馬元業(yè) 王 軍 王潤澤

抑郁癥是一種常見的心境障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，從悶悶不樂到悲痛欲絕，嚴重者可出現(xiàn)自殺[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為抑郁癥與中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常有關(guān)，尤其與突觸間隙5羥色胺(5-Hydroxy Tryptamine,5-HT)和去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)濃度的變化有著密切的關(guān)系[2]。氟西汀為選擇性血清素再吸收抑制劑(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors,SSRIs)類抗抑郁劑，治療抑郁癥療效確切，被廣泛應用于臨床。rTMS是近年興起的一種物理療法，目前已用于精神科領(lǐng)域，研究表明，高頻TMS治療抑郁癥療效好，而低頻TMS對抑郁癥的治療效果尚無定論[3-4]。為驗證rTMS治療首發(fā)抑郁癥的效果及安全性，本研究選取首次發(fā)作抑郁癥患者為研究對象，以氟西汀治療為對照組，對rTMS治療首發(fā)抑郁癥的效果及安全性進行臨床對照研究，以期為首發(fā)抑郁癥患者的臨床治療提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 為2012年2月-2013年6月在天水市第三人民醫(yī)院門診和住院的首發(fā)抑郁癥患者。入組標準：①符合《中國精神障礙分類與診斷標準(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease,third edition,CCMD-3)抑郁發(fā)作診斷標準；②首次發(fā)??；③無明顯精神病性癥狀和自殺行為；④漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD-17)評分≥17分。排除標準：①漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)評分≤21分；②入組前2周內(nèi)已使用抗抑郁藥；③伴有嚴重軀體疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和其他精神障礙；④安裝心臟起搏器、人工瓣膜、體內(nèi)有金屬植入物者。符合入組排除標準共65例，均簽署知情同意書。由天水市倫理委員會批準。

采用隨機數(shù)字表法將65例患者分為兩組，rTMS組33例，男性13例，女性20例，年齡19～65歲，平均年齡(39.95±13.28)歲，平均病程 (2.98±2.38)月，HAMD評分(22.36±2.58)分，HAMA評分(14.79±2.42)分；氟西汀組32例，男性13例，女性19例，年齡19～64歲，平均年齡(39.37±13.30)歲，平均病程(2.73±2.29)月，HAMD評分(23.00±2.26)分，HAMA評分(14.38±2.76)分。兩組在性別、年齡、病程及治療前HAMD、HAMA評分差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。入組前實驗室檢查兩組血尿常規(guī)、心、腦電圖、肝腎功等均正常。

量表評定由2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓的主治醫(yī)師分別進行，一致性檢驗Kappa值為0.85。根據(jù)HAMD減分率評定療效，減分率≥75%為痊愈，50%～74%為顯著進步，25%～49%為進步，<25%為無效。減分率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。用副反應量表(Treatment Emergent Symptom Scale,TESS)評定不良反應。在治療前、治療中及治療后各進行一次血、尿常規(guī)、心、腦電圖、肝腎功檢查。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 經(jīng)6周治療后，rTMS組痊愈8例(24.2%)，顯著進步11例(33.4%)，進步7例(21.2%)，無效7例(21.2%)，有效率78.8%；氟西汀組痊愈10例(31.3%)，顯著進步10例(31.3%)，進步7例(21.8%)，無效5例(15.6%)，有效率84.4%，兩組有效率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.34，P>0.05)。

2.2 治療前后HAMD、HAMA評分比較 治療后兩組HAMD和HAMA評分均較基線期評分下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；在第1周末rTMS組HAMD、HAMA評分較氟西汀組低，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，從第2周開始，兩組間HAMD、HAMA評分差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后HAMD、HAMA評分比較分)

注：與治療前相比，aP均<0.01；組間同期比較bP<0.05。

2.3 不良反應比較 rTMS組與氟西汀組TESS評分比較[(2.35±1.63)分vs.(4.77±2.03)分]，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.82，P<0.01)。rTMS組共出現(xiàn)不良反應4例 (12.1%)，其中頭痛3例，頭暈1例，氟西汀組13例(40.6%)，其中惡心嘔吐4例，頭暈3例，疲乏2例，失眠3例，口干1例，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.83，P<0.01)。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組HAMD和HAMA評分均較基線分下降(P均<0.01)，表明兩種治療方法均能有效緩解抑郁癥患者的抑郁和焦慮癥狀，rTMS組有效率為78.8%，氟西汀組有效率為84.4%。rTMS治療抑郁癥的機理目前尚不完全清楚，有研究者認為可能是rTMS對不同腦區(qū)內(nèi)的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平起到調(diào)節(jié)作用從而發(fā)揮抗抑郁作用[5]；本研究還發(fā)現(xiàn)，在治療第1周末rTMS組HAMD、HAMA評分較氟西汀組低(P均<0.05)，表明rTMS治療首發(fā)抑郁癥起效較氟西汀快，與張傳波等[6]報道結(jié)果基本一致，可能與rTMS通過強電流在線圈上產(chǎn)生磁場，磁場幾乎無衰減的穿透顱骨進入大腦皮層，在相應的皮層產(chǎn)生局部微小電流，從而改變大腦皮層的局部電活動有關(guān)。

rTMS組TESS評分低于氟西汀組(P<0.01)。rTMS組不良反應發(fā)生率為12.5%，主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈，氟西汀組不良反應發(fā)生率為41.9%，主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、頭暈、疲乏及失眠等，與張詠梅等[7]報道的rTMS治療抑郁癥不良反應少的結(jié)果一致。其不良反應發(fā)生率低可能與重復經(jīng)顱磁刺激技術(shù)是一種無痛、無創(chuàng)的腦皮質(zhì)刺激治療方法有關(guān)。

綜上所述，低頻重復經(jīng)顱磁刺激治療首發(fā)抑郁癥患者起效較氟西汀快，療效與氟西汀相當，但不良反應發(fā)生率較氟西汀低，值得臨床推廣。本研究的局限在于未做較長時間的跟蹤隨訪，難以明確rTMS治療首發(fā)抑郁癥的遠期療效，今后有待進一步探索。

[1] 江開達.抑郁障礙防治指南[M].北京大學醫(yī)學出版社:2007:1.

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[3] Schutter DJ.Antidepressant efficacy of high-frequency transcranial magnetic stimulation over the left dorsolateral prefrontal cortex in double-blind sham-controlled designs: a meta-analysis[J].Psychological Medicine, 2009,39(1):65-75.

[4] Kolbinger HM,Hoflich G,Kasper S,et al.Transcranial magnetic stimulation (TMS) in the treatment of major depression-a pilot study[J].Human Psychopharmacology，1995,10(2):305-307.

[5] 陳運平,梅元武,孫圣剛,等.低頻重復經(jīng)顱磁刺激對慢性應激抑郁模型大鼠行為及腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志, 2005,27(12):724-726.

[6] 張傳波,葛茂宏,張玉芹,等.重復經(jīng)顱磁刺激治療首發(fā)抑郁癥快速起效作用的臨床研究[J].精神醫(yī)學雜志,2013,26(1):50-51.

[7] 張詠梅,胡斌,王朝輝,等.高頻及低頻重復經(jīng)顱磁刺激治療抑郁癥的對照研究[J].臨床薈萃,2011,26(5):401-403.