件以上的市為14個(gè)，難以吸引衛(wèi)生資源向農(nóng)村流動(dòng)。農(nóng)村衛(wèi)生資源相對(duì)短缺，而在資源短缺的情況下難以形成有效的競爭。

3.1.4 缺乏編制和崗位管理政策支持

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員編制和崗位設(shè)置難以滿足基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要，受市場經(jīng)濟(jì)影響，部分區(qū)縣(市)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無編制、無財(cái)政保障政策支持，處于自生自滅狀態(tài)?；鶎訂挝蝗狈τ萌俗灾鳈?quán)，“想要的進(jìn)不來，想出的出不去”，只能通過招聘解決“人員缺乏”問題，但臨時(shí)聘用人員流動(dòng)性大，難以成為單位技術(shù)骨干。

3.2 在基層衛(wèi)生人員開展職業(yè)資格證書培訓(xùn)的實(shí)踐

3.2.1 基層設(shè)立職業(yè)資格證書培訓(xùn)點(diǎn) 利用縣衛(wèi)生學(xué)校的教室、實(shí)驗(yàn)室原有資源，開展職業(yè)資格證書培訓(xùn)，在鄉(xiāng)村醫(yī)生身邊“辦培訓(xùn)”，使鄉(xiāng)村醫(yī)生不用脫離工作崗位即可參加培訓(xùn)，提高技能水平。

3.2.2 針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生開展職業(yè)資格證書培訓(xùn)鑒定

針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生人員少職能多，存在一名鄉(xiāng)村醫(yī)生只有一個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)生證卻承擔(dān)著醫(yī)、藥、護(hù)等多項(xiàng)職能這一問題。對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生開展西藥藥劑員、中藥藥劑員、護(hù)理員、防疫員等“一專多能”的培訓(xùn)。職業(yè)技能鑒定的理論和技能培訓(xùn)，為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供了一次再學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，切實(shí)提高了實(shí)際動(dòng)手能力和新技術(shù)的掌握能力。經(jīng)統(tǒng)計(jì)此次職業(yè)技能鑒定技能考核通過率高達(dá)95.20%，從數(shù)據(jù)上說明衛(wèi)生技術(shù)人員和工勤技能人員在技能水平上有顯著提高。

3.2.3 針對(duì)無執(zhí)業(yè)資格的基層衛(wèi)生人員開展職業(yè)資格證書培訓(xùn)鑒定 由于我國農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療狀況“底子薄”的先天不足，在農(nóng)村普遍存在著一個(gè)診所一家人幫忙扎針、取藥等現(xiàn)象，這些幫忙的家屬并無醫(yī)學(xué)背景、更沒有執(zhí)業(yè)資格。對(duì)于此類及其他無執(zhí)業(yè)資格的基層(縣、鄉(xiāng)、村)衛(wèi)生人員，采取完全置換他們的方法不現(xiàn)實(shí)，職業(yè)資格證書可作為執(zhí)業(yè)資格的有效補(bǔ)充，暫時(shí)解決這部分人的從業(yè)資格問題。針對(duì)無執(zhí)業(yè)資格的基層衛(wèi)生人員開展及基本醫(yī)療知識(shí)教育與培訓(xùn)職業(yè)資格證書培訓(xùn)。對(duì)解決基層衛(wèi)生人員無執(zhí)(職)業(yè)資格、無醫(yī)學(xué)背景學(xué)歷情況下的從業(yè)資格問題，并在提高臨床應(yīng)用能力方面做了嘗試與探索。

職業(yè)資格證書成為評(píng)價(jià)基層衛(wèi)生人才的有效方式，使衛(wèi)生行業(yè)管理更加規(guī)范、有序，同時(shí)職業(yè)資格證書培訓(xùn)，在一定程度上提高了基層衛(wèi)生人員的技術(shù)水平、整體素質(zhì)和實(shí)際工作能力，為基層衛(wèi)生人才的建設(shè)探索出一條新的模式，為規(guī)范衛(wèi)生行業(yè)管理和發(fā)展提供政策研究依據(jù)，為衛(wèi)生人才評(píng)價(jià)提供科學(xué)的管理模式。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.2007中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007.

［2］河南省衛(wèi)生廳.河南省農(nóng)村衛(wèi)生人員學(xué)歷教育文件匯編［C］.2006.

［3］金建強(qiáng)，王云霞.農(nóng)村地區(qū)基層衛(wèi)生人力資源配置分析［J］.中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2008，25(6):330-331.

［4］段 勇，孫振球.我國基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍現(xiàn)狀、問題與對(duì)策［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，17(4):813-814.

［5］雒保軍.河南省與中部地區(qū)其他省份衛(wèi)生資源比較研究［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，8:538-540.