宋 敏 楊寶利 時(shí) 濤

(1.山東財(cái)經(jīng)大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.泰山醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，山東 泰安 271000)

一、引言與文獻(xiàn)綜述

推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，是建設(shè)服務(wù)型政府的必然要求，也是公平正義社會(huì)主義核心價(jià)值觀的內(nèi)在要求和重要體現(xiàn)。2009年，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確提出逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。同年，財(cái)政部、衛(wèi)生部及國(guó)家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)三部委共同頒布了《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見(jiàn)》，對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的工作目標(biāo)、主要任務(wù)、項(xiàng)目的實(shí)施開(kāi)展以及經(jīng)費(fèi)保障等方面提出了具體要求。黨的十八大報(bào)告進(jìn)一步指出要根據(jù)2020年“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)要求，重視推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系，讓群眾享有方便可及的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。黨和政府的一系列決策為實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化提供了重要發(fā)展機(jī)遇和政策保障。

關(guān)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，國(guó)外研究起步較早，以美國(guó)、德國(guó)和澳大利亞為代表的發(fā)達(dá)國(guó)家為保證所有國(guó)民均等地享受到公共衛(wèi)生服務(wù)，較早明確了公共資源再分配的“均等化”理念，并在立法、籌資、行政管理體制、公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、財(cái)政均等化等方面采取了恰當(dāng)措施，尤其強(qiáng)調(diào)以轉(zhuǎn)移支付為基本手段促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)結(jié)果的均等化[1]-[4]。近年來(lái)，隨著我國(guó)新醫(yī)改的不斷深入和發(fā)展，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的研究也逐步深入。理論研究方面，主要集中于基本公共衛(wèi)生服務(wù)及其均等化的內(nèi)涵與外延界定、非均等化的表現(xiàn)、原因以及均等化的實(shí)現(xiàn)途徑等方面。總體而言，學(xué)界對(duì)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的“公共性”特征以及“均等化”過(guò)程中的政府主導(dǎo)作用基本無(wú)異議，目前分歧主要體現(xiàn)在對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容以及均等化內(nèi)涵的理解上，主要有三種觀點(diǎn)：一是從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特性出發(fā)，將公共衛(wèi)生服務(wù)分為公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)，并提出公共衛(wèi)生是公眾健康保障的基礎(chǔ)性工程[5]；二是基于權(quán)利和內(nèi)容的視角，認(rèn)為就保障公民的健康權(quán)而言，基本公共衛(wèi)生服務(wù)意味著人人享有相同的權(quán)利；就服務(wù)的內(nèi)容而言，是依據(jù)政府的財(cái)政承受能力和公民的需要確定的[6]；三是對(duì)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的理解，認(rèn)為公平反映的是收益和負(fù)擔(dān)均等分配的過(guò)程，均等化不僅意味著公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，還意味著基本醫(yī)療服務(wù)均等化，其具體衡量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括機(jī)會(huì)均等、結(jié)果均等、條件均等[7][8]。實(shí)證研究方面，韓春蕾、陳利(2013)[9]運(yùn)用層次分析法構(gòu)建了公共衛(wèi)生服務(wù)均等化指標(biāo)體系，并運(yùn)用模糊隸屬度函數(shù)法實(shí)證分析了東、中、西部地區(qū)2007-2010年公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平逐年提高，但地區(qū)之間仍有差異，東西部地區(qū)之間差異顯著；李杰剛、李志勇(2012)[10]運(yùn)用變異系數(shù)法分析和評(píng)價(jià)了2009年我國(guó)地區(qū)間公共衛(wèi)生服務(wù)水平，發(fā)現(xiàn)各省區(qū)之間差異明顯，西部地區(qū)特別是貴州、西藏、云南等省區(qū)，同全國(guó)平均水平相比存在較大差距；劉小勇、丁煥峰(2011)[11]運(yùn)用動(dòng)態(tài)面板模型實(shí)證檢驗(yàn)了除西藏以外其他30個(gè)省區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)收斂狀況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)地區(qū)間公共衛(wèi)生服務(wù)并不存在絕對(duì)收斂，但是存在條件收斂，近幾年公共衛(wèi)生服務(wù)地區(qū)差距呈縮小態(tài)勢(shì)；李曉燕(2012)[8]則基于2000-2010年間的省級(jí)面板數(shù)據(jù)，定量分析了地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、轉(zhuǎn)移支付、社會(huì)保障制度和政府衛(wèi)生支出情況等因素對(duì)區(qū)域基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的影響。

已有研究為分析和評(píng)價(jià)我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平提供了不同的研究視角，但如何選取評(píng)價(jià)指標(biāo)，如何選擇統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)方法，使評(píng)價(jià)更加系統(tǒng)、科學(xué)，還需進(jìn)一步深入和明確。我國(guó)幅員遼闊，受各自地理位置、資源稟賦的影響，加上經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平也呈現(xiàn)出明顯的區(qū)域差異和空間分布特征，但目前利用空間自相關(guān)、空間計(jì)量模型等方法來(lái)研究區(qū)域基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化問(wèn)題，卻鮮有文獻(xiàn)出現(xiàn)。而就基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的影響因素來(lái)看，大多數(shù)學(xué)者主要是從投入角度展開(kāi)分析，建議政府加大衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入、完善財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度等，但基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是一個(gè)系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)工程，還需要綜合考慮經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、人口、法律等各方面因素，尤其是在政府積極推進(jìn)新型城鎮(zhèn)化建設(shè)的大背景下，更要把城鎮(zhèn)化水平納入到研究模型中進(jìn)行分析。本文將分別從區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、投入因素、人口因素、城鎮(zhèn)化水平、空間溢出效應(yīng)等方面構(gòu)建空間計(jì)量模型，探討基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平區(qū)域差異的空間格局及其影響因素，并在此基礎(chǔ)上提出相關(guān)政策建議。

二、 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系設(shè)計(jì)與研究方法

(一)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系設(shè)計(jì)

本文認(rèn)為，基本公共衛(wèi)生服務(wù)屬于公共服務(wù)的范疇，具有公共物品的性質(zhì)，是政府及市場(chǎng)為滿足居民公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)需要而提供的一種服務(wù)，其關(guān)乎一個(gè)國(guó)家或地區(qū)居民最基本的健康權(quán)；基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，是指每個(gè)中華人民共和國(guó)公民，無(wú)論其性別、年齡、種族、職業(yè)、收入水平和居住地，都能夠享有機(jī)會(huì)均等、結(jié)果大體相等、具有自由選擇權(quán)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。對(duì)區(qū)域基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平進(jìn)行測(cè)度和分析，目的在于探討基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的有效實(shí)現(xiàn)途徑，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)區(qū)域均衡發(fā)展。依據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵，參照已有研究[10][12][13]，同時(shí)考慮到評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的系統(tǒng)性與科學(xué)性、數(shù)據(jù)的可獲性，以及指標(biāo)體系的可推廣性等原則，本文應(yīng)用AHP多層次模糊評(píng)價(jià)模型構(gòu)建了基本公共衛(wèi)生服務(wù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，共涉及“衛(wèi)生保健水平”、“衛(wèi)生保障水平”、“疾病預(yù)防控制”三大類(lèi)15項(xiàng)觀測(cè)指標(biāo)(見(jiàn)表1)。該指標(biāo)體系通過(guò)盡可能多地選取人均或比例等相對(duì)指標(biāo)，增強(qiáng)變量的代表性，從而體現(xiàn)區(qū)域之間的可比性，更能體現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的宗旨。然后，運(yùn)用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行專(zhuān)家打分，構(gòu)造評(píng)價(jià)矩陣，并應(yīng)用DPS7.05計(jì)算指標(biāo)權(quán)重。其中，A-Bi的判斷矩陣CI=0.0123<0.05，RI=0.5180，CR=0.0237<0.05；Bi-Ci的判斷矩陣CI<0.05，CR<0.05；層次總排序一致性CI=0.0042<0.05，RI=1.0483，CR=0.0583<0.05，一致性檢驗(yàn)結(jié)果表現(xiàn)為滿意，接受賦權(quán)。

表1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

(二)研究方法

1．泰爾指數(shù)

泰爾指數(shù)(Theil index)，也稱(chēng)錫爾熵指數(shù)，是綜合熵指數(shù)的一個(gè)特例，可用GDP或人口總數(shù)進(jìn)行分解，是研究區(qū)域差異常用的分析方法。本文主要運(yùn)用泰爾指數(shù)，借助GDP對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平總指數(shù)進(jìn)行一階嵌套分解。一方面，可以測(cè)度東、中、西部三大區(qū)域之間的基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平差異；另一方面，也可以測(cè)度三大區(qū)域內(nèi)部不同省區(qū)之間的基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平差異。具體計(jì)算公式為：

(1)

Tp=TWR+TBR

(2)

其中，n為區(qū)域個(gè)數(shù)，m為區(qū)域內(nèi)省區(qū)個(gè)數(shù)，Yij為第i區(qū)域第j省區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平指數(shù)，Pij為第i區(qū)域第j省區(qū)的GDP總量，P為全國(guó)GDP總量；Tp數(shù)值越大，說(shuō)明區(qū)域間公共衛(wèi)生服務(wù)水平差異越大，反之則越小。對(duì)Tp進(jìn)行一階嵌套分解，可分解為區(qū)域內(nèi)差異TWR和區(qū)域間差異TBR。

2．空間計(jì)量模型

傳統(tǒng)的回歸方法采用最小二乘法(OLS)進(jìn)行模型估計(jì)，要求數(shù)據(jù)滿足正態(tài)性、方差齊性、獨(dú)立性的假定。但由于各省區(qū)在地理上的空間差異，使得省區(qū)之間缺乏同質(zhì)性，從而不能滿足方差齊性的假定前提。同時(shí)，由于各省區(qū)之間不是孤立的，而是彼此之間相互開(kāi)放，必然存在著資源的流動(dòng)，從而不能滿足獨(dú)立性的假定前提。因此，空間效應(yīng)的存在導(dǎo)致OLS估計(jì)存在偏差，而空間計(jì)量模型可以通過(guò)地理位置與空間聯(lián)系建立統(tǒng)計(jì)與計(jì)量關(guān)系加以彌補(bǔ)，為揭示區(qū)域差異及其影響因素提供了新的研究視角和分析工具[14]。本文主要應(yīng)用空間常系數(shù)回歸模型：空間滯后模型(SLM)和空間誤差模型(SEM)。

空間滯后模型(SLM)：

y=ρWy+Xβ+μ

(3)

空間誤差模型(SEM)：

y=Xβ+ε,εi=λ∑wijεi+μi

(4)

在空間滯后模型中，ρ是空間自回歸系數(shù)，如果ρ通過(guò)顯著性檢驗(yàn)，即ρ≠0，則表示地區(qū)之間確實(shí)存在著相互影響關(guān)系，使得OLS估計(jì)失去最優(yōu)性；在空間誤差模型中，λ是空間相關(guān)誤差的參數(shù)，用來(lái)衡量樣本觀察值中的空間依賴(lài)作用?？臻g計(jì)量模型評(píng)估優(yōu)劣的標(biāo)準(zhǔn)是：空間自相關(guān)Moran's I>0，且具有統(tǒng)計(jì)顯著性；5個(gè)拉格朗日乘數(shù)中，若LM(log) & R_LM(log)檢驗(yàn)的P值小于α，選擇空間滯后模型(SLM)，若LM(error) & R_ LM(error)檢驗(yàn)的P值小于α，選擇空間誤差模型(SEM)。

三、中國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平區(qū)域差異測(cè)度及其空間格局

(一)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化趨勢(shì)圖

本文各評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)分別來(lái)源于《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2013》、《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2013》、《中國(guó)財(cái)政年鑒2013》、《中國(guó)金融統(tǒng)計(jì)年鑒2013》、《中國(guó)城市統(tǒng)計(jì)年鑒2013》等，并利用改進(jìn)功效系數(shù)法對(duì)其標(biāo)準(zhǔn)化，從而剔除量綱影響，得到31個(gè)省區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平指數(shù)值，然后應(yīng)用GeoDa 1.4.6統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，結(jié)果如表2所示。

進(jìn)一步，繪制東、中、西部各省區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平差異趨勢(shì)圖，如圖1、圖2所示。

從各省區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平分項(xiàng)趨勢(shì)圖來(lái)看，絕大多數(shù)省區(qū)“衛(wèi)生保健水平”因子的指數(shù)值低于所有因子的全國(guó)平均值0.1019，且中部省區(qū)偏低，東、西部省區(qū)較高，但各省區(qū)之間差異較大；“衛(wèi)生保障水平”因子的指數(shù)值處于全國(guó)平均值，存在隨東、中、西部依次遞減的趨勢(shì)；大部分省區(qū)的“疾病預(yù)防控制”因子的指數(shù)值高于全國(guó)平均值，但也存在隨東、中、西部依次遞減的趨勢(shì)。

表2 31個(gè)省區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平指數(shù)得分

圖1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平分項(xiàng)趨勢(shì)圖

由基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平總體趨勢(shì)圖可以看出，東、中、西部的基本公共衛(wèi)生服務(wù)指數(shù)均值依次降低，西藏、寧夏、海南、貴州等14個(gè)省區(qū)低于全國(guó)平均水平0.4005，與各省區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異存在顯著正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)R=0.78，P=0.00)。

圖2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平總體趨勢(shì)圖

泰爾指數(shù)計(jì)算結(jié)果顯示，基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平差異化泰爾總指數(shù)TP=0.1030，說(shuō)明總體差異不是很大?；贕DP的一階嵌套分析結(jié)果顯示，三大區(qū)域內(nèi)差異TWR=0.053(貢獻(xiàn)度51.7%)，區(qū)域間差異TBR=0.050(貢獻(xiàn)度48.3%)，差異不是非常明顯；東、中、西部各區(qū)域內(nèi)TWR值分別為0.085、0.032、0.033，貢獻(xiàn)度分別為32.7%、9.2%、9.8%，東部區(qū)域內(nèi)差異最大，且對(duì)泰爾指數(shù)大小的貢獻(xiàn)度最高；而變異系數(shù)CV=0.072和西伽馬收斂系數(shù)σ=0.439也能驗(yàn)證東部地區(qū)是主要的誤差來(lái)源。

(二)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的空間自相關(guān)分析

進(jìn)一步，應(yīng)用ArcGIS 10.1繪制31個(gè)省區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平指數(shù)的可視化四分位圖(圖3)，圖中顏色越深表明其水平越高。由圖3可以看出，東部沿海省區(qū)的指數(shù)值明顯高于中、西部省區(qū)，且形成了比較明顯的空間分布趨勢(shì)，需要通過(guò)空間自相關(guān)分析進(jìn)一步驗(yàn)證。應(yīng)用GeoDa1.4.6軟件計(jì)算基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平指數(shù)的全局自相關(guān)系數(shù)Moran's I=0.0725，說(shuō)明基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平的分布存在空間正相關(guān)，在地理上表現(xiàn)為空間集聚格局，圖4中的趨勢(shì)線即為Moran's I的值。

圖3 基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平指數(shù)四分位圖

圖4 全局自相關(guān)Moran’s I散點(diǎn)圖

四、中國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平區(qū)域差異的影響因素分析

(一)空間計(jì)量模型的指標(biāo)選取

1．區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平

人均GDP(LN_AGDP)：代表著一個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，同時(shí)在一定程度上能夠反映收入水平的高低。經(jīng)濟(jì)因素是影響基本公共衛(wèi)生投入及需求的基礎(chǔ)因素，目前學(xué)界達(dá)成的共識(shí)是，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高，其基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平越高[16][17]。

2．投入因素

人均衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出(LN_ACOST)：代表著一個(gè)地區(qū)公共衛(wèi)生投入的平均水平，是反映該地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平最直接的一個(gè)投入指標(biāo)。一般認(rèn)為，人均衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出值越大，基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平越高。

人均財(cái)政預(yù)算內(nèi)收入水平(LN_CHARGE)：是滿足地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要基礎(chǔ)和保障。一般認(rèn)為，人均財(cái)政預(yù)算內(nèi)收入水平越高，基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平越高。

政府轉(zhuǎn)移支付指數(shù)(LN_TRPAY)：政府轉(zhuǎn)移支付對(duì)于進(jìn)一步優(yōu)化中央與地方關(guān)系、均衡地方財(cái)力、實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化具有重要作用。一般認(rèn)為，政府轉(zhuǎn)移支付指數(shù)越大，基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平越高。

選取這三個(gè)指標(biāo)，主要是分析政府對(duì)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的投入是否充足，更為關(guān)鍵的是投入是否均衡。

3．人口因素

5.問(wèn)題誘導(dǎo)。一篇文章要提的問(wèn)題可能很多，但符合語(yǔ)文學(xué)科特征的、重點(diǎn)的問(wèn)題，可能只有幾個(gè)，對(duì)這些問(wèn)題，多問(wèn)幾個(gè)為什么，可以增強(qiáng)學(xué)生對(duì)周?chē)鷮?shí)際現(xiàn)象的興趣，發(fā)展他們看出多種事物和現(xiàn)象之間的相互關(guān)系的能力，獲取知識(shí)和技能。如教學(xué)《落花生》一課的重點(diǎn)段，可提問(wèn)：花生的可貴之處是什么？父親這樣贊美花生，實(shí)際上是在表達(dá)一種希望，他希望什么？你認(rèn)為做人要做怎樣的人？一連串的問(wèn)題，把學(xué)生思維引向深入，把對(duì)課文的理解引向深入。

總撫養(yǎng)比(LN_TDR)：也稱(chēng)總負(fù)擔(dān)系數(shù)，指人口總體中非勞動(dòng)年齡人口數(shù)(0-14歲及65歲以上人口數(shù))與勞動(dòng)年齡人口數(shù)(15-64歲人口數(shù))之比，是從人口角度反映人口與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基本關(guān)系。以老年人口為例，2000年的五普數(shù)據(jù)顯示我國(guó)65歲及以上老年人口為8661萬(wàn)人，比重為6.98%；2010年的六普數(shù)據(jù)則為1.776億人，比重為13.26%，可見(jiàn)我國(guó)老齡化上升速度非常之快。老年人口的增加將導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)的加重，其生活質(zhì)量、健康水平直接影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)需求。另外，0-5歲人口在醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為醫(yī)學(xué)敏感人群，這部分人群對(duì)計(jì)劃內(nèi)的免疫接種及常見(jiàn)病的預(yù)防需求較大，是影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平的又一重要因素。因此，隨著總撫養(yǎng)比的上升，將導(dǎo)致基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平的下降。

人口密度(LN_DENSITY)：人口是社會(huì)的主體，一定社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的人口數(shù)量及質(zhì)量，既是一國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要因素，又是影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)需求的重要因素。一般而言，人口數(shù)量增加，對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的需求也會(huì)增加，即人口數(shù)量是主要的需求因素。本文用人口密度指標(biāo)，即單位面積人口數(shù)，能夠增加各省區(qū)之間的可比性。人口密度越大，其單位面積需求越大，將導(dǎo)致人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平的下降。

4．城市化水平

城鎮(zhèn)化率(LN_URBAN)：本文中，城鎮(zhèn)化率指的是人口城市化水平。一般而言，提高人口在地域上的集中程度和城市化水平，將有助于發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)和城市聚集經(jīng)濟(jì)效應(yīng)、降低人均基本公共服務(wù)的供給成本[18]。因此，城鎮(zhèn)化水平的加快，將促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。

5．空間效應(yīng)

我國(guó)幅員遼闊，各省區(qū)的地理區(qū)位、資源稟賦差異明顯，基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平在存在空間差異的同時(shí)，也存在空間溢出效應(yīng)，這將產(chǎn)生兩種可能的結(jié)果：一是基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平高的省區(qū)，將會(huì)帶動(dòng)周邊省區(qū)的發(fā)展，進(jìn)而相互影響相互促進(jìn)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域均衡發(fā)展，這時(shí)空間溢出效應(yīng)為正；二是存在要素流動(dòng)，即基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平高的省區(qū)，將吸引更多的人財(cái)物等經(jīng)濟(jì)社會(huì)資源向其流入，促進(jìn)其更快發(fā)展，進(jìn)而拉大與周邊相對(duì)較低省區(qū)的差距，這時(shí)空間溢出效應(yīng)為負(fù)。其影響方向還需要進(jìn)一步實(shí)證分析來(lái)驗(yàn)證。自變量操作化指標(biāo)及預(yù)期對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平的影響方向以及各指標(biāo)對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)值如表3、表4所示。

(二)空間計(jì)量模型的構(gòu)建

基于以上討論，本文構(gòu)建中國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)水平省際差異影響因素計(jì)量模型如下：

表3 自變量操作化指標(biāo)及預(yù)期對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平的影響方向

表4 基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平省際差異影響因素一覽表

資料來(lái)源：《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2013》、《中國(guó)財(cái)政年鑒2013》、《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2013》、《中國(guó)金融統(tǒng)計(jì)年鑒2013》、《中國(guó)城市統(tǒng)計(jì)年鑒2013》以及各省區(qū)2013年政府工作報(bào)告。

1．最小二乘模型(OLS)

LN_PHI=a+b·LN_AGDP+c·LN_ACOST+d·LN_CHARGE+e·LN_TRPAY+f·LN_TDR+g·LN_DENSITY+h·LN_URBAN+μ

(5)

2．空間滯后模型(SLM)

LN_PHI=a+ρ·W_LN_PHI+b·LN_AGDP+c·LN_ACOST+d·LN_CHARGE+e·LN_TRPAY+f·LN_TDR+g·LN_DENSITY+h·LN_URBAN+μ

(6)

3．空間誤差模型(SEM)

LN_PHI=a+b·LN_AGDP+c·LN_ACOST+d·LN_CHARGE+e·LN_TRPAY+f·LN_TDR+g·LN_DENSITY+h·LN_URBAN+ε，ε=λWε+μ

(7)

(三)空間計(jì)量模型的估計(jì)

全局自相關(guān)系數(shù)Moran's I=0.0725>0，顯示基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平在區(qū)域分布上存在空間正相關(guān)，因此最小二乘模型(OLS)空間獨(dú)立性不滿足，其估計(jì)存在偏倚。表5為三種計(jì)量模型的回歸估計(jì)結(jié)果。

首先，進(jìn)行多重共線性、正態(tài)性、異方差性檢驗(yàn)。多重共線性數(shù)目331.83，大于30的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明方程存在多重共線性；正態(tài)性檢驗(yàn)Jarque-Bera=2.74(P=0.25)，說(shuō)明滿足正態(tài)性假設(shè)；異方差性檢驗(yàn)指標(biāo)Breusch-Pagan=54.75(P=0.00)，Koenker-Bassett=38.56(P=0.00)，說(shuō)明存在異方差。

表5 三種計(jì)量模型的回歸估計(jì)結(jié)果

然后，構(gòu)建最小二乘模型(OLS)。估計(jì)結(jié)果顯示，除變量“政府轉(zhuǎn)移支付指數(shù)(LN_TRPAY)”勉強(qiáng)顯著外，其余變量都不顯著，說(shuō)明應(yīng)用OLS模型估計(jì)不合適?；谇懊鎸?duì)于決策準(zhǔn)則的討論，Moran's I=-0.0366<0，說(shuō)明存在空間負(fù)相關(guān)；而5個(gè)Lagrange乘數(shù)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量中，LM-Lag & Robust LM-Lag的P<0.05，說(shuō)明SLM估計(jì)是合適的?？臻g滯后模型(SLM)的可決系數(shù)R-Squared=0.6212，對(duì)數(shù)似然值Log likelihood在三個(gè)模型中最大，AIC和SC指標(biāo)值最小，說(shuō)明SLM的解釋能力最強(qiáng)。進(jìn)而，得到SLM模型如下：

LN公共衛(wèi)生服務(wù)水平指數(shù)=0.7047-0.3151×LN空間滯后因子+0.1879×LN人均GDP+0.0370×LN人均衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出-0.1425×LN人均財(cái)政預(yù)算收入-0.4324×LN政府轉(zhuǎn)移支付指數(shù)-0.3227×LN總撫養(yǎng)比-0.0180×LN人口密度+0.0525×LN城鎮(zhèn)化率

(8)

五、結(jié)論與政策建議

從總體趨勢(shì)看，我國(guó)東、中、西部三大區(qū)域的基本公共衛(wèi)生服務(wù)指數(shù)均值依次降低，與各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異存在顯著正相關(guān)；即使整體服務(wù)水平較高的東部地區(qū)，其內(nèi)部各省區(qū)之間的差異也比較大；全局空間自相關(guān)分析顯示存在正的空間相關(guān)現(xiàn)象，其分布在地理上表現(xiàn)為空間集聚格局，局部空間自相關(guān)LISA分析顯示東部沿海的山東、江蘇兩省區(qū)與西部的四川、新疆分別處在H-L異質(zhì)性突出區(qū)，成為基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平較高的三個(gè)極地。

空間計(jì)量模型的估計(jì)結(jié)果顯示，“政府轉(zhuǎn)移支付指數(shù)”、“總撫養(yǎng)比”、“空間滯后因子”三個(gè)變量顯著，是影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平的主要因素，而普遍意義上的主要投入因素(人均GDP、人均衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出)和需求因素(人口密度)影響卻不顯著。其中，“人均GDP”、“人均衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出”、“城鎮(zhèn)化率”3個(gè)變量與均等化水平正相關(guān)，是促進(jìn)因素；“人均財(cái)政預(yù)算收入”、“政府轉(zhuǎn)移支付指數(shù)”、“總撫養(yǎng)比”、“人口密度”、“空間滯后因子”5個(gè)變量與均等化水平負(fù)相關(guān)，是消極因素。

以上模型估計(jì)結(jié)果僅是統(tǒng)計(jì)上的一個(gè)反映，但是本文認(rèn)為，政府投入和轉(zhuǎn)移支付水平肯定是影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平的重要因素，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與政府財(cái)政投入在模型中不顯著，說(shuō)明一段時(shí)期內(nèi)，各省粗放型發(fā)展模式只片面追求經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，卻忽略了關(guān)乎民生的基本公共服務(wù)水平的提高。其中，“人均財(cái)政預(yù)算收入”、“政府轉(zhuǎn)移支付指數(shù)”的影響為負(fù)，說(shuō)明政府在財(cái)政支出比例以及轉(zhuǎn)移支付的模式選擇上還需要進(jìn)一步研究，這屬于公共財(cái)政制度安排的范疇。另外，空間效應(yīng)的符號(hào)為負(fù)，這與解堊對(duì)文教科衛(wèi)收斂的估計(jì)結(jié)果一致[19]。由于文教科衛(wèi)支出存在外溢效應(yīng)，相鄰地區(qū)支出水平提高了，外溢到本地區(qū)，從而減少了本地區(qū)的該項(xiàng)支出，居民也會(huì)發(fā)生遷徙，遷徙到更適合自己的公共產(chǎn)品和服務(wù)供給水平轄區(qū)中，進(jìn)而引致公共服務(wù)的發(fā)散。所以，空間因素效應(yīng)為負(fù)是正常的。

依據(jù)實(shí)證分析結(jié)果，為進(jìn)一步推進(jìn)我國(guó)區(qū)域基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，本文建議：

(一)合理劃分各級(jí)政府的財(cái)權(quán)與事權(quán)，完善公共財(cái)政制度

目前，我國(guó)的財(cái)政結(jié)構(gòu)存在非對(duì)稱(chēng)性，使得事權(quán)在各級(jí)政府的劃分不清，從而導(dǎo)致政府職能交叉、事權(quán)錯(cuò)位，這都不利于基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)。我國(guó)的公共財(cái)政資金主要來(lái)源于財(cái)政預(yù)算收入，因此預(yù)算收入的多少是保證公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的前提。鑒于短時(shí)間內(nèi)大規(guī)模提升政府基本公共衛(wèi)生支出的難度很大，建議在適當(dāng)增加基本公共衛(wèi)生投入總規(guī)模的前提下，合理劃分各級(jí)政府的財(cái)權(quán)與事權(quán)。中央政府主要負(fù)責(zé)基本政策研究制訂、全國(guó)性的基本公共衛(wèi)生服務(wù)、公共衛(wèi)生宏觀管理以及公共衛(wèi)生事件的處理；省級(jí)政府主要負(fù)責(zé)地方性疾病、傳染病的預(yù)防，組織并提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次；縣級(jí)政府主要負(fù)責(zé)管理和協(xié)調(diào)本轄區(qū)的衛(wèi)生事宜，承擔(dān)初級(jí)衛(wèi)生保健、疾病控制、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等職責(zé)，并負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的日常經(jīng)費(fèi)保障[20]。

(二)進(jìn)一步規(guī)范中央地方關(guān)系，加快基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化法制化建設(shè)

美國(guó)在1935年就頒布了具有里程碑意義的《社會(huì)保障法》，澳大利亞在1958年通過(guò)了《公共衛(wèi)生法》。與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比較，我國(guó)公民享有的基本公共衛(wèi)生服務(wù)缺乏法律保障和權(quán)利的賦予，相關(guān)制度和立法的不健全也影響了區(qū)域基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)?？梢越梃b國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，比如德國(guó)將財(cái)政平衡理論納入基本法，加拿大將公民享有基本公共服務(wù)均等化納入了憲法，通過(guò)基本公共服務(wù)均等化立法以及公共衛(wèi)生立法，明確政府在基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供中的主導(dǎo)地位，合理劃分政府間基本公共衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)范圍。

(三)調(diào)整和優(yōu)化公共衛(wèi)生資源配置，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)供給水平

政府要以均等化為目標(biāo)，逐步調(diào)整和優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源的空間布局，尤其要重視加大對(duì)中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)的衛(wèi)生資源投入。針對(duì)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平與居民對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際需求，有計(jì)劃有步驟地完善我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)功能，提高衛(wèi)生系統(tǒng)人員的整體素質(zhì)和專(zhuān)業(yè)水平。深化衛(wèi)生體制改革，提升醫(yī)療衛(wèi)生資源的運(yùn)行效率，專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院之間，要建立分工明確、信息互通、資源共享的工作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)防治結(jié)合。

(四)進(jìn)一步加快“新型城鎮(zhèn)化”進(jìn)程，完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系

黨的十八大報(bào)告明確提出走中國(guó)特色的新型城鎮(zhèn)化道路，城鎮(zhèn)化是我國(guó)現(xiàn)代化建設(shè)的一項(xiàng)重大戰(zhàn)略和歷史性任務(wù)，也是擴(kuò)大內(nèi)需的最大潛力所在，更是保障和改善民生的重要基礎(chǔ)。城鎮(zhèn)化的核心是人的城鎮(zhèn)化，政府要順應(yīng)群眾過(guò)上幸福美好生活的新期待，把健全和完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系作為新型城鎮(zhèn)化建設(shè)的重要內(nèi)容，增強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)供給能力和質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)常住人口全覆蓋。

(五)發(fā)揮積極的空間溢出效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域均衡發(fā)展

本文的實(shí)證分析結(jié)果顯示，空間溢出效應(yīng)為負(fù)，即在要素自由流動(dòng)的情況下，將造成資源向服務(wù)水平高的地區(qū)流入，使得地區(qū)差異擴(kuò)大，這實(shí)際上佐證了我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)區(qū)域非均等化的現(xiàn)狀。為避免區(qū)域基本公共衛(wèi)生服務(wù)非均衡狀態(tài)進(jìn)一步拉大，建議中央政府做好宏觀協(xié)調(diào)和管理，完善以基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和協(xié)調(diào)區(qū)域差異為目標(biāo)的轉(zhuǎn)移支付體系，建立區(qū)域間基本公共衛(wèi)生服務(wù)溝通與合作機(jī)制，鼓勵(lì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平高的地區(qū)發(fā)揮幫扶作用，帶動(dòng)周邊地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)水平的提高，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)區(qū)域均衡發(fā)展。

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