王 歷 陸 凱 王長鷹 勝 利 胡大一 丁榮晶

廣泛性焦慮障礙(Generalized Anxiety Disorder, GAD)是心血管領域最常見的精神心理疾病[1]，既往研究表明急性冠脈綜合征住院患者約50.0%合并有焦慮障礙[2]，心血管科雙心門診患者中的38.0%被診斷為臨床焦慮[3]。有研究表明焦慮對患者社會功能和生活質量的影響甚至超過抑郁[4]，早期識別和合理的診治，有助于提高治療依從性，提高患者的生活質量并改善其預后[5]。廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)因簡潔、可靠被國內外用于基層醫(yī)療以及臨床，GAD-2常被用于焦慮的初篩；但GAD-7和GAD-2是否適合我國心血管病門診患者的篩查，其信度和效度未有研究。本研究旨在探討GAD-7和GAD-2在心血管科門診患者中的應用價值，為其在心血管科推廣運用提供理論依據。

1 對象和方法

1.1 對象 為2013年6月-2014年1月于北京大學人民醫(yī)院雙心門診連續(xù)收集的201例患者。入組標準：①年齡>18歲；②獲得知情同意后愿意參與該研究；③能獨立完成該篩查量表的填寫。排除標準：嚴重心理疾病和軀體疾病，不配合填寫問卷，無法理解文字內容，無法溝通交流。

1.2 工具

1.2.1 GAD-7量表 國外研究已證實該量表具有良好的信度和效度[6-7]，GAD-7量表的中文版在我國基層醫(yī)療和臨床運用中被證實具有可靠的篩查價值[8]。該量表的7個條目是基于《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth edition，DSM- IV)診斷標準中的7項標準。每個條目的分值如下0分=從來沒有，1分=偶爾幾天有，2分=經常有，過去兩周多于一周時間有，3分=幾乎天天有，總分為各條目得分之和。

1.2.2 GAD-2是GAD-7量表的前兩個問題，即感覺緊張、焦慮以及著急和不能夠停止的著急和擔憂，這兩個問題是DSM-IV焦慮診斷標準的核心診斷。國外研究表明GAD-2在焦慮篩查中具有好的信度和效度[9]。

1.2.3 臨床定式訪談(Composite International Diagnostic Interview，CIDI)，它與DSM-IV診斷模式一致，在本研究中由精神科醫(yī)生完成，進行雙心門診患者的焦慮臨床診斷。

1.3 方法 雙心門診患者在候診期間，在患者知情同意后自主完成GAD-7量表及個人基本信息的填寫?；颊哂尚难茚t(yī)生完成診治后，由處于不同診室的精神科醫(yī)生在不知GAD-7量表評分情況下，根據CIDI診斷標準完成臨床心理評估。計算其Cronbach's a系數代表其內部一致性信度，從中隨機抽取50人，在病人GAD-7測定1周后再次進行GAD-7以及子量表GAD-2的評定，從而進行重測信度的研究。以CIDI作為臨床診斷的金標準，評估GAD-7和GAD-2的內容效度。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 19.0進行分析，GAD-7與GAD-2量表分值作為連續(xù)變量，連續(xù)變量由Pearson's相關系數和t檢驗進行分析。分類變量由χ2檢驗進行分析。ROC曲線下最大尤登指數值(敏感度+特異度-1)決定篩查和診斷最優(yōu)界值[10]。曲線下面積的大小，評定GAD-7在心血管科內科門診的篩查和診斷價值。所有統(tǒng)計學分析均是雙側檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 201名雙心門診患者完成GAD-7和CIDI臨床定式訪談，女性93人(46.3%)，男性108人(53.7%)。年齡18～87歲，平均年齡(60.8+13.7)歲。雙心門診中冠心病和高血壓是最常見的心血管疾病，其中冠心病62.3%，高血壓59.4%。在此次調查患者中，有8.7%的患者以難以解釋的心血管病癥狀就診于雙心門診。以CIDI診斷標準，共有74人(36.8%)被診斷為焦慮。

2.2 信度

2.2.1 內部一致性信度 Cronbach's a系數大小代表內部一致性程度，在本研究中，GAD-7 Cronbach's a系數為0.867，表明GAD-7及其子量表GAD-2在雙心門診患者應用中具有好的內部一致性信度。

2.2.2 重測信度 重測信度系數(Intraclass Correlation Coefficient)的大小代表重測值穩(wěn)定的程度，本研究中，GAD-7量表的重測信度系數分別為0.823，表示GAD-7及其子量表GAD-2在雙心門診患者中具有好的重測信度。

2.3 GAD-2和GAD-7在雙心門診的效度

2.3.1 GAD-2在雙心門診的效度 GAD-2取3分為篩查和診斷的最優(yōu)界值，在此界值下，其敏感度和特異度分別為97.3%與59.1%；陽性預測值(PPV)和陰性預測值(NPV)分別為59.3%為97.4%。以CIDI為臨床診斷標準，GAD-7量表作為篩查和診斷工具的ROC曲線下面積(AUC)為0.836(SE=0.026,95%CI:0.782～0.898)。見表1。

表1 GAD-2不同分值下的效度分析

注：PPV,陽性預測值；NPV,陰性預測值。

2.3.2 GAD-7在雙心門診的效度 GAD-7取10分為篩查和診斷的最優(yōu)界值。當GAD-7≥10，其敏感度和特異度分別為86.4%與85.8%；陽性預測值和陰性預測值分別為88.8%和91.5%。以CIDI為臨床診斷標準，GAD-7量表作為篩查和診斷工具的ROC曲線下面積(AUC)為0.927(SE=0.032 ,95%CI:0.813～0.938)。見表2。

表2 GAD-7不同分值下的效度分析

3 討 論

雙心門診的實質是心血管門診，同時加強對患者心理狀態(tài)的評估。本研究中，雙心門診患者焦慮的發(fā)生率為36.8%，這意味著每2～3個就診患者中有一個患有焦慮，其發(fā)生率遠高于先前研究報道的普通內科門診患者的6.9%[11]。其原因可能是心血管病患者對自己患病后生活方式轉變的不適應，產生焦慮情緒。同時部分患者排除器質性心血管疾病，因心血管癥狀存在反復就診，其原因可能是焦慮的軀體癥狀。

信度是篩查和診斷工具穩(wěn)定和可靠程度的標準，由于GAD-7量表條目是多重計分的特性，故在本研究中，對其進行了內部一致性信度與重測信度的評估。顯示GAD-7量表內部一致性系數為0.867，提示在雙心門診應用中具有良好的可靠性；其重測信度系數為0.823，表明GAD-7量表在雙心門診應用中具有良好時間穩(wěn)定性，即可重復評定的特性。這與國內外先前的研究結果一致[8-12]。

國內外關于GAD-2對焦慮篩查的研究較少，國外先前一個研究表明它在精神心理科患者中是一個可靠的篩查工具[9]。本研究也表明GAD-2在心血管雙心門診具有好的效度，最優(yōu)界值為3分，低于先前精神科篩查界值的4分。雙心門診患者在最優(yōu)界值時，敏感度和NPV較高，但特異度和PPV較低，提示GAD-2具有好的排除診斷作用，雖然97.3%的焦慮患者能夠被篩查出來，但同時仍然有40.0%的假陽性患者，所以篩查為陽性的患者建議進一步評估。對于GAD-7量表在篩查和診斷焦慮時的最優(yōu)界值，不同研究人群之間仍然存在差異。本研究中顯示在雙心門診以10分為界值有最大的篩查價值，與原始量表制作者的研究一致[6]，高于國內中醫(yī)內科門診的6分[8]，但低于國外精神科門診研究報道的12分[9]，不同研究人群之間存在最優(yōu)界值的差異有待后面的研究進一步證實。本研究表明隨著GAD-7量表界值的增大，特異度和陽性預測值呈上升趨勢，但是靈敏度和陰性預測值則呈現(xiàn)遞減的趨勢，仍處于較理想的范圍值。當GAD-7以10分為篩查界值時，靈敏度和特異度分別為0.864和0.858，先前國內GAD-7量表在普通內科門診以10分為界值的一項研究結果顯示靈敏度和特異度分別為0.862和0.955[8]，本研究中，靈敏度與之幾乎一致，特異度低于后者，但仍然顯示具有好的特異度。當GAD-7量表以10 分為界值時，其PPV和NPV分別為0.888和0.915，表明在雙心門診能夠有效的篩查出更多的焦慮病人同時也能夠有效的排除非焦慮患者，提示GAD-7具有好的篩查和診斷界值。

本研究中，GAD-2和GAD-7量表的AUC分別0.836和0.927，提示兩者在心血管雙心門診均具有好的篩查和診斷價值，且GAD-7的篩查和診斷價值優(yōu)于GAD-2?；谏鲜鲅芯拷Y果，建議心血管科門診將GAD-2作為初篩工具，1分及以下患者可除外焦慮，對2分及以上患者進一步采用GAD-7量表進行篩查。

GAD-2與GAD-7量表具有自評、內容簡潔易操作的特性，便于在短暫的候診時間完成；在雙心門診患者中具有較好的信度和效度，是一組可靠的焦慮篩查和診斷工具，值得在心血管科門診推廣運用。

[1] 葉瑞繁,耿慶山,區(qū)麗明,等.心內科門診患者軀體癥狀與焦慮、抑郁的相關分析[J].嶺南心血管雜志,2013,15(1):60-63.

[2] Januzzi Jr, James L,Stern Theodore A.The influence of anxiety and depression on outcomes of patients with coronary artery disease[J].Arch Intern Med, 2000,160(13):1913-1921.

[3] Yang Y,Ding RJ,Hu DY,et al.Reliability and validity of a Chinese version of the HADS for screening depression and anxiety in psycho-cardiological outpatients[J].Compr Psychiatry,2014,55(1):215-220.

[4] Stein DJ. Comorbidity in generalized anxiety disorder: impact and implications[J].J Clin Psychiatry, 2001,62(Suppl 11):29-36.

[5] Martens EJ,de Jonge P,Na B,et al. Scared to death? Generalized anxiety disorder and cardiovascular events in patients with stable coronary heart disease:The Heart and Soul Study[J].Arch Gen Psychiatry,2010,67(7):750.

[6] Spitzer RL,Kroenke K,Williams JB,et al.A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7[J].Arch Intern Med,2006,166(10):1092-1097.

[7] Garcia-Campayo J, Zamorano E, Ruiz MA,et al.Cultural adaptation into Spanish of the generalized anxiety disorder-7 (GAD-7) scale as a screening tool[J].Health Qual Life Outcomes, 2010,8(1):8.

[8] 何筱衍,李春波,錢潔,等.廣泛性焦慮量表在綜合性醫(yī)院的信度和效度研究[J].上海精神醫(yī)學, 2010,22(4):200-203.

[9] Donker T,van Straten A,Marks I,et al.Quick and easy self-rating of Generalized Anxiety Disorder: validity of the Dutch web-based GAD-7, GAD-2 and GAD-SI[J].Psychiatry Res, 2011,188(1):58-64.

[10] Leentjens AF,Verhey FR,Luijckx GJ, et al.The validity of the Beck Depression Inventory as a screening and diagnostic instrument for depression in patients with Parkinson's disease[J].Mov Disord,2000,15(6):1221-1224.

[11] 凌政,沙亮,季建林,等.綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表在內科門診患者中的應用[J].上海精神醫(yī)學, 2011,22(4): 204-206.

[12] Bereza BG,Machado M,Einarson TR.Systematic review and quality assessment of economic evaluations and quality-of-life studies related to generalized anxiety disorder[J].Clin Ther, 2009,31(6):1279-1308.